睡眠呼吸暫停綜合征的腦小血管病變的磁共振成像表現(xiàn)

楊琳，鄒立秋，王娘娣，戚玉龍，鄭綺雯，于蘭芳，王鳳卿

睡眠呼吸暫停綜合征的腦小血管病變的磁共振成像表現(xiàn)

楊琳1，鄒立秋2*，王娘娣1，戚玉龍3，鄭綺雯1，于蘭芳1，王鳳卿1

目的 通過病例對照研究，分析睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome， SAS）的腦部小血管病變的磁共振表現(xiàn)，探討SAS的腦小血管病變的特點。材料與方法 納入打鼾患者93例，行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（polysomnograghy，PSG）監(jiān)測并根據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index， AHI）將所有對象分為非SAS組（n=27）、輕度SAS組（n=23）、中度SAS組（n=24）和重度SAS組（n=19）等4組。所有入選患者均行頭MRI檢查，取得無癥狀性腦梗死（silent brain infarction， SBI）、皮層下深部白質(zhì)高信號（subcortical deep white matter hyperintensity， SDWMH）及腦室旁高信號（periventricular hyperintensity， PVH）的結(jié)果，采用RXC表卡方檢驗比較4組研究對象的SBI、SDWMH及PVH結(jié)果，采用二元Logistic回歸分析SBI、SDWMH及PVH的影響因素。結(jié)果 隨著SAS逐漸加重，SBI、SDWMH與PVH均表現(xiàn)出相應(yīng)增加的趨勢（P均＜0.05）；AHI是SBI、SDWMH及PVH損害的主要危險因素，OR值分別是1.112（95%CI 1.053～1.174，R2=0.387，χ2=29.009，P＜0.001）、1.048（95%CI 1.018～1.080，R2=0.193，χ2=13.056，P＜0.001）及1.043（95%CI 1.015～1.073，R2=0.184，χ2=10.526，P=0.001）；SAS的腦小血管相關(guān)損害主要發(fā)生在基底節(jié)（占SBI總數(shù)的31%），非SAS患者的相關(guān)病灶主要見于額頂葉皮質(zhì)（占SBI總數(shù)的41%）。結(jié)論 隨著SAS逐漸加重，SBI、SDWMH與PVH均表現(xiàn)出相應(yīng)增加的趨勢，AHI是SBI、SDWMH及PVH損害的主要危險因素，SAS的腦小血管相關(guān)損害主要發(fā)生在基底節(jié)。

磁共振成像；腦小血管病；睡眠呼吸暫停綜合征；呼吸暫停低通氣指數(shù)

睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）患者可有嗜睡、認(rèn)知功能下降、記憶力減退及抑郁等腦部癥狀，這些癥狀是腦部小血管損傷的主要表現(xiàn)。目前的研究已確定SAS是高血壓病、中風(fēng)等心腦血管疾病的獨立危險因素，已明確可以導(dǎo)致腦部大血管損害，但目前對腦部小血管的影響結(jié)論不一。腦小血管病變的診斷主要依靠磁共振顯像表現(xiàn)的病理結(jié)構(gòu)損害，本研究通過病例對照研究，分析SAS患者的腦部小血管病變的磁共振表現(xiàn)，探討SAS的腦小血管病變的特點。

1 材料與方法

1.1 研究對象

納入2013年5月至2015年5月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院干部保健科就診的40～60歲打鼾的患者，所有研究對象均行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀（polysomnograghy， PSG）檢查。SAS診斷標(biāo)準(zhǔn)：每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index， AHI）大于或等于5次/h。呼吸暫停指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10 s以上，低通氣指通氣量低于正常的50%以上伴動脈脈氧飽和度下降＞4%。SAS的嚴(yán)重程度分級：輕度，AHI 5～15次/h；中度，AHI 16～30次/h；重度，AHI＞30次/h［1］。所有患者年齡為（53.63±7.40）歲，體重指數(shù)（body mass index， BMI）為（26.22±3.41） kg/m2，AHI為（17.90±18.71）次/h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性缺氧性疾病（慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)疾病、哮喘、支氣管擴張）；（2）慢性心臟疾病（高血壓病史、心房纖顫、心衰）；（3）腦部大血管病變（有中風(fēng)史、短暫性腦缺血發(fā)作史、椎基底供血不足史）；（4）糖尿病史；（5）嚴(yán)重肝腎功能不全病史；（6）其它：系統(tǒng)性血管炎、惡性腫瘤病史者。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基本資料收集

年齡、體重指數(shù)、血壓的最高值、頸動脈厚度和各種代謝指標(biāo)如血脂、血糖、尿酸。

1.2.2 多導(dǎo)睡眠分析

患者行PSG（TA4000， Gould， USA）檢查。監(jiān)測時間為8 h。記錄包括腦電圖、眼動圖、頦肌電圖、體動、胸腹運動、口鼻氣流、鼾聲、心電圖、脈氧飽和度、手指脈搏監(jiān)測。睡眠分期依據(jù)腦電圖的記錄，計算快速動眼期占整個睡眠時間的百分比，對于＜10%的患者重復(fù)檢查。AHI、最長呼吸暫停時間、平均呼吸暫停時間、呼吸暫停指數(shù)（apnea index， AI）、最長低通氣時間、平均低通氣時間、低通氣指數(shù)（hyponea index， HI）、微覺醒次數(shù)、微覺醒指數(shù)、心率變異性等監(jiān)測結(jié)果均經(jīng)電腦自動分析后，再由專業(yè)人員校正后得出。

1.2.3 腦部磁共振平掃

MR檢查采用Siemens Spectra 3.0 T 磁共振儀。T2橫斷面：TR/TE 6000/96 ms，voxel size 0.3 mm×0.3 mm×4.0 mm，NEX 1，矩陣320×320，F(xiàn)OV 220，層厚/間距 4.0/1.2 mm；T2 Flair斜冠狀位：TR/TE 9000/77 ms，F(xiàn)OV 220，層厚/間距 4/0.8 mm，NEX 1，voxel size 0.7 mm× 0.7 mm×4.0 mm，矩陣320×240。

1.2.4 腦部小血管病變診斷

腦部MRI顯示無癥狀性腦梗死（silent brain infarction， SBI）、皮層下深部白質(zhì)高信號（subcortical deep white matter hyperintensity， SDWMH）及腦室旁高信號（periventricular hyperintensity， PVH）［2］。SBI：在MRI圖像上3～15 mm的病灶，分布在皮層、基底節(jié)、丘腦或橋腦；T1加權(quán)像呈低信號，與腦脊液信號接近；T2加權(quán)像呈高信號［3］。腦白質(zhì)損害：T1加權(quán)像呈略低信號，但明顯高于腦脊液信號，T2加權(quán)像呈高信號，分為SDWMH和PVH。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若滿足正態(tài)分布與方差齊性時，組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗；若不符合正態(tài)分布與方差齊性時，應(yīng)用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較用RXC表的χ2檢驗。二分類變量的影響因素用Logistic回歸模型。應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

4組研究對象基線資料如年齡、性別構(gòu)成比、頸動脈厚度、血糖、尿酸比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。非SAS組的BMI較中度、重度SAS組低（非SAS組VS 中度組，t=2.835，P=0.007；非SAS組VS 重度組，t=-3.527，P=0.003），輕度較重度SAS組的BMI低（t=-2.215，P=0.036）。非SAS組的舒張壓較中度、重度SAS組低（非SAS組VS 中度組，t=2.663，P=0.01；非SAS組VS 重度SAS組，t=2.51，P=0.016）。非SAS組的甘油三酯較重度SAS組低（t=2.188，P=0.043）。4組的AHI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

2.2 4組患者的腦小血管損害

隨著SAS逐漸加重，SBI、SDWMH與PVH均表現(xiàn)出相應(yīng)增加的趨勢（P均＜0.05），其中SBI的增加趨勢最明顯，非SAS組與其它3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（與輕度組比χ2=6.269，P=0.012；與中度組比χ2=16.371，P＜0.001；與重度組比Fisher檢驗P＜0.001），輕度與重度SAS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher檢驗P=0.005）；SDWMH的有增加趨勢，非SAS組與中度、重度SAS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（與中度組比Fisher檢驗P=0.001；與重度組比Fisher檢驗P＜0.001），輕度與重度SAS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.785，P=0.005）；SDWMH的增加趨勢不明顯，非SAS組與重度SAS組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Fisher檢驗P=0.001）。見表2、圖1。

SAS的腦小血管病變的病灶多出現(xiàn)在基底節(jié)（約占SBI總數(shù)的31%）與放射冠（約占PVH總數(shù)的57%）；而非SAS患者的相關(guān)病灶主要見于額頂葉皮質(zhì)（約占SBI總數(shù)的41%）與放射冠（約占PVH總數(shù)的45%）。見表3。

2.3 腦小血管病變的影響因素

以SBI、SDWMH及PVH分別為應(yīng)變量，以年齡（Age）、體重指數(shù)（BMI）、血壓（SBP）最高值、血脂（TC）、血糖（FBS）、AHI為自變量，運用Logistic回歸分析，以Wald前進(jìn)法分析腦小血管病變的主要危險因素，AHI是SBI、SDWMH及PVH損害的主要危險因素，OR值分別是1.112（95%CI 1.053～1.174，R2=0.387，χ2=29.009，P＜0.001）、1.048（95%CI 1.018～1.080，R2=0.193，χ2=13.056，P＜0.001）及1.043（95%CI 1.015～1.073，R2=0.184，χ2=10.526，P=0.001）。

表1 所有研究對象的基線資料Tab.1 Patient characteristics， results of polysomnography

續(xù)表1 所有研究對象的基線資料Tab.1（Cont） Patient characteristics， results of polysomnography

表2 頭MRI顯示4組的腦小血管病灶損害Tab.2 Cerebral small vessel damages of MRI in four groups

圖1 SAS的腦小血管病變表現(xiàn)，A、B、C分別為輕度、中度與重度呼吸暫停綜合癥患者腦小血管病的軸位FLAIR像。A：左側(cè)放射冠皮層下深部白質(zhì)見散在小圓形高信號灶；B：兩側(cè)腦室體部旁見對稱性片狀高信號；C：兩側(cè)腦室旁對稱性片狀高信號Fig.1 Cerebral small vessel damages of MRI in SAS patients， A， B， C are cerebral small vessel damages of FLAIR image in the axial plane in mild，moderate and severe SAS patients seperately. A shows T2WI in the axial plane： small round hyperintense in left corona radiata； B shows symmetrical small patchy hyperintense in bilateral periventricle；C shows symmetrical patchy hyperintense in bilateral periventricle.

表3 頭MRI顯示4組腦小血管病變的部位Tab.3 Lesions of cerebral small vessel damages of MRI

3 討論

腦部小血管病變近年來備受關(guān)注，它與癡呆、中風(fēng)及衰老相關(guān)的腦損害如情感障礙、日常生活能力下降密切相關(guān)［4］，主要通過腦MRI發(fā)現(xiàn)的腦灰質(zhì)損害如SBI及腦白質(zhì)損害如SDWMH或PVH得以診斷，目前發(fā)病機制尚未明了，臨床上缺乏有效的防治手段。SAS是以睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和反復(fù)出現(xiàn)夜間呼吸暫停、低氧血癥為特征導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害的一種臨床綜合征。目前已知SAS是腦部大血管病變的獨立危險因素，但關(guān)于SAS對腦部小血管的影響研究不多。由于SAS在危險因素（高血壓與高齡［5-6］）、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（嗜睡、認(rèn)知功能下降［7］）、記憶力減退及抑郁及病理過程（氧化應(yīng)激和炎癥損傷）等方面與腦小血管病變存在諸多重合之處，因此推測SAS的腦部病變與腦小血管病變存在關(guān)聯(lián)，明確SAS的腦部病變表現(xiàn)與腦小血管病變的關(guān)系對于后者的病因及治療有重要的意義。但目前二者關(guān)系的研究結(jié)論不一［8-9］，有研究認(rèn)為SAS與腦小血管病變不相關(guān)［10］，有研究認(rèn)為SAS的嚴(yán)重程度與腦小血管損害正相關(guān)［7］，也有研究發(fā)現(xiàn)SAS的嚴(yán)重程度與腦小血管損害的程度不相關(guān)［6，11］，主要原因可能與混雜因素未經(jīng)嚴(yán)格控制有關(guān)。

本研究嚴(yán)格控制了年齡、高血壓、糖尿病等腦血管病的混雜因素，以具有打鼾癥狀這一SAS特征表現(xiàn)的患者為研究對象，分層分析SAS患者的腦部影像學(xué)相關(guān)表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著SAS逐漸加重，SBI、SDWMH與PVH均表現(xiàn)出相應(yīng)增加的趨勢，其中SBI的增加趨勢最明顯，SAS患者較非SAS患者出現(xiàn)SBI的例數(shù)明顯增多；SDWMH有增加趨勢，中、重度SAS表現(xiàn)明顯；SDWMH的增加趨勢不明顯，僅重度SAS組與非SAS組之間有差異，說明SAS患者的腦小血管相關(guān)損害均可見于灰質(zhì)與白質(zhì)，腦灰質(zhì)損害最為常見，白質(zhì)損害中皮層下?lián)p害較腦室旁損害更多見。回歸分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，AHI是SBI、SDWMH及PVH損害的主要危險因素，OR值分別是1.112（95%CI 1.053～1.174）、1.048（95%CI 1.018～1.080）及1.043（95%CI 1.015～1.073），說明SAS可以是腦小血管病的危險因素，SAS對腦小血管相關(guān)損害的影響主要通過AHI反映，即SAS的嚴(yán)重程度越重，腦小血管相關(guān)的灰白質(zhì)損害程度越重，SAS的病情直接影響腦部小血管病變的相關(guān)損害。

與以往研究不同，本研究進(jìn)一步分析了SAS患者的腦部小血管病變的常見部位，發(fā)現(xiàn)SAS患者的腦小血管病灶多出現(xiàn)在基底節(jié)（占SBI總數(shù)的31%），非SAS患者的相關(guān)病灶主要見于額頂葉皮質(zhì)（占SBI總數(shù)的41%），這說明大腦皮質(zhì)不同部位對夜間缺氧的耐受性不同，因此不同部位的病灶對判斷病因有幫助，基底節(jié)主要在運動調(diào)節(jié)中起重要作用，臨床上若顯示運動功能障礙也需考慮可能存在SAS所致的腦部病變可能。

今后的研究可以觀察SAS的有效治療如持續(xù)氣道正壓通氣對腦小血管病變?nèi)鏢BI、SDWMH及PVH的治療效果。本文認(rèn)為隨著SAS逐漸加重，SBI、SDWMH與PVH均表現(xiàn)出相應(yīng)增加的趨勢，AHI是SBI、SDWMH及PVH損害的主要危險因素，SAS的腦小血管相關(guān)損害主要發(fā)生在基底節(jié)。

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MRI of cerebral small vessel damage in sleep apnea syndrome（SAS）

YANG Lin1， ZOU Li-qiu2*， WANG Niang-di1， QI Yu-long3， ZHENG Qi-wen1， YU Lanfang1， WANG Feng-qing1
1Department of Health Medicine， Shenzhen Hospital Peking University， Shenzhen 518036， China
2Department of Image， Nanshan Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518001， China
3Department of Image， Shenzhen Hospital Peking University， Shenzhen 518036， China
*

ACKNOWLEDGMENTS This work was part of Science and Technology Research and Development Fund Project of Shenzhen（No. JCYJ20130402112459391）.

Objective： A case-control study was designed to evaluate the brain magnetic resonance image （MRI） of cerebral small vessel damage in SAS. To deplore the characters of cerebral small vessel damage in SAS. Materials and Methods：Ninety-three snoring patients were enlisted and underwent polysomnograghy（PSG） . All patients were divided in 4 parts according to apnea hyponea index（AHI）： 27 non-SAS， 23 mild SAS， 24 moderate SAS and 19 severe SAS group. All participants underwent MRI and the data of silent brain infarction（SBI）， subcortical deep white matter hyperintensity （SDWMH） and periventricular hyperintensity（PVH） were collected. The results of MRI among 4 groups were compared by RC table chi-square test. The influence factors of small vessel damage were analyzed through binary logistic analysis. Results： SBI， SDWMH and PVH damage were increased along with the severity of SAS（P＜0.05）. AHI was the risk factor of SBI（OR 1.112， 95%CI 1.053—1.174， R2=0.387， χ2=29.009， P＜0.001）， SDWMH（OR 1.048， 95%CI 1.018—1.080，R2=0.193，χ2=13.056， P＜0.001） and PVH （OR 1.043， 95%CI 1.015—1.073， R2=0.184， χ2=10.526， P=0.001）. The cerebral small vessel damages in SAS were mostly found in basal ganglia（31% SBI） whereas frontal and parietal lobe（41%） in non-SAS group. Conclusion： SBI， SDWMH and PVH damage were increased along with the severity of SAS. AHI was the risk factor of SBI，SDWMH and PVH. Cerebral small vessel damage in SAS were mostly found in basal ganglia.

Magnetic resonance image； Cerebral small vessel disease； Sleep apnea syndrome； Apnea hyponea index

深圳市科技研發(fā)資金項目（編號：JCYJ20130402112459391）

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院干部保健科，深圳 518036

2.深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院影像科，深圳 518001

3.北京大學(xué)深圳醫(yī)院影像科，深圳518036

鄒立秋，E-mail：13510331309@139. com

2016-01-11

接受日期：2016-03-08

R445.2；R767.13

A

10.12015/issn.1674-8034.2016.08.004

楊琳， 鄒立秋， 王娘娣， 等. 睡眠呼吸暫停綜合征的腦小血管病變的磁共振成像表現(xiàn). 磁共振成像， 2016， 7（8）： 577-581.