胰腺結核誤診一例

王小雨　何鮮平

[摘要]目的：通過報道1例胰腺結核誤診案例，總結胰腺結核的臨床特點，以提高對胰腺結核的認識和診斷水平。方法：分析1例胰腺結核誤診患者的臨床資料，剖析誤診原因。結果：胰腺結核較為罕見，易被誤診為胰腺占位性病變，可以經內鏡B超、CT引導下穿刺或剖腹探查術行病理學檢查以明確診斷。結論：胰腺結核是一種罕見疾病，對老年胰腺占位患者要時刻警惕胰腺結核的可能，必要時行B超引導下包塊穿刺活檢以排除診斷。

[關鍵詞]胰腺結核；誤診

1 病例簡介

患者女性，67歲，以“反復上腹部脹痛半年，復發加重3天”入院。半年前無明顯誘因出現上腹部脹痛，時伴胸骨后疼痛，進食后更甚，伴口干、納差、呃逆、乏力、夜間盜汗，無惡心、嘔吐、腹瀉，無反酸、噯氣，無頭痛、咳嗽、咯痰等癥。病來精神納眠欠佳，大便調，夜尿頻多，半年體重減少22斤。9年前行膽囊切除術，否認“結核、肝炎”等傳染病史。查體：體溫38℃，心率125次/分，血壓正常。腹平軟，上腹劍突下按壓脹悶不適，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾未捫及。實驗室檢查：血常規回示：血紅蛋白濃度89.0g/L，中性粒細胞百分比：81%，林巴細胞百分比13.1%。結核抗體陰性。CRP6.9mg/dl。ESR58.0mm/h。腫瘤標志物（AFP、CEA、CA125、CA199、CA153、CA724、CYFRA211）均未見異常。

腹部彩超回示：

（1）膽囊切除術后改變；

（2）肝門處、脾門處低回聲團塊，性質待定，不排除癌，建議進一步檢查；

（3）胰尾處腹膜后腫大淋巴結；

（4）脾大。

胸部及上腹部CT回示：

（1）慢支炎、肺氣腫并左肺下舌段慢性感染CT征象；

（2）主動脈硬化；

（3）心包積液CT征象；

（4）肝門及胰頭結構顯示欠佳，可見團片狀軟組織密度增高影，胰尾部結節狀密度影減低影，脾臟團片狀密度減低影建議上腹部CT增強掃描進一步檢查；

（5）膽囊結構顯示不清；

（6）腹膜后淋巴結稍增大；

（7）胃底、幽門部及十二指腸圈結構顯示欠佳，建議內鏡進一步檢查。

全腹CT增強回示：

（1）考慮胰腺尾部癌并肝脾門淋巴結、脾臟多發轉移，建議活檢除外淋巴類腫瘤；

（2）膽道高位梗阻并肝左葉肝內膽管擴張。追訪患者，于外院行活檢病理學檢查明確診斷胰腺結核。

2 討論

胰腺結核是一種較為罕見的繼發性感染性疾病，其臨床表現、影像學表現缺乏特異性，故臨床診斷困難，容易誤診。腹腔結核感染一般常見于肝、脾、腸、腎臟等部位，胰腺極少累及。本例患者為老年女性，既往無結核感染病史，此次以反復上腹部脹痛、消瘦、納差、乏力為主要癥狀，就診時未發現有其它部位的結核感染病灶，結合實驗室及腹部增強CT診斷為胰腺癌并多發轉移。胰腺結核一般起病隱匿，病情進展緩慢，臨床無特異表現，影像學表現也無典型特征，診斷主要依靠病理學檢查，然而多數患者拒絕做該檢查，或因手術取材失敗，故極易誤診。

胰腺結核主要與胰腺癌相鑒別，這兩種疾病在臨床表現與影像學表現上極為相似，很難將它們區分開來。

胰腺結核主要表現：

（1）發病以中青年多見，病情進展緩慢；

（2）局部炎癥刺激，表現為腹痛、惡心、嘔吐及腰背部疼痛，久則出現腹部包塊

（3）胰腺外表現：侵及鄰近器官常出現膽管擴張、梗阻性黃疸等；

（4）結核中毒癥狀：發熱、消瘦、盜汗、乏力、厭食等。

胰腺癌主要表現：

（1）發病以45-65歲多見，病情發展較快，且胰腺血管、淋巴管豐富，腺泡又無包膜，易發生早期轉移，胰體尾癌較胰頭癌轉移更廣泛；

（2）好發部位于胰頭，約占60%；

（3）持續性進行性加劇的腹痛；

（4）消瘦、黃疸，黃疸是胰頭癌的主要癥狀。

此次誤診的原因主要有：

（1）影像學結果與臨床檢查資料相結合，在診斷時僅做結核初篩試驗，未進一步排除；

（2）年齡上，胰腺癌多見于中老年，胰腺結核多見于中青年，且胰腺癌臨床較常見，故在臨床經驗性診斷上先入為主；

（3）在病史上，該患者有消瘦、發熱、乏力、盜汗、厭食等結核中毒臨床表現，然而該患者既往無結核感染病史及結核初篩試驗陰性，未予重視；

（4）胸部CT回示：右肺下舌段慢性感染CT征象，加之患者入院后體溫在39-40℃波動且抗菌治療有效，故考慮肺部感染，但未排除合并結核感染可能；

（5）實驗室檢查，腫瘤標志物均未見異常，而影像學提示胰腺癌并多發轉移，未予足夠重視；

（6）由于醫療條件所限，未進行胰腺活檢行病理學檢查。

因胰腺結核較為罕見，故在臨床診斷時常易被忽略，除非合并其他臟器結核，尤其是肺結核時才引起重視，這就造成了該病的高誤診率。近年來，隨著結核病發病率的升高，有關胰腺結核的報道也有所增加。由于人們對胰腺結核的認識不足，此病容易被誤診為胰腺腫瘤。胰腺結核臨床表現缺乏特異性，無典型體征及影像學表現，加大了臨床診斷的難度，因此，臨床診斷時應將病史、臨床表現、實驗室及影像學檢查結合起來綜合考慮，必要時行B超、CT引導下穿刺或剖腹探查術行病理學檢查以明確診斷，提高胰腺結核的診斷正確率。