芻議計(jì)算機(jī)病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)與作用

常瑋

摘 要 本文首先分析了當(dāng)前計(jì)算機(jī)病案質(zhì)量存在的問題：濫用復(fù)制粘貼，記錄出現(xiàn)大量誤差；記錄簡(jiǎn)便帶了記錄雷同；打印不及時(shí)，缺少簽名，然后分析了建立電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)途徑，最后分析了計(jì)算機(jī)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的作用：資料完整，不可隨意更改；計(jì)算機(jī)質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)缺陷病案進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)；衡量醫(yī)生醫(yī)療水平，反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】計(jì)算機(jī) 病案質(zhì)量 系統(tǒng)

計(jì)算機(jī)對(duì)于病案管理的應(yīng)用，目前主要體現(xiàn)在電子檔案管理方面。如何對(duì)激素三級(jí)病案進(jìn)行質(zhì)量的提升，提高病案管理的水平，是當(dāng)前計(jì)算機(jī)病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的重中之重。它是醫(yī)院持續(xù)不斷關(guān)注質(zhì)量的結(jié)果， 是醫(yī)院信息化建設(shè)同步推進(jìn)的結(jié)果， 也是不斷學(xué)習(xí)和引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)的結(jié)果， 更是醫(yī)院為適應(yīng)日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)探索出路的必然。

1 當(dāng)前計(jì)算機(jī)病案質(zhì)量存在的問題

電子檔案輸入快捷、格式規(guī)范并且效率較高，但是在實(shí)際的應(yīng)用之中有一定問題尚未解決。

1.1 濫用復(fù)制粘貼，記錄出現(xiàn)大量誤差

電子病案為了能夠?qū)崿F(xiàn)高效率，所以運(yùn)用了復(fù)制粘貼的功能，但是復(fù)制粘貼功能是一把“雙刃劍”一方面提升了速度，另一方面，卻使得病案容易出現(xiàn)大量的差錯(cuò)。在實(shí)際的運(yùn)用之中，醫(yī)生往往復(fù)制粘貼后，不進(jìn)行細(xì)致的修改，從而使得病案出現(xiàn)不必要的錯(cuò)誤，導(dǎo)致了醫(yī)療上的差錯(cuò)。

1.2 記錄簡(jiǎn)便帶了記錄雷同

電子病案自身便有著規(guī)范化的特點(diǎn)，但是規(guī)范化容易減輕病案的特點(diǎn)，使得相似疾病病歷雷同程度提升，缺乏了病案的特異性，缺乏了相應(yīng)的科研價(jià)值。

1.3 打印不及時(shí)，缺少簽名

電子病案儲(chǔ)存于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)之中，臨床科室可能打印不及時(shí)，傳統(tǒng)上而言，臨川科室往往在病人出院的時(shí)候?qū)⒉“高M(jìn)行集體的打印以及手工簽名，此種行為容易使得住院期間出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，出現(xiàn)權(quán)責(zé)不清的情況。

2 建立電子病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)途徑

基于以上關(guān)于電子病案質(zhì)量問題的論述，電子病案系統(tǒng)存在的諸多問題，使得迫切需要建立網(wǎng)絡(luò)化、全程電子病歷質(zhì)控的體系。基于病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的建設(shè)而言，其中主要需要經(jīng)歷三個(gè)過程，逐步建立起來與醫(yī)院資深情況相適應(yīng)的電子病案質(zhì)量控制系統(tǒng)。

2.1 病案基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控

病案基礎(chǔ)質(zhì)量監(jiān)控是保證病案質(zhì)量的基礎(chǔ)和根本。建立電子病案書寫規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)， 是病案質(zhì)量管理的基本要求， 便于指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范化書寫病歷， 使醫(yī)師書寫病歷時(shí)有章可循、有據(jù)可依。規(guī)范突出了電子病歷書寫特點(diǎn)， 明確了各種病程記錄書寫權(quán)限、時(shí)限、格式和內(nèi)容要求。規(guī)范不僅闡釋了電子病歷的應(yīng)用方法及管理規(guī)定， 而且規(guī)范了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)， 可操作性強(qiáng)， 對(duì)病歷書寫、評(píng)審和培訓(xùn)等工作提供了依據(jù)。

2.2 開展病案的培訓(xùn)與探討

有計(jì)劃開展分層次、全方面醫(yī)師培訓(xùn)科學(xué)、合理、有效的培訓(xùn)是提高病歷質(zhì)量的重要舉措。我院根據(jù)各級(jí)醫(yī)師臨床工作需要， 組織針對(duì)性的培訓(xùn)。組織新員工、進(jìn)修醫(yī)師和研究生病歷書寫基礎(chǔ)知識(shí)和電子病案應(yīng)用培訓(xùn)。組織住院醫(yī)師病歷書寫要點(diǎn)培訓(xùn)。組織科室質(zhì)控醫(yī)師病案質(zhì)控管理培訓(xùn)。組織全體醫(yī)師醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)。采取多種形式教學(xué)方式和效果評(píng)價(jià)。通過分層次、全方面和多角度培訓(xùn)， 提高全體醫(yī)師對(duì)病歷重視程度， 規(guī)范病歷書寫。

3 計(jì)算機(jī)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的作用

3.1 資料完整，不可隨意更改

當(dāng)前，醫(yī)療事故責(zé)任舉證的新方法的實(shí)施，使得病人在住院期間，有權(quán)按照自己的意志對(duì)病案進(jìn)行打印與復(fù)印，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的時(shí)候，有權(quán)進(jìn)行相應(yīng)的舉證。這樣的情況，使得醫(yī)生并沒有進(jìn)行修改病案的權(quán)利。

3.2 計(jì)算機(jī)質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)缺陷病案進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)

計(jì)算機(jī)質(zhì)量控制系統(tǒng)針對(duì)性地對(duì)缺陷的病案進(jìn)行縣鬼門關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析，使得具有著數(shù)據(jù)基礎(chǔ)進(jìn)行病案書寫的培訓(xùn)。將相應(yīng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行典型化的分析與整合，使得醫(yī)生能夠進(jìn)行書寫的基本功與理論知識(shí)的充分查漏補(bǔ)缺。

3.3 衡量醫(yī)生醫(yī)療水平，反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

計(jì)算機(jī)病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)能夠有效的提升醫(yī)療水平。及時(shí)反應(yīng)病案管理的信息，規(guī)范化書寫，大大提升了醫(yī)院醫(yī)療的質(zhì)量。使得醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療水平可視化以及有著一個(gè)客觀化的評(píng)價(jià)因素。

4 結(jié)語

采用計(jì)算機(jī)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行病案質(zhì)量的監(jiān)控之后，首先最重要的一點(diǎn)便是使得病案質(zhì)量有了很大提升。隨著信息化的程度不斷提升，網(wǎng)上的電子病歷與計(jì)算機(jī)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)相接軌，計(jì)算機(jī)病案質(zhì)控在醫(yī)院信息化管理、醫(yī)療質(zhì)量提升之中起到了很大推動(dòng)作用。

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作者單位

河南省南陽市醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病案室 河南省南陽市 473058