老年發熱伴房顫患者并急性下肢動脈栓塞1例

杜娟　高繼農　陳燕啟　劉鴻麗

[摘要]本文作者依據多年工作經驗，對老年發熱伴房顫患者并急性下肢動脈栓塞1例研究分析，以便和同行切磋與交流。

[關鍵詞]老年發熱伴房顫患者；急性；下肢動脈

1 病例介紹

患者，女，76歲，因“間斷發熱1周”于2015年1月20日由外院轉入我科。1周前患者間斷發熱，體溫最高達40℃，當地醫院查尿培養、血培養提示為肺炎克雷伯桿菌，給予頭孢類、左氧氟沙星等靜點，體溫控制差，仍出現高熱，心率120-150次/分，為進一步治療轉入我院。既往史：冠心病史10年余，永久性房顫，長期口服單硝酸異山梨脂、阿司匹林等藥物；腦梗死病史6年，遺留言語不利及右側肢體癱瘓，長期臥床；無糖尿病。入院查體：T38.5℃，脈搏80次/分，呼吸24次/分，血壓96/56mmHg。神志模糊，雙肺呼吸音粗，可及少量干濕啰音，無胸膜摩擦音。脈搏短拙，心率120次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，無心包摩擦音。腹軟，腸鳴音4次/分。雙下肢輕度水腫。右側肢體肌力0級，肌張力低，左側肢體肌力不能配合，肌張力正常。左側巴氏征陰性，右側巴氏征陽性。急查血規：WBC26.6×10⁹/L，RBC4.57×10¹²/L，HGB144g/L，PLT59×10⁹/L，CRP136mg/L凝血六項：PT68.8%，DDimer53.6mg/L，FDP158.5ug/ml，余均正常；血氣分析正常；心電圖提錄心房顫動，左心室高電壓，ST-T改變。胸片提示：雙肺炎癥雙側胸水雙肺多發肺大泡主動脈硬化。頭顱CT示：左側大面積腦梗塞（陳舊性）。入院后給予泰能抗感染治療，更換導尿管、加強膀胱沖洗、堿化尿液；加強霧化、吸痰、翻身、扣背、化痰；鼻飼管飲食，加強營養支持；給予擴冠、控制心室率、抗血小板聚集、改善循環等治療。第二天體溫最高38.5℃，心率110-130次/分，檢查結果回報，心臟超聲提示：EF55%，左房增大，室間隔、左室壁厚度增厚，主動脈瓣中度關閉不全，二尖瓣輕度關閉不全；頸部血管超聲：雙側頸動脈內膜增厚伴多發斑塊形成，左頸內動脈起始部實質異常回聲（局限性頸動脈體廇可能）；胸腹超聲：雙側胸腔少量積液，輕度脂肪肝。入院第三天患者仍間斷發熱，最高體溫38.2℃，下午值班護士發現患者右下肢皮膚顏色改變，醫生查體可見右下肢約15X5cm及4X5cm大小皮膚壞死斑，表面無破潰，創面微紅（見圖1），足趾末梢毛細血管充盈延遲，腘動脈及足背動脈搏動未捫及。急請燒傷科會診印象：右小腿皮膚壞死1%Ⅲ度Ⅳ度。建議：1.不排除創面為血行感染播散所致，行血培養，積極控制全身感染；創面以復春散1號粉保痂；急行下肢血管超聲：雙下肢動脈內膜增厚伴多發斑塊形成右股淺、腘動脈及脛前后動脈血流消失（栓塞可能）左股淺靜脈下段、腘靜脈血栓形成（完全）。請血管外科看病人：下肢動脈栓塞，因患者高齡，基礎疾病多，不予手術治療，建議保守治療，給予低分子肝素抗凝治療，后逐漸過度到華法林口服，觀察右下肢皮膚變化情況，入院一周后，創面顏色逐漸加深，表皮發黑、結痂（見圖2），治療過程中，積極抗感染、控制心室率（維持在80-110次/分），加強補液，抬高患肢，改善微循環等治療，除原有創面外，未再出現新發皮膚壞死。治療1月后患者一般情況可，體溫正常，心室率維持在70-90次/分，右下肢創面結痂、干燥（見圖3），患者出院。

2 討論

心房顫動（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一，常見于老年患者。分為陣發性、持續性和永久性心房顫動，且隨年齡增長其患病率增高。房顫易導致左心房或左心耳內形成血栓栓子，栓子脫落后隨動脈血液流動，導致外周肢體動脈栓塞。據臨床文獻報道，大部分的動脈血栓來源于心臟，心源性栓子占急性下肢動脈栓塞的80%-90%。過去，風濕性心臟病引起的瓣膜破壞導致了大多數心源性血栓。現在因為風濕性心臟病的發病率明顯降低，房顫成為動脈血栓最常見的原因。形成于左心系統的血凝塊導致了55-87%的周圍動脈血栓栓塞癥和內臟的血栓栓塞癥。房顫的狀態下，左心房的血行淤滯，在左心耳的部位傾向形成血栓。研究表明當房顫持續時間大于2天后5-14%的患者可以發現大小約幾毫米至4厘米大小的心房血栓。近年來超聲心動圖被證實是房顫相關血栓栓塞癥發生風險評估的重要手段。經食道超聲心動圖（TEE）明顯提高了左心耳血栓的檢出的敏感性。左房的血栓的存在，減少了左室射血分數，左心耳的排空速率，減低左心耳部位的血流速度（<20cm/s），提高左心房容積指數，超聲心動圖對比出現-自發顯影現象（SEC）是出現心房/左心耳血栓的重要診斷因素。相對于房顫相關的腦卒中，外周動脈血栓栓塞癥顯示與超聲心動圖中發現左心房血栓和/或耳部能觀察到煙霧樣回聲-自發顯影現象（SEC）（Spontaneousechocardiographic contrast，SEC），左室射血分數（LVEF）的減低，左心房容積指數的升高明顯相關。

急性肢體動脈栓塞即引起此動脈供血肢體的缺血壞死，是動脈血栓性疾病中除腦栓塞以外的第二大致病及致死原因。雖然因抗凝治療的廣泛應用及風濕性心臟病發病率的減低，周圍動脈血栓栓塞癥發病率明顯減低，但仍是重要致病和死亡原因。急性下肢動脈栓塞臨床癥狀表現為突發性持續下肢劇烈疼痛及麻木，運動障礙和肢體厥冷。體檢發現皮溫降低、蒼白、紫紺及動脈搏動消失或減弱，即具有“5P”征（疼痛、麻木、運動障礙、無脈、蒼白）。臨床判斷肢體皮溫降低平面比栓塞平面約低46cm。彩色多普勒超聲是診斷本病的可靠手段，它顯示血管結構、紅細胞的流速和方向，可以從不同角度和切面觀察，成像清晰，定位準確，可明確血栓栓子的部位、大小與范圍。

本例老年患者雖然入院時心臟超聲尚未發現左心房或左心耳內存在血栓，但房顫病史多年，呈永久性房顫，未曾抗凝治療，且存在易栓因素：1.近1周的發熱，可引起脫水，血液濃縮，加重血栓形成；2.持續性房顫伴快速心室率，加重了血液在心房內瘀滯，利于血栓形成；屬于心腦血管血栓栓塞癥高風險人群。本例患者因既往大面積腦梗塞后遺留言語不利右側肢體癱瘓、肢體感覺障礙導致臨床癥狀缺失而沒被及時發現，提示對于此類高風險人群應加強臨床體格檢查，注意下肢血運情況，如觀察皮色、皮溫、感觸動脈搏動等，以便及時發現異常，及時治療，避免漏診和誤診。