語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案對重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人清醒時間及治療效果的影響

顧彩萍,強熒艷，李佳清，廖照娣,張曉路,陳維艷

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語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案對重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人清醒時間及治療效果的影響

顧彩萍,強熒艷，李佳清，廖照娣,張曉路,陳維艷

[目的]探究重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人引入語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案對其清醒時間及治療效果的影響。[方法]選取我院神經(jīng)外科于2011年11月—2015年12月收治的86例重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人,采用隨機數(shù)字表將病人分為研究組和對照組,每組43例；對照組給予常規(guī)護理干預(yù),研究組在對照組基礎(chǔ)上引入語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案；兩組病人在入院時、干預(yù)后第4天、第8天、第12天、第16天及第20天接受格拉斯哥昏迷評分(GCS)，記錄兩組病人從昏迷直至清醒狀態(tài)所花費的時間及病人在治療期間意識清醒人數(shù)。[結(jié)果]兩組病人在入院時以及干預(yù)后第4天、第8天、第12天、第16天的GCS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后第20天研究組GCS評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組病人在治療期間清醒率為79.1%,高于對照組的41.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組病人清醒時間為(18.4±4.2)d,早于對照組的(26.3±5.9)d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]以語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案有助于促進重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人的意識覺醒,利于病人病情轉(zhuǎn)歸。

語言喚醒;音樂促醒;重型創(chuàng)傷性腦損傷；昏迷;蘇醒

伴隨著交通行業(yè)的快速發(fā)展,使得各類交通事故的發(fā)生概率呈現(xiàn)逐年攀升態(tài)勢[1]。其中以顱腦損傷的發(fā)生概率最高,創(chuàng)傷性腦損傷是指病人的腦皮質(zhì)、腦干以及腦軸索等重要組織受到損傷,從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)大小便失禁、吞咽功能障礙、肢體偏癱、意識模糊以及言語性喪失等臨床癥狀,從而使病人的生存質(zhì)量明顯降低[2]。創(chuàng)傷性腦損傷病人常伴有不同程度的昏迷,昏迷時間可短可長,部分病人會陷入深度昏迷狀態(tài)。而一旦陷入昏迷狀態(tài)的病人,需借助現(xiàn)代先進的醫(yī)療儀器設(shè)備來幫助病人維持基本的生命體征,但外界創(chuàng)傷性的導(dǎo)管介入治療以及高額的腸外營養(yǎng)支持,不僅會給病人帶來生理層面的創(chuàng)傷,更會增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。目前,對于重型創(chuàng)傷性腦損傷病人尚未找到有效的根治性措施,然而病人家屬內(nèi)心有著強烈的救治訴求。傳統(tǒng)的護理措施更多的是注重病人在軀體層面的對癥處理,而忽視了病人在昏迷階段對外界刺激因子仍有本能的感知能力[4]。在該背景下,國外專家學(xué)者開始從神經(jīng)生物學(xué)的角度出發(fā),將外界各類刺激因子進行分類,并探索將其應(yīng)用于腦損傷昏迷病人中所產(chǎn)生的腦電波變化[5]。有學(xué)者經(jīng)過多次臨床研究,結(jié)果顯示病人對外界的聲音頻率能產(chǎn)生相應(yīng)的腦電回應(yīng),這為腦損傷致昏迷病人促醒療法的提出奠定了基礎(chǔ)[6]。自此,國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者開始嘗試利用外界聲波刺激的形式幫助病人強化自我求生意識,從而促進意識覺醒[7]。但由于這類研究尚處于起步階段,亦缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支撐,同時對護士的時間和精力成本的要求較高,使得其尚未能得到廣泛的推廣。因此，設(shè)計本隨機對照研究,旨在引入語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案,以驗證其達到的康復(fù)成效。現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選取我院神經(jīng)外科于2011年11月—2015年12月收治的86例重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人,其中男61例,女25例,年齡23歲～87歲(56.3歲±6.9歲)。所有來院就診病人均經(jīng)顱腦MRI以及CT檢查,再聯(lián)合其癥狀體征,確診為重型創(chuàng)傷性腦損傷,診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社出版《外科學(xué)》(第7版)中關(guān)于該病的診斷標準。納入標準:病人無其他心、肝、腎等重要軀體臟器疾患;預(yù)期生存時間超過6個月以上;無腦部腫瘤;無腦血管意外史;家屬對本次調(diào)研內(nèi)容知悉并簽署同意書。采用隨機數(shù)字表法進行分組,分為研究組和對照組,每組43例。兩組病人性別、年齡、損傷類別、治療措施、格拉斯哥昏迷評分(GCS)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1　兩組病人基線資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對照組給予病人常規(guī)的護理干預(yù)。護士遵醫(yī)囑進行吸痰、抗感染處理,并給予營養(yǎng)神經(jīng)、脫水以及止血藥物,進行口腔護理；不間斷地監(jiān)測體溫、脈搏、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行相應(yīng)處理；護理人員應(yīng)全程陪同病人進行相關(guān)檢查，途中密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即搶救；病人在診療期間，告知家屬可將隨身聽連帶耳機置于病人雙側(cè)耳孔處，播放病人熟悉的音樂等，每次時間控制在20 min,每天1次；后期階段應(yīng)配合高壓氧艙及康復(fù)治療。

1.2.2研究組在對照組基礎(chǔ)上引入語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案治療。

1.2.2.1成立干預(yù)小組由組長牽頭組織干預(yù)小組團隊,團隊成員共計4名,1名為主管護師,另外3名為護士。由組長召開座談會,以書面資料結(jié)合多媒體的方式向護士介紹語言呼喚和音樂促醒方案的基本原理以及實踐要點,學(xué)習(xí)時長共計6 h。待學(xué)習(xí)結(jié)束后,要求所有成員進行理論及實踐考核,待其成績合格后,方可進入實踐階段。

1.2.2.2語言呼喚促醒方案①早晚隨身聽聲波刺激:責(zé)任護士將收音機耳機放置在病人耳部,在早晚新聞時間段播放新聞,播放時間均在20 min以內(nèi)。②家屬追憶既往事件:邀請病人的直系親屬,指導(dǎo)其追憶病人感興趣的生活事件,包括病人的第一份工資、第一所住宅、第一次戀愛以及第一次當(dāng)父(母)親的喜悅。鼓勵家屬以輕柔的語氣,以慎獨的邏輯思維向病人介紹既往的愉悅事件。每次追憶事件的時間控制在20 min，每天1次。每位家屬在復(fù)述既往事件時,以某件事情作為中心點,每次訪視時讓家屬盡可能詳細地闡述某事件。具體的喚醒流程為:開頭處輕聲呼喊病人的名字(某某),你還記得嗎？你曾經(jīng)……當(dāng)時的場景還記得嗎？這是多么開心的事情,現(xiàn)在回想起來,內(nèi)心還有一種淡淡的溫暖。③勵志語錄旁白:護士從心靈雞湯讀本中挑選一段勵志心語,以通俗的口吻向病人朗誦,每讀完一句話,應(yīng)停頓30 s。在朗讀的過程中,護士用手握住病人的手部,用富含正能量的情感向其傳達正能量語錄。每次朗誦的時間控制在15 min,早晚各1次。

1.2.2.3音樂療法①純音樂療法:事先詢問病人家屬以了解病人所喜愛的音樂類型,音樂以純樂器演奏為主,樂律應(yīng)輕快、明朗。將純音樂下載至MP3中,連上耳機再將耳機放置在病人耳孔中。根據(jù)中國人常規(guī)的作息規(guī)律,將音樂播放時間調(diào)整至每日08:00、10:00、12:00、15:00、17:00以及19:00時間段。上午3個時間段的樂律應(yīng)保證輕快、明朗,下午2個時間段的樂律應(yīng)保證舒緩、婉轉(zhuǎn);晚上1個時間段的樂律應(yīng)以安心定神為主。對于既往喜歡愉悅曲風(fēng)者,可給病人播放《藍色多瑙河》等;對于喜歡輕快樂曲者,可給病人播放《梅花三弄》等;對于喜歡流暢旋律者,可給病人播放《雨打芭蕉》《高山流水》等;對于喜歡傷感悲涼曲風(fēng)者,可選取《漢宮秋月》等。②家屬呼喚:護士盡可能地將病人最為親近的家屬召集在一起,將其組織在一個安靜的環(huán)境中,要求所有的家屬對著錄音機喊出病人的名字。在呼喚名字時,家屬的語氣應(yīng)當(dāng)動情,將自己對病人最深情的思念予以傳達,使語氣極富渲染力。每位家屬呼喚1次病人名字的時長為30 s,名字呼喚次數(shù)達2次。在夜晚21：00時,護士將家屬呼喚病人名字的錄音用MP3的形式進行播放,播放時間控制在20 min。

1.3觀察項目①兩組病人在入院時、干預(yù)第4天、第8天、第12天、第16天及第20天接受GCS評分,該量表從睜眼反應(yīng)(1分～4分)、肢體反應(yīng)(1分～6分)、語言反應(yīng)(1分～5分)3個維度進行測評。GCS評分的最高分值為15分,表明病人的意識狀態(tài)清晰;若GCS評分介于12分～14分,則表明病人的意識狀態(tài)處于輕度障礙;若GCS評分介于9分～11分,則表明病人的意識狀態(tài)處于中度障礙,若GCS評分為8分以下,則表明病人的意識狀態(tài)為昏迷。分數(shù)越低,表明其意識障礙越明顯。②自兩組病人入院起直至出院,記錄兩組病人從昏迷直至清醒狀態(tài)所花費的時間。其中意識狀況的評價標準:意識清醒狀態(tài)是指GCS評分相較于昏迷前的狀態(tài)有明顯提高,病人各項生命體征均處于正常狀態(tài),認知功能清晰,能有意識地開展自主活動,可主動執(zhí)行各項指令動作,有正常的覺醒-睡眠周期,對語言有自主的理解或表達能力。無效是指病人GCS評分未有所改善,能保持良好的自主呼吸水平,能主動地睜眼或在外界刺激物作用下睜眼,可開展有目的性的眼球轉(zhuǎn)動,下丘腦部位的神經(jīng)功能基于保留著良好的功能,長期昏迷時間在1個月及以上;認知功能處于喪失狀態(tài),無清晰的意識活動,無法執(zhí)行各項指令,無法領(lǐng)會語言或表述語句。

2　結(jié)果

2.1兩組病人不同時間點的GCS評分比較(見表2)

表2　兩組病人不同時間點的GCS評分比較　分

2.2兩組病人治療期間意識情況比較(見表3)

表3　兩組病人治療期間意識情況比較　例(%)

2.3兩組病人清醒時間比較研究組病人清醒時間為(18.4±4.2)d,早于對照組的(26.3±5.9)d,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.279,P<0.05)。

3　討論

顱腦損傷常發(fā)生于病人腦干、腦皮質(zhì)、腦軸索、下丘腦,因上述腦組織受損,會誘發(fā)大腦皮質(zhì)出現(xiàn)廣泛的功能喪失[8]。重型創(chuàng)傷性腦損傷病人最突出的臨床表現(xiàn)為病人處于無意識狀態(tài)或持續(xù)昏迷狀態(tài)。而病人意識的恢復(fù)或者意識的覺醒需要一個較長的時期,其自主恢復(fù)進程常表現(xiàn)為自發(fā)性睜眼—昏睡—覺醒的全周期進程[9]。進入ICU的腦性昏迷病人,需開展針對性的干預(yù)措施,從而在一定程度上緩解其生理狀況,促進其在軀體層面的轉(zhuǎn)歸;然而,病人的意識恢復(fù)卻需要花費較多的時間,而且該時間長短不一。目前,尚未找到一種快速促醒的醫(yī)療方案,使得病人在ICU接受診療時大大增加了相關(guān)不良事件的發(fā)生概率?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念認為：人體的大腦具有較強的可塑性,顱腦損傷病人雖存在一定范圍的神經(jīng)元細胞死亡的情況,但仍存在一部分尚未死亡或功能尚未喪失的神經(jīng)元細胞,而這部分細胞則是大腦功能恢復(fù)的主要途徑[10]。如何充分激起這類存活的神經(jīng)元細胞,使其步入自我調(diào)控階段,顯得極為關(guān)鍵。有學(xué)者提出：外界的聲波具有不同的頻率,而這種頻率會通過聽覺傳入神經(jīng),進入大腦中樞,借助神經(jīng)元細胞對聲音信號進行全方位解碼,可促使腦組織分泌某種生物活性物質(zhì),最終使機體適應(yīng)腦組織受損后的機能變化[11]。在該理論前提下,為促進重型創(chuàng)傷性腦組織損傷病人意識的早期覺醒,在干預(yù)措施方面引入了語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案,并取得了較為可觀的臨床成效。

本次調(diào)研結(jié)果顯示：兩組病人在入院時GCS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),且平均GCS評分均在5分左右,這表明兩組病人入院時的重型創(chuàng)傷性腦損傷病人的意識狀態(tài)相當(dāng),且均處于昏迷狀態(tài),這為后續(xù)調(diào)研的引入以及兩組間數(shù)據(jù)的可比性奠定了堅實的基礎(chǔ)。當(dāng)兩組病人接受不同的干預(yù)措施后,兩組病人在干預(yù)后第4天、第8天、第12天、第16天的GCS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這表明病人的腦細胞自我修復(fù)進程需要消耗較長的時間,語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案在早期介入時需要累積較長時間的疊加效應(yīng),方能由量變轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)變,從而達到促醒成效[12]。故此,研究組病人在干預(yù)后第20天的GCS評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),這表明語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案有助于促進病人意識狀態(tài)的覺醒,能使病人在語言功能、肢體感知功能以及軀體運動功能方面均能有所提升,從而促進病人病情的康復(fù)及轉(zhuǎn)歸。分析造成該結(jié)果的相關(guān)因素有如下幾點:①首先,通過語言喚醒式干預(yù),能借助聲波信號將外界刺激帶入病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而興奮神經(jīng)元細胞,這是重新構(gòu)建大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ),從而利于實現(xiàn)功能重新組建,達到腦部功能重塑的效果。通過循環(huán)反復(fù)的言語式呼喚,可使其成為一種神經(jīng)敏感性的有效信號源,為病人編碼一種強烈的輸入信號,從而能激活本體對外界刺激的反射機能,最終可留存下持久以及確切的記憶痕跡[13]。言語喚醒式呼喚可激活大腦皮質(zhì)層的潛力能力,從而減輕大腦皮質(zhì)對生理機能的抑制狀態(tài),利于改善腦細胞的血氧供給,促進神經(jīng)元細胞各項功能水平的逆轉(zhuǎn)以及功能的恢復(fù),最終可恢復(fù)機體自我調(diào)節(jié)能力,促進意識的早期恢復(fù)。另外,有學(xué)者指出：對于顱腦組織創(chuàng)傷性所致昏迷病人,在實施細致、耐心、精細的護理基礎(chǔ)上,通過開展外界聲波式的語言刺激,有助于促進病人的意識清醒,降低致殘率以及致死率,從而改善病人的生存質(zhì)量[14]。②音樂是一種能使大腦產(chǎn)生主觀層面的創(chuàng)造性想象的律動樂符,它能通過聲波的形式作用于淋巴系統(tǒng)以及情感中樞系統(tǒng),以達到喚醒病人生理層面以及心理層面的目的。此外,音樂對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激,能促進腦組織大范圍區(qū)域內(nèi)的血流量,從而調(diào)解大腦邊緣系統(tǒng)以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的生理功能。借助代償機制使未受累的神經(jīng)元細胞進行代償,從而有效補充變性以及受損的腦細胞功能,最終能達到自我調(diào)控而促進意識覺醒的成效。柔美的純音樂亦能通過影響消化系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng),使血脈流通,從而加速排除體內(nèi)廢物的目的,這有助于病情的好轉(zhuǎn)。音樂對人體的作用還不止于此,它能引起病人想象、聯(lián)想、記憶,從而使人借助音樂所傳達的感情而達到情感共鳴。據(jù)有關(guān)文獻指出：通過音樂對大腦皮質(zhì)的刺激,能明顯激活雙側(cè)聽皮層區(qū),且能使范圍得以擴大[15]。在本研究中,通過將語言喚醒式呼喚聯(lián)合音樂療法相結(jié)合,從而使病人接收到語言和音樂這2種聲波作用,這對大腦功能的恢復(fù)有良好的協(xié)同作用。為進一步明確該方案所呈現(xiàn)出的干預(yù)效果,本研究又對比了兩組病人意識恢復(fù)人數(shù)以及清醒時間,結(jié)果顯示,研究組病人意識恢復(fù)人數(shù)多于對照組(P<0.05),清醒時間早于對照組(P<0.05),差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,這再次表明語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案有助于促進病人的覺醒狀態(tài)。這主要得益于這2種干預(yù)手段對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的自我修復(fù)機能,從而激活其腦干網(wǎng)狀上行系統(tǒng)。當(dāng)聲波刺激信號所產(chǎn)生的神經(jīng)沖動沿著蝸神經(jīng)傳導(dǎo)至腦橋時,可刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng),當(dāng)該系統(tǒng)受到興奮后,將引起大腦皮層的興奮灶增加,病人此時將會出現(xiàn)覺醒狀態(tài)下的腦電波,使其易被喚醒。但是,在實施這類新型的干預(yù)措施時,應(yīng)注意以下內(nèi)容:語言呼喚時須注意語氣柔和,持之以恒,并堅持到病人蘇醒為止;將病人視為意識清醒的正常人,開展一問一答的模式,從而完成每個交流過程;在播放音樂時,應(yīng)注意播放時間不宜過長,音量不宜過大,不宜播放節(jié)奏感過強的音樂。

4　小結(jié)

語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案應(yīng)用于重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人,有助于促進病人神經(jīng)功能的自我修復(fù),有效縮短了病人意識恢復(fù)所需的時間,降低了相關(guān)醫(yī)療費用支出,最終可促進病人康復(fù)。該護理策略具有簡便易行及經(jīng)濟高效的特點,具有較佳的臨床實用價值。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of language calls combined with music therapy on sober time and therapeutic effect of coma patients with severe traumatic brain injury

Gu Caiping,Qiang Yingyan,Li Jiaqing,et al

(Affiliated Wuxi People’s Hospital of Nanjing Medical University，Jiangsu 214023 China)

Objective:To explore the influence of language calls combined with music therapy on sober time and therapeutic effect of coma patients with severe traumatic brain injury.Methods:According to the random number table method,a total of 86 coma patients with severe traumatic brain injury treated in department of Neurosurgery from January 2012 to December 2015 were divided to intervention group and control group,43 cases in each.The patients in control group received the routine nursing,in addition,the patients in intervention group added language calls combined with music therapy.Both groups of patients were investigated at the time of admission,day 4th,8th,12th,16th and 20th after intervention with Glasgow coma Scale(GCS);the duration was recorded from coma until the awake state;record the number of conscious patients was recorded during the intervention.Results:The GCS score of intervention group on the 20th day after intervention was statistically significant higher than that control group(P<0.05);patients’ awake rate in intervention group was 79.1% during treatment,higher than 41.9% in control group,the difference was statistically significant(P<0.05);patients in intervention group have an earlier awake time(18.4±4.2) days,which was statistically significant different from that in control group(P<0.05).Conclusion:The language calls combined awake with music therapy could promote the consciousness awakening of coma patients with severe traumatic brain injury,and was beneficial to the patient’s prognosis.

language wake-up;music wake-up;severe traumatic brain injury;coma;awake

無錫市衛(wèi)生局適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項目,編號:T201403。

顧彩萍,副主任護師,本科,單位:214023,南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院；強熒艷、李佳清、廖照娣、張曉路、陳維艷(通訊作者)單位:214023,南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院。

R473.74

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.010

1009-6493(2016)10A-3486-05

2016-02-24;

2016-09-20)

引用信息顧彩萍，強熒艷，李佳清，等.語言呼喚聯(lián)合音樂促醒方案對重型創(chuàng)傷性腦損傷昏迷病人清醒時間及治療效果的影響[J].護理研究，2016，30(10A)：3486-3490.