2012年—2015年國內護理領域系統評價及Meta分析的方法學質量評價

唐　琪,靳英輝,孫文茜,謝雨露,魏洪悅

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2012年—2015年國內護理領域系統評價及Meta分析的方法學質量評價

唐琪,靳英輝,孫文茜,謝雨露,魏洪悅

[目的]評價2012年—2015年國內護理領域系統評價及Meta分析方法學質量，以期規范研究過程。[方法]計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫等查找國內所有護理期刊中系統評價及Meta分析的文獻，由2位評價者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，并采用AMSTAR評價量表對納入文獻的方法學質量進行評價與交叉核對，如遇分歧討論解決。[結果]共納入223篇文獻，2014年發表的系統評價最多，總體趨勢不斷增加；多學科合作的研究相對于單學科合作的研究的系統評價呈現出更好的方法學質量；納入文獻方法學質量存在的主要問題有無前期設計方案、文獻檢索不全面、未重視評估發表偏移、未注明相關利益沖突。[結論]研究結果顯示護理領域系統評價的文獻方法學質量仍存在問題，需進一步規范和提高。

護理領域；系統評價；方法學質量評價

系統評價旨在收集所有符合預定納入標準的研究證據并進行整理評價來回答某一具體的研究問題，其采用明確、系統的方法降低偏倚，提供更為可靠的結果，促進決策[1]。近年來循證護理在我國護理領域迅速推廣和發展，而系統評價作為循證醫學中高質量證據的來源，能夠為醫務工作者提供重要信息，對指導臨床實踐具有重要意義[2]。雖然國內護理領域系統評價及Meta分析文獻數量逐年遞增[3]，但其研究質量良莠不齊[4-5]。系統評價的方法學質量是質量評價的核心，它是指系統評價及其過程中能否遵循科學標準、有效控制混雜與偏倚，使結果達到真實可靠的程度[6]。低質量的系統評價可能產生誤導臨床決策的錯誤結論，故對于系統評價的再評價意義重大。一種評估系統評價的測量工具(A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews,AMSTAR)量表是用于評價系統評價文獻方法學質量的公認量表，包括11個條目，其條目形成綜合了Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire(OQAQ)的10個條目、Sack’s Quality Assessment Checklist(SQAC)的24個條目，并考慮了文種偏移、發表偏移和灰色文獻，被眾多組織機構推薦為評價方法學質量的首選工具，具有較好的信度和實用性[7-8]。本研究旨在采用AMSTAR評價量表綜合評價國內護理領域系統評價及Meta分析的方法學質量，揭示其中存在的問題，規范研究過程，促進國內循證護理的發展。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：①考慮到本研究團隊已對2011年12月以前的國內護理領域系統評價及Meta分析的文獻進行了方法學質量評價，故本研究最終納入2011年12月之后的相關文獻。②本研究納入文獻特指由護理人員進行立題、研究和撰寫的相關文章。 ③查找和篩選由護理人員撰寫和發表的有關護理領域的系統評價及Meta分析，檢索時限均為建庫到2015年3月。

排除標準：①原始研究;②重復發表的文獻;③僅介紹系統評價和Meta分析理論的文獻;④系統評價評述性或方法學研究文獻。

1.2文獻檢索計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫等查找國內所有護理期刊中系統評價及Meta分析的文獻，并補充檢索5本循證專業雜志《中國循證醫學雜志》《中國循證兒科雜志》《中國循證心血管醫學雜志》《循證醫學》及《循證護理》。檢索式為：Meta分析OR系統評價OR薈萃分析OR匯總分析。

1.3文獻篩選由2位評價者按照納入和排除標準獨立篩選文獻。通過閱讀所有文獻的題目和摘要，經過計算機及人工去重，排除明顯不符合納入標準的文獻，然后逐一閱讀全文以最后確定。重復發表的文獻，以公開發表并經同行審議的期刊論文為準。

1.4質量評價運用Excel 2003軟件建立資料提取表格，提取文獻發表年份、作者數量、是否具有基金項目等一般情況，以及AMSTAR量表的各條目內容。根據AMSTAR標準，評價納入文獻的方法學質量，各條目被評為“完全報告”計1.0分，“部分報告”計0.5分，“未報告”計為0分，總分11分。如對于是否廣泛全面的文獻檢索這一條目，文章檢索了中文和英文兩個數據庫以上的評為“完全報告”，只檢索了中文或英文的兩個數據庫以下的評為“部分報告”，一個數據庫都沒檢索的評為“未報告”。得分0分～4分者為低質量，5分～8分者為中等質量，9分～11分者為高質量。本研究考慮到不同因素對于方法學質量的影響不同，建立假設，即作者數、基金支持、機構類型、年份諸因素影響方法學質量，故進行相關驗證。

在數據提取和質量評價前，對相關人員進行AMSTAR量表的培訓與評價，并討論其過程中可能遇到的問題，使得對評價達到一致性認可后再進行數據提取。數據提取和質量評價過程由2人獨立完成，并交叉核對，遇到不一致之處討論分析或向第3位研究者咨詢達成一致。

1.5統計學分析將提取結果和評價結果輸入Excel表格中，統計AMSTAR量表的條目百分率并計算關鍵條目所占百分比。使用SPSS軟件進行統計分析，包括獨立樣本t檢驗、單因素方差分析，分析相關因素對評價結果的影響。

2　結果

2.1文獻檢索結果按照檢索策略初檢出相關文獻1 748篇，利用EndNote軟件去除重復的文獻，閱讀文獻標題、摘要及作者信息，對文獻納入排除后剩275篇。去除2011年12月之前的文獻，經過閱讀全文和研究者討論，最終納入223篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1　文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本情況2012年—2015國內護理領域系統評價文獻年度發表情況：2012年 39篇，2013年 62篇，2014年 116篇，2015年6篇。所納入的文獻中2014年發表的系統評價最多，總體趨勢不斷增加。在條目符合度方面無1篇文章完全符合條目要求。符合程度好的條目是條目11“相關利益是否沖突”(100.0%)和條目2“研究篩選和資料是否具有可重復性”(91.5%)，

條目6“是否提供納入研究的特征”(83.5%)次之。AMSTAR量表得分為3.5分～10.0分(7.31分±1.17分)，高質量的有17篇，中等質量的有197篇，低質量的9篇。見表1。

表1　223篇系統評價及Meta分析的方法學質量評價結果　篇(%)

2.3系統評價方法學質量影響因素分析

2.3.1作者人數在作者數≤2人的系統評價報告總體評分(7.12±1.28)分與作者數≥3人的系統評價報告總體評分(7.36±1.14)分的差異無統計學意義(P=0.22)，目前還未顯示作者數目對于系統評價方法學質量有影響。見表2、圖2。

2.3.2基金支持因素有基金支持的系統評價報告總體評分(7.31±1.23)分與無基金支持的系統評價報告總體評分(7.32±1.15)分的差異無統計學意義(P=0.73)，表明是否有基金支持不影響系統評價方法學質量評分的高低。見表2、圖2。

2.3.3學科合作因素單學科合作的系統評價報告總體評分(7.18±1.27)分與多學科合作的系統評價報告總體評分(7.56±0.92)分的差異有統計學意義(P=0.01)，表明多學科合作的研究相對于單學科合作的研究的系統評價呈現出更好的方法學質量。見表2、圖2。

2.3.4年份因素不同年份之間的方法學質量評分之間差異無統計學意義(P=0.41)，目前還未顯示年份的不同對于系統評價方法學質量有影響。

表2　不同分層因素對AMSTAR方法學質量評價

圖2　作者數、機構性質、基金支持對系統評價方法學質量的影響

3　討論

本研究顯示近4年來國內護理領域相關文獻的發表數量呈逐漸增加的趨勢，可見系統評價的方法已逐漸被護理領域所應用，但其方法學質量仍值得規范與提高。

3.1納入系統評價的方法學質量評價系統評價極其重視方法學和研究過程的嚴謹性。本文納入的系統評價AMSTAR評分從3.5分到10.0分不等，大多數集中在7.0分～8.0分，屬于中等質量的文獻，高質量文獻的數目仍舊較少。經調查，2012年—2015年護理領域系統評價方法學質量存在的主要問題有：無前期設計方案、文獻檢索不全面、未重視評估發表偏移、未注明相關利益沖突。①Cochrane Handbook推薦在納入研究之前提前發表該系統評價的計劃書，前期設計計劃書并發表可有效減少系統評價者主觀上的偏倚，促進評價方法的透明度，減少重復評價的可能性，允許同行評審其方法，同時閱讀者可通過注冊號方便地判斷其前期是否制定嚴謹的計劃，了解該系統評價的過程[1]。但我國護理領域相關的系統評價都沒有提供前期設計方案。②系統評價應無偏倚地、全面地納入所有相關研究，選擇合理的檢索途徑并制定全面的檢索策略，對提高文獻查全率和查準率是十分必要的。除數據庫檢索到的文獻，會議文獻以及灰色文獻也是系統評價納入研究報告中的重要來源，同時要將指南、已納入或排除研究的參考文獻進一步進行檢索[1]。本研究顯示，42.9%的系統評價檢索了2個以上的數據庫并采用了主題檢索合并自由檢索的方法，57.1%的系統評價檢索策略不全面，只檢索了中文數據庫或檢索2個以下的數據庫。并且僅有19.6%的系統評價將灰色文獻、語言限制等考慮到納入標準中，上述情況極有可能導致文獻納入不全并導致發表偏倚的發生。本研究中只有33.5%評估了發表偏倚。評估發表偏倚的主要方法為漏斗圖分析法，還有一些應用統計學方法進行判斷，如Egger回歸法等。可見我國大部分的護理研究者并未認識到發表偏倚的重要性，系統評價中如沒有評估發表偏倚將很大程度上的影響結論的證據強度并且使得讀者難以評估該系統評價中可能出現的風險，并導致證據使用者無法進行系統評價的證據質量評價，因GRADE評價系統中“發表偏倚”是證據體降級因素之一。③系統評價應注重將科學性納入到結論推導中。大多數的系統評價研究者們在結論推導的過程中并未充分考慮到原始研究的數量、質量、樣本量的大小、原始研究樣本的基線特征等因素，而是僅根據森林圖的總效應值給出結論。原始文獻質量的高低、檢索文獻是否全面等因素直接影響結論的科學性，如盲目地根據合成結果下結論則其結論可能是有誤導性的。因此研究者們在結論推導時應充分考慮以上因素，客觀、嚴謹地陳述研究結果并做出合理的推論，不要急于做出結果判斷。④系統評價應排除相關利益的沖突，保證系統評價結果的準確性。雖然部分文獻陳述了基金支持項目，但無一篇文獻聲明是否存在利益沖突，即如何在研究過程中規避利益方對研究結果的影響。另外，也可能因為研究在此方面的報告學不佳導致低估此項評價結果。

3.2納入系統評價的方法學質量影響因素分析本研究顯示多學科合作更有利于提高系統評價的方法學質量，完整的系統評價研究者團隊應多元化，包括循證護理方面的研究者，公共衛生方面的研究者，學校的護理研究者以及醫院臨床的護理研究者等。這樣的團隊使得在系統評價的過程中所涉及的各個學科的知識較為全面，評價出的質量更高，有利于提高研究結果的準確性。

3.3對于今后研究的建議①應重視文獻納入的全面性，運用有效的檢索策略，提高文獻的查重率和查準率；②建議開展我國系統評價的注冊平臺，研究者們提供前期設計方案，進一步提高系統評價文獻的質量；③建議系統評價研究者在進行結果闡釋時綜合分析原始研究的數量、質量、樣本量的大小、原始研究樣本的基線特征等因素對于結果的影響，并詳細報道以方便證據使用者分析、借鑒及應用；④提倡多學科團隊合作。

綜上所述，本研究采用AMSTAR評價量表對于2012年—2015年護理領域相關系統評價的文獻進行了方法學質量評價。研究結果顯示護理領域系統評價的文獻質量仍需提高，建議我國護理研究者們不斷更新系統評價的相關知識并且采取多學科合作的形式研究，以利于我國循證護理的不斷發展。

[1]Higgins JPT，Green S.Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[DB/OL].[updated March 2011].[2015-09-02].http:www.The Cochrane Collaboration，2011.Available from www.cochrane-handbook.org.

[2]Shea BJ，Hamel C，Wells GA，etal.AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews[J].J Clin Epidemiol，2009，62(10)：1013-1020.

[3]周西，李領俠，馬淑霞,等.Meta分析法在我國護理科研中的應用現狀[J].護理學雜志，2009，24(3)：77-79.

[4]趙夢遐，王惠連，朱利敏.我國護理期刊有關隨機對照試驗系統評價的論文書寫質量評價[J].護理學報，2011，18(9A)：8-12.

[5]熊艷.國內護理系統評價/ Meta分析的報告質量分析[J].護理學雜志，2010，25(12)：80-82.

[6]胡丹,康德英,吳宇俠,等.國內發表的中藥相關系統評價的方法學質量評價[J].中國中西醫結合雜志，2011,31(3):402-406.

[7]Oxman AD,Schunemann HJ,Frethein A.Improving the use of research evidence in guideline development,synthesis and presentation of evidence[J].Health Res Policy Syst,2006(4):20.

[8]熊俊,杜元灝.系統評價/Meta分析方法學質量評價工具[G]//2010年中國針灸學會腦病專業委員會、中國針灸學會循證針灸專業委員會學術大會論文集.中國針灸學會循證針灸專業委員會、中國針灸學會腦病專業委員會.成都：中國針灸學會循證針灸專業委員會、中國針灸學會腦病專業委員會,2010:5.

(本文編輯孫玉梅)

Quality assessment on methodology of Meta analysis and system evaluation in field of nursing care from 2012 to 2015 in China

Tang Qi,Jin Yinghui,Sun Wenqian,et al

(Nursing College of Tianjin Medicine University,Tianjin 300193 China)

唐琪,本科，單位：300193，天津中醫藥大學護理學院；靳英輝(通訊作者)、孫文茜、謝雨露、魏洪悅單位:300193，天津中醫藥大學護理學院。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.28.042

1009-6493(2016)10A-3578-04

2015-10-17;

2016-07-22)

引用信息唐琪，靳英輝，孫文茜，等.2012年—2015年國內護理領域系統評價及Meta分析的方法學質量評價[J].護理研究,2016,30(10A):3578-3581.