自護理論結合醫護協同模式在精神疾病病人社區康復中的應用

吳鳳云,石霞萍,莫振萍,陳麗明,成映明

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自護理論結合醫護協同模式在精神疾病病人社區康復中的應用

吳鳳云,石霞萍,莫振萍,陳麗明,成映明

[目的]探討Orem自護理論結合醫護協同干預模式對穩定期精神疾病病人回歸家庭后社區康復的影響。[方法]選擇某社區服務中心從2014年6月—2015年6月建立檔案的穩定期精神病病人136例為研究對象,按照檔案號隨機分為試驗組(68例)和對照組(68例)。對照組采用醫護電話回訪和上門訪視,試驗組運用Orem自護理論結合醫護協同模式進行管理,為期12個月。在干預前、干預6個月及12個月后分別采用重型精神疾病病人隨訪服務記錄表、日常生活能力量表、生存質量簡表(WHOQOL-BREF)對兩組病人進行評估,并在6個月及12個月后收集復發率、再次住院率。[結果]干預6個月及12個月后試驗組日常生活行為依從性、服藥依從性均優于對照組(P<0.05或P<0.01)； 試驗組生存質量評分均高于對照組(P<0.05或P<0.01),試驗組工具性日常生活能力得分均低于對照組(P<0.01);干預12個月后試驗組軀體活動能力得分低于對照組(P<0.01),試驗組復發率、再次住院率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。[結論]Orem自護理論結合醫護協同干預模式能明顯提高精神病病人社區康復的效果,較常規管理模式能更好恢復日常生活能力及家庭功能。

精神病;自護理論;醫護協同模式;社區康復

隨著社會發展和醫學模式轉變,精神醫學的第三次革新是社區精神衛生運動的開展[1],運用三級預防措施使精神疾病病人的社區治療、康復效果有了提高。目前精神疾病病人社區康復主要是醫生護士通過電話回訪單管模式或照護者陪同病人社區門診隨訪,且多強調治療性康復,在如何幫助病人或家庭提高自我照護方面效果不理想。Orem自護理論護理模式可以增進人們的自我管理認知水平,建立正確的生活方式和行為能力,與傳統干預模式比較,該模式更有利于家庭功能的恢復,降低外源性需求[2]。Orem自護理論護理模式在糖尿病、高血壓、腦卒中等慢性病病人護理中的應用具有良好效果[3-5]。本中心從2014年6月—2015年6月運用Orem自護理論結合醫護協同干預模式對136例穩定期精神疾病病人及其家庭進行綜合干預研究,探討該模式的效果。

1　對象和方法

1.1對象我中心在冊精神疾病病人共256例,其中精神分裂癥179例、情感性精神病36例、腦器質性精神障礙3例、精神發育遲滯10 例、雙向情感障礙28例。本研究樣本在179例精神分裂癥病人中選出符合納入標準的病人共136例。納入標準:①均符合“陽性與陰性綜合征量表”評定標準,即住院時總分≥60分、出院時總分≤40分的精神疾病病人,回歸家庭后維持治療全部使用非典型抗精神病藥(除外氯氮平);②年齡18歲～59歲,均為本市戶籍,與家人一起生活且有人監護,有固定聯系電話,有家庭及社區基本資源支持;③病程>12個月;④經?？浦委熀蟛∏榉€定并由社區接管建立檔案維系后期康復;⑤家屬及病人愿意配合并知情同意參加本護理模式。排除標準:排除合并有嚴重軀體疾病病人[6]。136例病人按檔案號隨機分為兩組。對照組68例,男24例,女44例,年齡18歲～59歲(39.68歲±12.47歲);試驗組68例,男26例,女42例,年齡18歲～59歲(40.25歲±12.19歲)。兩組病人的年齡和性別組成經檢驗差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1　兩組病人年齡和性別組成比較

1.2干預方法

1.2.1對照組護士按照精神疾病社區管理常規模式,采用《重型精神疾病病人隨訪服務記錄表》記錄內容17個條目,主要是電話訪問和病人回社區門診復診2種形式,每季度至少1次,回訪過程中發現問題報告醫生處理并做好回訪記錄。為期12個月。

1.2.2試驗組在對照組護理措施基礎上,運用Orem自護理論結合醫護協同干預模式。為期12個月。具體內容如下。

1.2.2.1協同模式本團隊由醫、護、技三部分工作人員組成,醫生負責藥物治療;康復理療師負責心理干預及行為矯正;護士負責自理評估、電話回訪;醫護或醫護技一起上門訪視。管理人員負責該護理工作模式的監督與評價。團隊成員均接受了相關培訓。

1.2.2.2運用Orem自理模式設計恰當的護理系統，以達到干預對象在指導下自己能獨立完成正常生活為目標①需求評估,實施部分補償系統:護士對精神病病人及家庭成員及其照顧者一般情況及自護需求進行評估,包括安全用藥、飲食、睡眠、個人基本生活料理、參與家庭日常事務的能力及主動性;社會功能領域和個體心理方面情況;病人及家庭成員面對生活環境的挑戰信念和處理各種壓力事件的能力,評估結果分為部分補償的,以督促料理個人日常生活為目標,提供自理生活護理示范,重點是實踐指導,對個人日常自理生活項目內容進行具體指導,并督促認真完成,每月電話回訪2次,上門訪視1次,每次15 min～30 min 現場練習評價效果。②輔助教育系統:醫護共同參與家庭座談會每月1次,每次15 min～30 min,內容包括日常生活自理能力項目與要求、良好衛生習慣的重要性及具體要求、科普知識等;醫師給予藥物治療指導、治療的效果評價、心理干預,目的是情商重建;護士向病人及家屬提供的信息主要是個人衛生實踐操作過程,睡眠與按時起床的安排,幫助做飯、洗衣、購物等相關內容的幻燈片讓其觀看,并按具體情況與接受能力,給予個別輔導,對積極主動參與者給予表揚,提高積極性,以達到能在指導下自己完成生活為目標;指導有能力的病人聯系轄區居委管理人員推薦參加社會活動、入職等工作,定期到病人參與的場所評價完成情況,前6個月每月到現場訪視1次,以后改為2個月1次,目標是從被動接受轉變為主動參與,懂得減輕家庭負擔的重要,讓病人用說出來的方式表達情緒,強調家屬配合尊重病人,避免急躁厭煩心理,用以情勝情的方法循序漸進地掌握生活技能、提高工作能力,用激勵機制在病人取得點滴進步時給予表揚,增強其自信心。

1.2.3評價方法及工具在干預前、干預6個月及12個月后分別用重型精神病病人隨訪服務記錄表、日常生活量表、生存能力量表、生存質量量表簡表(WHOQOL-BREF)對兩組病人進行評估，并在干預6個月及12個月后收集病人的復發率和再次住院率。①重型精神疾病病人隨訪服務記錄表，統計病人接受護理后的日常生活行為依從性、服藥依從性、復發率、再次住院率。②日常生活能力量表(ADL)，包括軀體生活自理能力和工具性日常生活能力2個方面14項,所有項目分4級評定,總分低于16分為完全正常,≥16分表示有不同程度的功能下降[7]。③WHOQOL-BREF，每個條目采用5級計分，計1分～5分，其中反向條目計5分～1分。包括生理領域7個條目,其中有2個反向條目，總分15分～27分;心理領域6個條目,其中有1個反向條目，總分10分～26分;社會關系領域3個條目,總分3分～15分;環境領域8個條目,總分8分～40分,得分越高表示生存質量越好。

1.2.4統計學方法采用SPSS 18.0 進行統計分析。兩組病人干預前后日常生活行為、服藥依從性、同期復發率、再次住院率比較采用χ2檢驗,兩組病人日常生活能力量表得分比較、同期生存質量評分比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2　結果

2.1干預前后兩組病人日常生活行為和服藥依從性比較(見表2)

表2　兩組精神疾病病人干預前后日常生活行為、服藥依從性比較　例(%)

2.2干預前后兩組病人日常生活能力得分比較(見表3)

表3　兩組精神疾病病人干預前后日常生活能力量表得分比較±s)　分

2.3兩組病人干預前后同期生存質量評分比較(見表4)

表4　兩組精神疾病病人干預前后同期生存質量4個領域評分比較±s)　分

2.4兩組病人干預后同期復發率和再次住院率比較(見表5)

表5　兩組精神疾病病人干預后

3　討論

3.1Orem自護理論結合醫護協同干預模式可改善社區精神病病人日常生活行為和自覺服藥行為精神病病人住院期間的事務基本被動完成,且住院時間越長依賴性越強,生活刻板、被動[8]?；貧w社區后培養主動生活行為和延續治療尤為緊迫,本模式對住院期間關注較少的主動生活行為方面效果更顯著,而對藥物治療方面有差異,但效果不如生活行為方面的改變差異顯著,特別干預時間越長,行為效果越顯著;常規電話隨診是目前絕大部分病人采用的就診方式,雖然對維持治療有幫助,但有很大的局限性。鄔東紅等[9]研究表明:Orem自護理論可加快老年精神病病人癥狀的改善,降低生活功能缺陷的程度。本研究采用Orem自護理論結合醫護協同干預模式對精神病病人社區康復模式突破了傳統康復的局限,病人經過住院治療獲得臨床痊愈或近愈才出院并納入研究,病人自知力有所恢復,再經過嚴格的知情同意干預和自護管理,端正了病人與家屬對疾病的認識和對自理生活的態度,由康復團隊的主管醫師和護師等負責干預,通過面對面的接觸,容易建立信任關系,更易溝通;同時熟悉病人及家庭情況,具體問題、具體干預,避免了只聽不見的盲目性。采取醫護患三方互動模式,重視病人和家屬意見,尤其是病人的內心感受,大大提高了病人日常生活能力,提高依從性,保證社區康復的有序和有效。

3.2Orem自護理論結合醫護協同干預模式可有效控制社區精神病病人復發由于精神分裂癥病因尚未完全闡明,目前尚缺少根治技術,這意味著經過住院系統治療獲得臨床痊愈后,病人仍需長期乃至終身的后續治療。出院后的維持治療尤其重要,院外治療是一個薄弱環節,許多因素影響著維持治療的進行,病人及其家屬對精神分裂癥缺少正確的認知,得不到連續有效的專業指導,是導致維持治療失敗最主要的原因[10]。從表4可見：試驗組病人管理后復發率、再次住院率比對照組降低。Orem自理模式結合專業醫護的協同干預,此互動方式重視病人和家屬意見以及他們的內心感受,控制和規避不良刺激,大大提高了病人的自信心。本模式對精神病人、家屬正確教育,家屬或照護者糾正對精神病人的偏見和錯誤認識,為社區康復創造較好的家庭環境,降低不良刺激導致疾病復發。

3.3Orem自護理論結合醫護協同干預模式可改善精神病病人及家庭的生存質量新型抗精神病藥物的廣泛應用,精神疾病的治療效果明顯提高,然而面臨社會支持不足、社會歧視等問題,其生存質量值得關注。彭純清等[11]研究表明:社區康復治療能明顯提高精神病病人的健康狀況和生活質量,降低肇事率,政府和社會要進一步重視精神病病人的社區康復需求,建立相應的社區康復機構,使精神病病人能獲得社區綜合性康復,恢復正常的生活和工作技能,從而達到回歸社會的目的。本模式的優點是病人康復期間得到社區醫護團隊力量的支持,經過12個月的持續干預,兩組病人及家庭生存質量評分比較顯示,試驗組干預前生存質量評分與對照組相比差異無統計學意義,干預6個月及12個月時,試驗組在4個領域得分均顯著高于對照組,特別在生理功能和心理方面效果更顯著,可能是因為社會支持越多的病人生存質量越好[12]。本模式改變了社區居民對精神疾病病人的認識,但病人剛回歸家庭時病后出現的“社會適應不良”和“幼稚化”言行仍會招致社會歧視[13]。本研究正是重新定位精神疾病病人居家康復的價值,以家庭為單位、以縮短病人與社區之間距離為主要目的,關注精神疾病病人及其家庭的生存質量。有文獻報道連續家訪服務對精神病病人生活質量改善有顯著的促進作用[14]。本研究提出自護補償結合醫護協同模式對家庭成員進行面對面有針對性的全面教育和心理輔助,關注他們的生活和價值以及目標、期望相關的事項,營造和諧的家庭氛圍,提高康復效果和整體生存質量,減輕了家庭及社會負擔。

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(本文編輯孫玉梅)

Self-care theory with collaborative care model applied in community-based rehabillitation of patients with mental illness

Wu Fengyun,Shi Xiaping,Mo Zhenping,et al

(Liurong Street Community Health Service Center in Yuexiu District of Guangzhou City Guangzhou City,Guangdong 510180 China)

Objective:To probe into the influence of Orem self-care theory combined with collaborative care intervention model on community-based rehabilitation of mental illness patients in stable stage when they returned family.Methods:A total of 136 mental illness patients in stable stage from June 2014 to June 2015 in a community service center were randomly divided into experimental group and control group 68 cases in each.The patients in control group was treated with telephone interviews and home health care visits,and the patients in experimental group were treated with Orem self-care theory combined with collaborative care model for management for a period of 12 months.The patients of two groups were evaluated at the time before intervention,6 months and 12 months after intervention by using the Follow up service for patients with severe mental illness,Activities of Daily Living Score(ADL),and WHO Quality of Life BREF(WHOQOL-BREF),and recurrence rate and rehospitalization rates were collected after 6 months and 12 months.Results:After 6 months and 12 months of intervention,the patients’ daily life activities compliance and medication compliance in experimental group were better than those in control group(P<0.05 orP<0.01);the patients in experimental group had higher QOL scores(P<0.05 orP<0.01);the instrumental activities of daily living score in experimental group was lower than that in control group(P<0.01);after 12 months of intervention,the physical activity score in experimental group was lower than that in control group(P<0.01),and the recurrence rate and the re-hospitalization rate were all lower than those in control group(P>0.05).Conclusion:Orem self-care theory combined with collaborative care intervention model could significantly improve mental illness patients’ community rehabilitation effects compared with conventional management model,and it could help mental illness patients to have a better recovery of daily activities and family function.

psychosis;self-care theory;collaborative care model;community-based rehabilitation

廣州市越秀區科技攻關與成果推廣項目,編號:2015-WS-001。

吳鳳云,主管護師,本科,單位:510180,廣州市越秀區六榕街社區衛生服務中心;石霞萍、莫振萍、陳麗明、成映明單位:510180,廣州市越秀區六榕街社區衛生服務中心。

R473.2

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.012

1009-6493(2016)10A-3495-04

2016-02-04;

2016-09-05)

引用信息吳鳳云，石霞萍，莫振萍，等.自護理論結合醫護協同模式在精神疾病病人社區康復中的應用[J].護理研究，2016，30(10A)：3495-3498.