經皮腎鏡碎石取石術出血原因及護理

李桂梅 陳海蓮

【摘要】目的：探討經皮腎鏡碎石取石術后出血的相關因素及護理措施。方法：總結23例經皮腎鏡碎石取石術并發大出血患者的特點及其護理策略，按其特點將經皮腎鏡大出血分為4種類型，并分別從術前健康宣教，體位訓練，術后出血程度的評估等多個護理環節進行了有效的探索。結果：認真系統地分析微創經皮腎鏡取石術術后出血的相關因素并采取針對性的護理措施，能有效降低病人病情惡化或死亡風險，改善病人預后。結論：正確的護理策略和高水平的護理質量能夠降低患者病情惡化或死亡風險，改善患者預后，對于經皮腎鏡取石術的安全開展有著重要臨床意義。

【關鍵詞】經皮腎鏡碎石取石術；出血；護理

隨著醫學科技的進步，經皮腎鏡碎石取石術目前已成為治療腎結石和輸尿管上段結石的主要方法，尤其是鑄型結石的首選方法。但是經皮腎鏡手術有一個主要并發癥：術中術后出血。目前國外多采用28F～34F的大通道，術后大出血的發生率多數報道為2.5～3.0%[1]。我國目前多采用14F～20F的微創通道，術后大出血發生率為0.4～1.78%[23]。雖然發生率不高，但一旦發生，進展較為兇險，如處理不當，輕則丟失腎臟，重則危及患者生命。因此臨床一直高度重視對經皮腎鏡術并發出血的處置。我院2010年1月至2015年12月共實施經皮腎鏡碎石取石術871例次，術中、術后發生嚴重出血23例，本文總結了發生嚴重出血的可能原因并進行分類，從外科護理角度提出對經皮腎鏡術后嚴重出血患者的處理策略，以期提高對此并發癥處置的護理水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組871例患者，男479例，女392例，年齡為（51.6±3.8）歲，手術均成功。術后有23例患者發生出血，其中4例出血后經保守治療無效，在放射介入下進行了高選擇性腎動脈栓塞，栓塞后出血均得到控制。

1.2 治療方法

患者術前均行血尿常規檢查、中段尿細菌培養及藥敏試驗、泌尿系平片（KUB）、靜脈腎盂造影術（IVU）、CT檢查明確結石情況。麻醉開始時即靜脈滴注敏感抗生素，硬膜外麻醉成功后行MPCNL（擴張通道為F18或F20，鈥激光功率40W），碎石取石結束后，順行留置F5雙J管，F16單腔腎造瘺管接尿袋。經皮腎鏡取石術如術中發生大出血視野模糊，可中止手術，留置并夾閉腎造瘺管、補液、輸血治療，擇期行二期手術。保守治療無效患者在數字減影血管造影術（DSA）下行超選擇性腎動脈栓塞術治療。

1.3 結果

23例經皮腎鏡取石術后大出血患者經積極治療，出血均得到控制。術后行夾閉腎造瘺管保守治療止血19例，行超選擇腎動脈栓塞治療止血4例。19例保守治療患者出血停止時間為2～4天；4例介入治療患者栓塞均1次成功止血。

1.4 臨床觀察與分類

根據此組患者的出血時間和特點，將經皮腎鏡術后嚴重大出血歸納為以下幾種類型：1型，早期急性大出血，術中或術后24h內發生大出血，出血量超過500mL，常有失血性休克表現，多為腎動脈較大分支如腎段動脈、葉間動脈損傷導致；2型，持續型，術后每天出血量不大，尿液顏色時深時淺血紅蛋白逐漸下降，需輸血治療，多為腎臟小動脈損傷；3型，間歇發作型，通常幾天發作一次，發作時尿液顏色明顯加深，形成血凝塊，血紅蛋白明顯下降，需輸血治療，間歇期間尿液呈淡紅色或清亮，多為假性動脈瘤或動靜脈瘺形成；4型，遲發型，術后幾天內尿液顏色較淡或清亮，排便、活動后或拔除腎造瘺管時突然出現大出血，常發生于手術1周以后，多為損傷血管血痂脫落引起。1型和3型需及早行超選擇腎動脈栓塞治療，2型和4型可考慮保守治療。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 加強術前健康宣教，患者和家屬術前往往存在種種顧慮及恐懼心理，擔心手術的效果和風險，通過圖文并茂的術前健康教育，使患者了解經皮腎鏡手術的特點和安全性，打消患者的顧慮，以良好的心態接受手術，同時也使患者和家屬能客觀的了解經皮腎鏡手術可能存在的風險性。這樣一旦術中、術后出現大出血等嚴重并發癥，能以理解和積極的心態配合醫護人員治療，同時也能減少患方因不理解并發癥的出現而導致的糾紛。

2.1.2 加強術前體位訓練，手術中患者可能需要保持較長時間的俯臥位，因此在術前3～5天囑患者練習俯臥體位，使其能逐漸保持2h左右的俯臥位，并能維持平穩的呼吸，這樣可使患者在術中減少因體位不適帶來的躁動和因患者呼吸起伏大而引起腎臟大幅度的擺動，保證手術能平穩的進行。另一方面在術前對患者進行病床上大小便適應性的訓練，使患者在術后1周內減少因不適應在床上大小便而強行上廁所誘發大出血的可能。

2.2 術后出血評估

發現出血以后，囑患者立即制動平臥，首先檢查腎造瘺管位置，觀察造瘺管是否滑脫，造瘺口是否滲血，如果造瘺管沒有夾閉及時給予夾閉，觀察尿管是否通暢和尿液引流顏色。根據患者的血壓、脈搏、腎造瘺管和導尿管的顏色、血紅蛋白變化情況等進行評估，以了解患者大出血屬于哪一種類型，這樣有助于醫生采取合適的處理方法。通知醫生，使用止血藥物，并做好輸血準備。23例出血患者中，其中4例經保守治療無效，最后予以數字減影血管造影術（DSA）下腎動脈高選擇性栓塞。

2.3 心理護理

發生大出血時，患者往往處于緊張恐懼狀態，這樣往往會導致患者血壓升高，心率加快，進一步加重出血。因此護士要結合術前的健康宣教及時對患者進行心理安慰和疏導使其能以平和積極的心態配合治療。

2.4 一般護理措施

絕對臥床休息是嚴重出血時的基礎措施之一，在此期間要做好患者的翻身拍背，大小便等基礎護理。密切觀察和記錄好患者生命體征的變化和引流液的顏色變化，以便協助醫生正確及時評估病情演變，觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，特別是對于年長患者出現出血時，因臥床保守治療時間長，要同時注意避免壓瘡和下肢深靜脈血栓的發生。飲食上囑患者以流質少渣食物為主，可適當進食香蕉、蜂蜜，以保持大便松軟。避免腹壓增高加重出血，出血停止后患者的活動要注意循序漸進，避免多日臥床后突然活動誘發體位性低血壓的可能。

2.5 選擇性腎動脈栓塞術后的護理

對于出現1型和3型嚴重出血的患者實施選擇性腎動脈栓塞術后注意壓迫穿刺點局部并囑患者臥床休息，穿刺側下肢制動24h以防穿刺點血腫形成，并注意觀察足背動脈搏動情況，督促患者多飲水以加快造影劑排泄，減少造影劑對患者腎臟造成的損害[4]。

2.6 出院指導

患者出院時應重點告知其1個月內臥床休息為主，防止顛簸，1～3個月內可適當做輕體力勞動以避免再次發現腎出血的可能。

3 小結

微創經皮腎鏡取石術的主要并發癥為出血，明確出血的性質后，需積極地給予處理。所以護理人員應具有高度的責任感與專業技能，及早地發現病情且及時地向主管醫師反映，并給予及早的處理。在手術后有針對地給予介入患者相應的護理干預，從而利于其術后盡早恢復，降低術后并發癥發生率。總之，認真系統地分析微創經皮腎鏡取石術術后出血的相關因素并采取針對性的護理措施，能有效降低患者病情惡化或死亡風險，改善患者預后，對于經皮腎鏡碎石取石術的安全開展有著重要的臨床意義。

參考文獻

[1]蔣湘運，曾慶海，夏芳.微創經皮腎鏡取石術術后出血的相關因素分析和護理[J].全科護理，2015，13（08）：709711.

[2]劉永達，袁堅，李遜，等.微創經皮腎鏡取石術并發嚴重出血的處理[J].中國醫師雜志，2006，08（04）：479481.

[3]朱結輝，何乾文，顧明，等.經皮腎鏡取石碎石術術后大出血的介入治療[J].中國介入影像與治療學，2011，08（01）：1821.

[4]陳靜.選擇性腎動脈栓塞治療8例經皮腎鏡碎石術后大出血患者的護理體會[J].當代護士，2011，08：3536.