76例脛骨創傷性骨髓炎的診療分析

應志強，金浙凱

（浙江省金華市中醫醫院骨傷四科，浙江金華321000）

76例脛骨創傷性骨髓炎的診療分析

應志強，金浙凱

（浙江省金華市中醫醫院骨傷四科，浙江金華321000）

目的探討脛骨創傷性骨髓炎的手術治療方法及療效。方法回顧分析2005年3月-2012年6月該院76例脛骨骨折術后骨髓炎患者。其中，男性49例，女性27例。根據患者的感染病灶及骨塊、軟組織缺損情況，采用不同的手術方法。其中9例行單純病灶清除+抗生素人工骨植骨術，43例行病灶清除+抗生素人工骨植骨+鄰近肌皮瓣轉移覆蓋創面，17例行病灶清除+抗生素人工骨植骨+游離皮瓣移植修復創面，7例行病灶清除+骨搬移。術后繼續抗感染及換藥等對癥治療，出院后定期隨訪。結果本組6例皮瓣部分壞死，經換藥或植皮創面愈合，4例術后6月出現竇道復發再次手術治愈。平均隨訪3年，治愈率為94.7%。結論在徹底清創基礎上，利用顯微外科技術皮瓣修復創面+抗生素人工骨手術治療脛骨創傷性骨髓炎，可取得較好的療效。

脛骨；骨髓炎；創傷

開放性脛腓骨骨折合并皮膚軟組織缺損或閉合性骨折內固定處理不當容易造成創傷性骨髓炎。因其治療周期長，復發率高，功能恢復差，是目前骨科醫生所面臨的極具挑戰的難題之一[1]。筆者根據不同部位，采用不同手術治療方法，取得滿意療效，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2005年3月-2012年6月浙江省金華市中醫醫院骨傷科收治的脛骨骨折術后骨髓炎患者76例。其中，男性49例，女性27例；年齡7～72歲，平均37歲。受傷原因：車禍45例，壓砸傷23例，墜落傷8例。發病部位：脛骨近端24例，中段20例，遠端32例。閉合性骨折11例，開放性骨折65例。第1次手術本院4例，外院72例。感染病程26d～16年，平均3個月。

1.2癥狀與體征

本組患者均有外傷骨折及手術病史，其中11例閉合性脛骨骨折術后骨髓炎主要表現為骨折部位附近皮膚反復紅腫、瘺道形成；65例開放性骨折合并皮膚軟組織損傷，主要表現為骨折端及內固定外露，周圍軟組織紅腫、有膿性分泌物。

1.3實驗室檢查

入院后常規檢查血常規、血沉、C反應蛋白，術前取創面及瘺道分泌物或滲液常規進行細菌培養和藥物敏感試驗，創面培養結果無細菌7例，金黃色葡萄球菌26例，銅綠假單胞菌12例，表皮葡萄球菌9例，陰溝腸桿菌9例，糞腸球菌4例，大腸埃希菌3例，鮑曼醋酸鈣不動桿菌1例，兩種細菌以上6例。根據藥敏實驗結果選用敏感抗生素或常規抗生素靜脈滴注。

1.4影像學檢查

術前均行X線、計算機體層攝影（computed tomography，CT）檢查，沒有內固定的患者行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查。X片為常規檢查，主要檢查骨折端部位及骨折愈合情況，CT平掃及二、三維重建檢查可以進一步評估病灶骨缺損大小，發現壞死骨，對無內固定患者行MRI檢查可以發現脛骨髓腔內感染灶及周圍軟組織炎性病變。

1.5手術方法

根據患者的具體情況采用不同的手術方法，術前主要針對脛骨感染病灶及周圍軟組織缺損情況，設計手術方案。對閉合性脛骨骨折術后骨髓炎病灶局限患者，單純行病灶清除+抗生素人工骨植；對開放性脛骨骨折術后合并局部皮膚軟組織缺損患者，行擴創病灶清除+抗生素人工骨植骨+鄰近肌皮瓣轉移覆蓋創面；對合并軟組織缺損面積較大者，行病灶清除+抗生素人工骨植骨+游離肌皮瓣移植覆蓋創；對脛骨骨缺損面積大者，行擴創病灶清除+骨搬移。軟組織缺損根據缺損部位采用不同的肌皮瓣覆蓋，脛骨遠端靠近踝部一般采用肺動脈穿支或脛后動脈穿支皮瓣覆蓋，脛骨近端靠近膝部一般采用腓腸肌內外側頭肌皮瓣覆蓋，鄰近皮瓣不能解決的采用游離股前外側皮瓣或肌皮瓣覆蓋。

1.6術后治療

術后繼續靜滴敏感抗生素治療4～6周，待血常規、血沉及C反應蛋白結果正常后停用。細菌培養陰性患者常規抗生素滴注3d，對皮瓣術后患者常規解痙、營養神經、改善微循等藥物治療，密切觀察皮瓣血循變化及時對癥處理。出院后定期門診復查，并指導康復鍛煉。

1.7治愈標準

病灶局部無紅腫熱痛、無滲出，血常規、血沉和C反應蛋白實驗室等指標完全正常，X線檢查顯示感染性骨不連愈合。

2 結果

本組病灶清創植骨加皮瓣覆蓋創面的患者中，有6例皮瓣部分壞死，經換藥或植皮創面愈合。其中，4例患者術后6個月后再次出現竇道，清創植骨手術治愈，復發率為5.2%。通過平均3年隨訪的結果發現，手術治愈率為94.7%。近關節脛骨骨髓炎患者均遺留程度不同的功能障礙，脛骨中段骨干創傷性骨髓炎患肢功能恢復良好。

典型病例：女性，46歲，左脛骨平臺開放骨折急診鋼板內固定后切口感染，導致脛骨骨髓炎。見圖1～6。

圖1　脛骨及鋼板外露

圖2　徹底擴創后創面

圖3　設計腓腸肌內側頭島狀肌皮瓣

圖4　骨缺損處植入髂骨和載抗生素硫酸鈣

圖5　肌皮瓣覆蓋創面

圖6　術后2年復查

3 討論

3.1脛骨創傷性骨髓炎的治療難點

由于骨痂缺血硬化、髓腔封閉，為致病菌的潛伏和繁殖提供良好條件，故創傷性骨髓炎的治療非常困難[2]。尤其是脛骨創傷性骨髓炎常常合并有軟組織缺損，主要難點在于擴創后脛骨骨缺損和軟組織覆蓋問題。目前，慢性骨髓炎的治療主要包括病灶清除、局部放置萬古霉素硫酸鈣顆粒、局部放置萬古霉素骨水泥、抗生素液體置管沖洗、局部肌瓣填塞、傷口負壓封閉吸引治療、牽拉成骨等[3-6]。各種方法均有利弊，如病灶清除開放植骨治療骨髓炎，術式簡單容易開展，但住院換藥時間長，最終以貼骨疤痕的形式閉合創面，容易留下再次潰瘍的隱患。

3.2徹底清創

徹底的清創是手術成功的關鍵，徹底清除壞死皮膚軟組織竇道、貼骨疤痕、炎性肉芽等組織，去除死骨及硬化骨，用磨鉆磨至骨面滲血，閉鎖的髓腔應打通，直至骨端有新鮮血液滲出，見到正常組織為止[7]。對有內固定滯留患者，是否清創時取出內固定有爭議。目前大多數外科醫生推薦去除所有內置物[3]。少數學者認為，暫時保留一段時間，待骨折愈合后再取出，內置物的保留能夠保證機械穩定[4，8]。筆者認為，從控制感染角度考慮，最好取出內固定，防止病菌在內植物上附著導致術后感染復發，但對骨折3個月內骨折未愈合的患者，拆除內固定需要考慮骨折穩定性，有必要采用外固定如環形外固定支架固定。

3.3載抗生素人工骨植骨的優缺點

關于骨髓炎治療中抗生素的應用，全身應用抗生素4～6周治療骨髓炎的方法已得到普遍的認可，但是骨髓炎時感染灶周圍由硬化和相對缺血的骨質包繞，外面覆蓋增厚的骨膜和癱痕化的肌肉皮下組織，抗生素很難到達局部。在合理全身使用抗菌藥物的同時，筆者在對感染病灶徹底清創基礎上，對骨缺損處局部應用載萬古霉素硫酸鈣人工骨作為藥物緩釋系統，具有4大優點[9]：①可以準確地在感染病灶投放較高濃度的抗生素藥物；②可以在局部迅速達到峰值藥物濃度；③用藥總量及進入血液循環的藥量少于全身用藥，因而不會對全身重要臟器產生毒副作用；④可以直接作用于病變部位，病變局部缺血不影響療效。但仍需注意的是載抗生素人工骨只能作為抗生素的載體，缺乏成骨作用，所以需要混合自體松質骨治療骨缺損。如果缺損長度>4cm，可以采用骨搬移技術，也可取得較好的療效[10]。

3.4顯微外科皮瓣修復技術的重要性

脛骨創傷性骨髓炎常常合并有皮膚軟組織缺損而難以處理，治療中需充分運用各種皮瓣肌瓣，以及復合組織瓣轉移等顯微外科技術，顯微外科技術在創傷性骨髓炎治療中仍具有不可替代的作用。皮瓣移植利用軟組織柔軟的特性，使其能適應各種不規則的骨外露創面和腔隙表面，充分消滅死腔，在慢性骨髓炎的臨床治療中往往療效更佳[11]。SELLEI等[12]認為，軟組織在治療慢性骨髓炎中扮演著極其重要的角色，甚至是成功的關鍵。因此應用皮瓣移植等顯微外科技術治療慢性骨髓炎，已逐漸成為臨床治療慢性骨髓炎的主流[13]。筆者根據每例患者軟組織缺損部位及缺損大小，采用不同的皮瓣或肌皮瓣覆蓋，脛骨遠端靠近踝部一般采用腓動脈穿支或脛后動脈穿支皮瓣覆蓋。近年來隨著穿支蒂螺旋槳和穿支皮瓣V-Y推進技術的應用[14-15]，對該區域的軟組織缺損修復不僅效果良好，而且外觀也更精致，損傷更小。脛骨近端靠近膝部一般采用腓腸肌內外側頭肌皮瓣覆蓋。鄰近皮瓣不能解決的采用游離皮瓣或肌皮瓣覆蓋，筆者一般選擇游離股前外側皮瓣或肌皮瓣[16]。

綜上所述，筆者體會創傷性脛骨骨髓炎的治療關鍵有以下幾點：①徹底的清創是手術成功的關鍵；②積極應用載抗生素人工骨以加強局部的抗感染作用；③顯微外科技術在創傷性骨髓炎治療中仍具有不可替代的作用，尤其對合并軟組織缺損患者，可以采用病灶清除帶抗生素人工骨植骨+鄰近皮瓣轉移術一期治愈。

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（童穎丹編輯）

R 681.2

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10.3969/j.issn.1005-8982.2016.17.031

1005-8982（2016）17-0141-04

2016-03-22