核電站大修人因事件分析及對策

喬增增

摘 要：核電站大修期間具有工作量大、工期緊、現場人員復雜等一系列不利因素，這些因素為人因事件的頻發創造了條件。如何減少和避免換料大修期間的重大人因事件一直是秦山第二核電廠大修經驗反饋的重要工作。文章對核電廠歷次大修人因事件分類分析，并針對性地提出了核電廠人因事件的預防措施。

關鍵詞：核電站；大修；人因失誤；經驗反饋

引言

核電站的換料大修，需要在較短的時間內完成包括燃料組件更換、重要設備的定期檢查、維修以及變更改造等大量工作。加之大修期間短期承包商較多，對核電站知識及現場規定不太了解。這些都不可避免的為人因失誤的發生提供了條件。統計數據顯示在大修過程中的人因失誤發生的概率相比日常運行期間更高，且后果影響大。因此通過分析大修期間的人因事件的發生機理，并采取相應措施，減少人因事件的發生，確保換料大修安全順利完成。

1 核電站大修人因事件分析

以秦山第二核電站為例，歷年來大修期間發生的人因類重要事件占所有人因類重要事件的58.54%，大修期間人因類重要事件的日產生率為0.0323，而日常期間為0.0067。可見在短短的大修幾十天內，發生重要的人因類事件的概率要遠高于日常運行期間。文章根據大修期間人因事件的特點，將秦山第二核電站歷年大修人因事件分為操作失誤類型、規程不完善類型、違反規程類型并進行逐一分析。

1.1 操作失誤

操作失誤是最低級的人因失誤類型，是人在進行熟練簡易操作時發生的一種無意識行為。其特點是發生概率較低，但由于基數較大，故在大修期間是最為常見的一種人因失誤類型，需引起高度重視。而且此類失誤一般都為即時型失誤，即導致不良后果是直接因由所實施的行動直接引起。失誤是立即的、非故意的行為。

大修期間的操作失誤由于其工作內容與日常運行期間的不同而有著顯著的特點，下面按照工作內容的不同分為運行隔離失誤、走錯間隔失誤、燃料操作失誤、異物掉落失誤、設備裝反失誤、交叉作業失誤等。

1.1.1 運行隔離失誤

大修初期隔離工作任務繁重，如果遇上操作現場環境惡劣等情況，很容易造成操作失誤。隔離邊界的不正確、不完整將對維修人員檢修工作構成較大的潛在風險。

典型案例：107大修期間由于大修隔離經理沒有有效利用相關防人因工具，給出了隔離1LHP071MO的錯誤隔離指令，導致1LHQ071MO電機隔離錯誤。

1.1.2 走錯間隔失誤

走錯間隔類人因失誤是由于對所工作的設備標識或所處房間標識沒有進行確認，造成對錯誤的設備進行檢修的行為，對工作人員存在較大的工業安全風險，也對機組系統有較大影響。

典型案例：107大修1號機組海水泵電機的解體工作時，工作人員僅憑個人經驗認為設備采用對稱布置，未仔細確認設備標識，最終造成走錯間隔，誤將2號機組海水泵電機拆除。

1.1.3 燃料操作失誤

此類事件在我廠大修人因事件中占的比例不是很大，但在世界核電廠統計中，燃料操作類人因事件數量非常多，受到了重要關注，WANO曾在2004年發布“SER 2004-2燃料操作事件”，建議WANO成員進行學習和自查。

1.1.4 異物掉落失誤

大修期間開口作業要特別重視防異物措施，但往往因為對潛在風險分析不足，防異物措施不到位等造成工作人員操作失誤，發生異物類人因事件。尤其是換料水池、乏燃料水池上方的工作需要特別注意，一旦發生異物落入水池，將對水質造成影響。

典型案例：201大修期間承包商檢修人員在進行3號低壓缸檢修時撬棍落入凝汽器內，造成三根傳熱管變形及損壞。

1.1.5 設備裝反失誤

閥門、儀表等設備裝反類人因失誤常發生在大修后期，大量閥門儀表檢修完成后回裝時容易出現此類問題。通常情況下會在之后的鑒定中發現，造成返工，延誤大修進度。

典型案例：106大修期間檢修人員未嚴格執行規程將閥門操作機構裝反導致返工。

1.1.6 交叉作業失誤

此類人因失誤大多是由于對風險分析不到位以及并行計劃制定的不合理和不同作業之間交流不充分導致的。通常的模式是A項工作影響到B項工作。

典型案例：201大修期間由于計劃和運行溝通不足，導致交叉作業，在貫穿件密封試驗時開口處噴水將一名工作人員全身淋濕。

1.2 規程不完善

規程類人因失誤，是由于規程內容缺失或有容易令人引起歧義的部分，導致在后續工作中在運用此規程時，由于同時存在不利的環境因素，發生并產生了一定后果的偏差行為。這類人因事件通常也伴隨著對規程的質疑度不夠以及風險分析不足等因素。

典型案例：由于操作規程不完善致使設備閘門關閉時鋼絲繩斷裂翻轉平臺傾覆。

1.3 違反規程

違反規程，即常說的人員違章行為，與之前所述的操作失誤的區別是：發生的偏差行為是主動的，而非無意識的，主要是希望通過此行為而跳過部分規定步驟而達到走捷徑的目的。在核電站，工業安全、輻射防護、消防保衛等各領域都有明文的規章制度，是不可逾越的紅線。

典型案例：201大修期間三名工作人員無視輻射防護隔離欄上明確的禁止進入的信息，未采取任何措施擅自翻越輻射防護隔離欄，違反輻射防護管理規定。

2 核電站大修人因事件預防措施

預防人因失誤、減少和避免重大人因事件、保證機組的安全穩定運行是開展核電站人因管理的主要目的。對于核電站換料大修期間，采取有效的人因預防措施，可以規避各類潛在的安全風險，保證各項大修工作的順利進行，保證大修進度按照計劃完成。

2.1 大修準備工作是預防大修人因事件的重要措施

通過大修前的工作包審查可以有效的避免因規程不完善造成的人因事件的發生，而大修前的培訓可以使大修員工尤其是大修短期承包商更加熟悉相關工作規程，有效減少因培訓不足造成的人因事件。

另外通過大修承包商的指標考核將會減少大修期間人因事件的發生。建議將涉及大修承包商的人因事件數量作為考核其大修工作質量的一項重要指標，尤其是違規類人因事件，更要在其相關合同中明確說明，提高大修承包商對人因管理的重視。

2.2 大修過程中操作失誤的預防對策

此處所述的“操作失誤人因事件”應為廣義上的操作失誤，大修期間絕大部分人因事件都歸為此類。按照人因理論對人因失誤的分類，大修操作失誤類人因事件屬于技能型失誤和規則型失誤，往往伴隨著工作人員注意力不集中和沒有嚴格遵守規程方面的原因，基本的預防對策就是強調大修工作人員在工作中使用防人因失誤工具。

2.3 杜絕一切違規行為

違規行為較另外兩種失誤類型不同，是人員的主動行為，通過對大修員工進行工作組織和安全生產方面的培訓，可以有效避免此類人因事件，實現“零違規”。目前，秦山第二核電站《安全生產違章處罰實施細則》發布督導執行，使違規類人因事件的發生也大大減少。

3 結束語

人因事件的預防，需特別關注人因事件的根本原因，對于操作失誤、規程不完整、違反規程等不同類型的人因事件，也要采取不同的措施進行預防。對以往發生的人因事件進行透徹的事件調查，找出根本原因，對癥下藥，開展糾正行動來避免類似事件的發生。另外提高大修檢修管理，規范人員行為，培養良好的工作習慣等都將有助于減少人因事件的發生。

參考文獻

[1]劉志勇.核電廠人因管理基礎[M].北京：原子能出版社，2010.

[2]盧長申，黃衛剛.大亞灣核電站換料大修過程中人因失誤及經驗反饋[J].中南工學院學報，1999.