腎病患者外感的防治

王師霞

[摘要]從腎病患者為何易外感和外感對腎病患者病情的影響，說明了腎病患者對外感防治的重要性。并從筆者在天津一附院腎病內科楊洪濤主任的跟診學習中對楊老師治療腎病外感患者的體會。認為在治療腎病外感過程中，既要清除外邪，也要兼顧腎病本質。

[關鍵詞]腎病；外感；清熱解表；祛風除濕

楊洪濤教授系天津中醫藥大學第一附屬醫院腎內科主任醫師、博士研究生導師。現任天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科主任、國家中醫藥管理局腎臟病重點學科及重點專科主任、中國中西醫結合學會腎病專業委員會常委、世界中醫藥學會聯合會腎臟病專業委員會副會長，從事中醫及中西醫結合臨床、科研、教學近30年，師從于國醫大師張琪、腎病名家鄒燕勤、津沽名醫黃文政等多位中醫大家，以腎臟疾病為主要研究方向，在中醫、中西醫結合治療急慢性腎炎、急慢性腎衰及感染性腎臟病、繼發性腎病方面有獨到的見解和治療經驗。我在跟診楊洪濤教授學習中受益良多，對楊教授在腎病患者中的外感的治療略有感觸，以下為本人學習所得。

西醫對于慢性腎臟病（CKD）定義：各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），包括腎GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因GFR下降（<60ml/min·1.73m2）超過3個月，即為CKD。

從中醫辨證分析而言，腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，故腎病有虛證和實證之分。

我在跟師的門診過程中發現，腎病患者每于季節交替之際很容易受外感侵襲，癥狀輕重不一。

腎病病人比常人更容易外感的原因多由于：（1）尿中丟失大量IgG。（2）B因子（補體的替代途徑成分）的缺乏導致對細菌免疫調理作用缺陷：（3）營養不良時，機體非特異性免疫應答能力減弱，造成機體免疫功能受損。（4）轉鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失。轉鐵蛋白為維持正常淋巴細胞功能所必需，鋅離子濃度與胸腺素合成有關。（5）局部因素。胸腔積液、腹水、皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴重水腫使局部體液因子稀釋、防御功能減弱，均為患者的易感因素。同時感冒不及時治療也會加重腎病病狀，這是因為腎病綜合癥患者體質弱，體內免疫細胞比正常的人少，人體免疫功能比較弱，有病菌侵入時，免疫細胞不但沒有吞噬病菌，而是暫時把病菌包容起來，身體中的病菌抗體與病菌本身結合成一種免疫復合物，隨著血液循環，到了腎臟時，會沉積到腎小球的基底膜，從而損害腎臟，使大量蛋白流失，最終將引起腎病綜合癥復發或使病情加重。對腎病綜合癥患者來說，感冒是血尿、蛋白尿反復出現與加重的重要誘因。所以對于腎病患者外感的防治應給予重視。

腎病基礎上的外感是一種復雜的臨床狀態，既有外感的情況存在，又有腎系疾病內傷的情況存在，病因病機復雜，臨床表現多樣且病情多變。腎系疾病患者因其疾病特點影響，而表現出對外感病的易患性，其臨床經過不同于其他外感病的一般規律而有其自身的特殊性。楊老師在腎病病人外感的治療過程中，既就外感的病癥對癥治療，在治療外感的同時兼固腎病本質。下面以病例一則為例：

吳某，男，17歲，患腎病綜合癥，易外感，就診時鼻塞不適，無明顯咽痛等病，納可，夜寐多夢，二便尚調，舌紅苔微黃而膩，脈浮略滑。

楊教授開以處方：

銀花20g連翹15g牛子10g桔梗15g黃芪30g太子參15g白術15g防風15g白花蛇舌草30g土茯苓60g澤瀉30g車前子30g山慈姑10g青風藤15g金櫻子30g川連10g肉桂6g甘草10g

方中防風，黃芪，白術為玉屏風散方藥組成，腎病病人多位慢性病，久病則陽虛，陽衰則氣弱，故腎病病人多陽氣不足，衛氣虛弱，不能固表，故易外感。方中黃芪甘溫，內可補脾肺之氣，外可固本。白術健脾益氣，助黃芪以加強益氣固表之力，兩藥合用，使氣旺表實，外邪則難內侵。配以防風走表而散風御邪，黃芪得防風則固表不留邪；防風得黃芪，則祛風不傷正。使用玉屏風散，來改善患者易外感的病狀，加以太子參補氣健脾，生津潤肺，補氣，改善吳某陽虛氣弱的身體狀況。因吳某舌紅苔微黃而膩，為風熱之邪入侵，方中用銀花，連翹氣味芳香，既能疏散風熱，清熱解毒，又可辟穢化濁，在透散衛分表邪的同時，兼顧溫熱病邪易蘊結成毒及多夾穢濁之氣的特點。牛子，川連疏散風熱，清利頭目。桔梗開宣肺氣而止咳利咽。針對吳某的腎病綜合癥的長期腎病的病體本質，楊老師重用土茯苓60g解毒，健脾胃，除濕。吳某久病陽虛，陽虛氣弱則推動津液之力減弱，易導致水濕內停，先加風熱之邪入侵，則蘊結為濕熱之邪積聚體內，出現黃膩苔，故重用土茯苓60g，健脾胃，除濕，推動津液的運化，同時清熱解毒。同時加以澤瀉，車前子助以清利濕熱之功效。針對吳某的腎病本質，楊老師加以白花蛇舌草，山慈姑，青風藤三味清熱祛風除濕之藥。后世醫家張景岳認為：“腎主水，風在腎經，即名風水”。表明“腎風”和“風水”實際上是一個病證，病變皆在腎，因風致病，其主要癥狀是水腫。高世式謂：“病生在腎，水因風動，故名腎風。”張志聰日：“風邪干腎，則水氣上升，故面癱然浮腫，風行則水渙也。腎主骨，故脊痛不能正立，腎主藏精，少陰與陽明會于宗筋，風傷腎氣，故隱曲不利，腎之精氣受傷故也，水氣上升，故黑在肌上，水乘土位也。”由此可見，風邪與腎臟病的發病有著密切的關系，風伏腎絡為腎病的一大病機，故研究如何祛除風邪亦成為治療腎病的一種行之有效的方法，且臨床上已經有很多祛風藥在治療腎病的過程中起了顯著的功效。楊老師在臨床中治療腎病也注施以祛風除濕通絡之法。最后加以金櫻子加固腎氣，并加少量肉桂溫通腎絡，溫補腎陽而不致加重熱象。

從在跟楊老師的學習過程中可知，腎病病人易受外邪侵襲而易外感，同時外感亦會加重腎病病狀，所以腎病患者在日常調護中，應加強對外感的防治。同時在治療腎病病人的外感的同時應注意腎病患者的腎病本質，在祛邪的同時要注意鞏固腎病本身的治療，以防本質腎病惡化。