體外沖擊波治療中老年女性膝關節炎的療效觀察

劉　彧,吳　坤,劉水濤,趙　喆,楊　軍,邢更彥

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體外沖擊波治療中老年女性膝關節炎的療效觀察

劉彧1,2,吳坤1,劉水濤1,趙喆1,楊軍1,邢更彥1

目的觀察體外沖擊波治療中老年女性膝關節炎的療效。方法將2014-08至2014-12收集到的65例女性膝關節炎患者隨機分為兩組，氨糖組給予硫酸氨基葡萄糖膠囊口服， 1～2粒(0.314～0.628 g)/次，連續服用8周。沖擊波組給予沖擊頻率為7 Hz,能量1～2 bar的發散式體外沖擊波治療，每個部位沖擊2000下，1次/周，8次為一療程。對兩組患者治療前及治療一療程后行視覺模擬疼痛評分(visual analog scale，VAS),膝關節功能評分(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)及測量50 m快速走時間。結果兩組患者均未見嚴重不良反應，體外沖擊波組患者疼痛緩解，平均VAS疼痛評分(3.2±2.4)較治療前(6.8±2.2)明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。膝關節功能WOMAC指數均較治療前有改善(P<0.05)。 50 m快速走平均時間(37.0±6.3)s較治療前(39.9±7.7)s明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組VAS疼痛評分，膝關節功能WOMAC指數，50 m快速走時間變化無明顯統計學意義。結論相對于口服氨基葡萄糖，體外沖擊波療法治療中老年女性膝骨關節炎無不良反應，能緩解疼痛，恢復關節功能，可作為治療骨關節炎的新選擇。

女性;膝骨性關節炎;體外沖擊波;功能評分

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種嚴重影響人類健康及生活質量的疾病，在老年患者中這種疾病主要引起疼痛及功能障礙。隨著社會老齡化加快，我國2015年大于60歲人群患有OA的患者達到2億人群，到2020年在全世界范圍內將有5.7億人口受OA的困擾[1]。KOA的患病率隨年齡的增長而呈增高趨勢,而女性骨關節炎患病率(17.2%)是男性患病率(6.8%)的2.5 倍,嚴重威脅著中老年女性的健康[2]。OA的早期表現主要是關節活動受限及疼痛，80%患者行動障礙，25%患者日常活動明顯受限[3]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy， ESWT)作為一種有效的治療手段已經應用于多種骨肌疾病的治療，ESWT相對于傳統的藥物及手術治療[4]，有著無創、低住院率、花費低的明顯優勢，特別是其緩解局部疼痛的效果明顯。本研究擬將ESWT用于中老年女性膝關節炎的治療，觀察其臨床效果，探索治療膝關節炎的新方法。

1　對象與方法

1.1對象2014-08至2014-12，武警總醫院就診并納入本研究的女性患者共65例，右側膝關節34例，左側31例(對于雙側膝關節炎疼痛的患者選擇右側膝關節)，年齡51～69歲。患病時間3個月至7年。患者出現不同程度的膝關節疼痛及功能障礙。所有患者治療前均行膝關節X線片及MRI檢查，根據Kellgren-Lawrence(K-L)，確定各患者骨性關節炎分期。將Ⅱ、Ⅲ級患者納入本研究，在患者知情同意的前提下隨機分為:ESWT組33例，氨糖組32例。干預后8周，收集兩組患者全部數據資料。兩組患者的年齡、病程、體質量指數 (body mass index, BMI)、K-L分期、患側位置均無統計學差異(P>0.05，表1)，兩組具有可比性。

表1　女性膝骨關節炎患者基本情況　±s)

1.1.1診斷標準(1)1個月內反復膝關節疼痛；(2)X線片(站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成；(3)關節液(至少 2 次)清亮、黏稠,白細胞<2000個/ml；(4)中老年患者(≥40 歲)；(5)晨僵≤30 min；(6)活動時有骨摩擦音(感)。符合1+2或1+3+5+6或1+4+5+6,可診斷為KOA[5]。

1.1.2排除標準(1)代謝相關的關節炎(痛風，血色素沉著癥)；(2)有關節創傷史(如膝關節半月板損傷，關節手術)；(3)存在炎性反應性疾病(如類風濕關節炎)；(4)既往膝關節有手術干預史；(5)不能堅持隨訪2個月；(6)在過去6個月有膝關節腔注射；(7)研究過程中膝關節出現意外創傷；(8)具有嚴重的原發性心血管病變或影響其生存的嚴重疾病。

1.2治療方案

1.2.1對照組給予浙江海正藥業股份有限公司生產硫酸氨基葡萄糖膠囊，在進餐時口服， 1～2粒(0.314～0.628 g)/次，3次/d，連續服用8周。

1.2.2ESWT組根據治療前MRI檢查結果及患者疼痛部位，對痛點行發散式體外沖擊波治療(EMS公司Swiss DolorClast)。治療位置涂耦合劑并將治療頭對準標記的痛點，選擇沖擊頻率為7 Hz, 治療能量選擇1～2 bar。通過調節沖擊波能量以讓患者感受到可以耐受疼痛刺激為最佳劑量，每個部位沖擊2000下，1次/周，8次為一療程。

1.3療效評價入組患者在治療前及連續治療8周后統計分析：(1)VAS疼痛評分；(2)WOMAC膝關節功能評分; (3)測量50 m快速走時間。

1.4統計學處理對于檢驗水準=0.05,可信度80%，有效度大于70%的情況下要求統計學有意義，需要每組30例。應用SPSS19.0統計軟件對治療前及治療后各項評分數據行配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

兩組患者均未見嚴重不良反應。2個月后ESWT組患者疼痛癥狀有不同程度緩解，患者平均VAS疼痛評分(3.2±2.4)較治療前(6.8±2.2)明顯下降(P<0.05)。治療后膝關節功能WOMAC指數較治療前明顯改善(P<0.05，表2)。 50 m快速走平均時間(36.0±6.3)s較治療前(39.9±7.7)s有明顯縮短(P<0.05)。氨糖組患者平均VAS疼痛評分(6.9±1.2)較治療前(7.1±2.3)疼痛有所緩解但是差異不具有統計學意義(P>0.05)。膝關節功能WOMAC指數治療前(50.5±14.1)與治療后(49.3±14.3)未見明顯改善(P>0.05)。50 m快速走平均時間(39.7±7.9 )s較治療前(40.1±8.1)s未見明顯縮短(P>0.05)。

表2　兩組女性膝骨關節炎患者治療前與治療后膝關節功能評分　±s)

注：與治療前比較，①P<0.05

3　討　　論

骨關節炎是退行性骨關節病, 以中老年女性多見, 其中膝關節發病率最高，骨關節炎伴隨有一定的關節軟骨損傷、骨囊性變及骨質硬化等一系列病理改變,OA的早期表現關節軟骨損傷, 而軟骨損傷可加快骨關節炎病程進展。因此，對于早期骨關節炎,及時治療對延緩病情非常重要。

目前，治療骨性關節炎的方法很多，有藥物治療(撲熱息痛、對乙酰氨基酚及氨基葡萄糖膠囊[6]等傳統藥物)及外科手術治療(關節鏡清理及關節置換手術)[7]。長期服用藥物可能會帶來一些胃腸道反應，嚴重影響患者的依從性，進而影響到患者的療效，我們選用的不良反應相對較小的氨基葡萄糖作為對照組，它是營養關節軟骨和催生滑液的藥物，但是營養軟骨是一個很漫長的過程，并且需要長期服用，長期服用就會帶來胃腸道不適,如惡心、便秘、腹漲和腹瀉的癥狀。甚至有報道部分患者出現過敏反應,包括皮疹、瘙癢和皮膚紅斑。而手術是有創的治療手段，費用高，住院周期長，給患者帶來更大的經濟及精神負擔。

ESWT作為一種無創性治療手段，已經廣泛應用于軟組織疾病，ESWT更作為一種嶄新的治療手段應用于骨科領域，它可以促進骨折愈合、治療股骨頭缺血性壞死等頑固性骨骼病變，它通過作用于人體力化學信號轉導產生相關的生物學效應，產生血管生長因子、組織生長因子等，以促進組織細胞再生、修復及重建功能。相對于以往的外科手術，該項技術住院率低、治療效果明顯、并發癥少、治療周期短、治療風險明顯低于外科手術，治愈率高，患者滿意度高，已成為一種全新的、無創的治療手段[8, 9]。

最新研究表明，ESWT可以作為一種生物力學刺激來抑制疼痛和延緩軟骨退變[10, 11]。應用ESWT可以通過促進細胞增殖與代謝，刺激血管因子釋放達到血管再生和增強組織修復能力；2007年Ochiai等[12]觀察ESWT對大鼠OA模型的影響，研究發現OA大鼠在ESWT干預后行走能力得到改善；2011年Wang等[13]發現，ESWT作用大鼠膝OA后，發現脛骨下骨結構發生改變，進而延緩了膝關節炎的進展；2012年Zhao等[14]發現，在兔的關節炎模型中，ESWT可以通過降低關節腔NO含量，達到減少關節軟骨的破壞、保護關節的目的。

目前，已有一些小規模的應用ESWT治療膝骨關節炎的臨床[15]及基礎試驗，但缺乏嚴格隨機對照的大樣本量臨床試驗。本研究組在前期研究ESWT治療早期KOA有效性[4]的基礎上，進一步通過ESWT痛點結合MRI軟骨損傷定位，從而做到靶向、精準治療KOA，并從疼痛與功能恢復的角度探討了ESWT治療有效性與安全性，為臨床治療OA提供新思路和理論基礎。

雖然本研究中患者疼痛及功能明顯改善，但是由于隨訪的周期短，只能判斷ESWT對KOA患者近期療效明顯，無法判斷遠期的效果，而氨基葡萄糖的治療原理是營養軟骨增加關節的潤滑度，需要長期的服用效果才可能體現，在今后的臨床試驗中，我們將會延長隨訪時間，進一步來觀察ESWT與傳統藥物治療的遠期療效。

[1]Kon E, Filardo G, Drobnic M,etal. Non-surgical management of early knee osteoarthritis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc， 2012， 20(3): 436-449.

[2]王偉, 王坤正, 黨小謙，等. 中老年膝骨關節炎發病的相關因素[J]. 中國臨床康復，2006， 10(44): 15-18.

[3]Hunter D J, Felson D T. Osteoarthritis[J]. BMJ， 2006， 332(7542): 639-642.

[4]Zhao Z, Jing R, Shi Z. Efficacy of extracorporeal shockwave therapy for knee osteoarthritis: a randomized controlled trial[J]. J Surg Res， 2013，185(2): 661-666.

[5]Altman R, Asch E, Bloch D,etal. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association[J]. Arthritis Rheum， 1986， 29(8): 1039-1049.

[6]鄒貴騫, 羅才連, 熊川川. 鏡下清理術聯合玻璃酸鈉、西樂葆和氨基葡萄糖治療膝關節炎的臨床觀察. 現代診斷與治療[J]. 2014，15 (22): 5060-5062.

[7]王衛紅, 谷振光, 卜曉峰. 人工膝關節單髁置換術治療單間室骨性膝關節炎的療效觀察[J]. 中外醫學研究， 2015，22 (11): 26-28.

[8]Ioppolo F, Tattoli M, Di S L,etal. Extracorporeal shock-wave therapy for supraspinatus calcifying tendinitis: a randomized clinical trial comparing two different energy levels[J]. Phys Ther， 2012， 92(11): 1376-1385.

[9]Vulpiani M C, Vetrano M, Trischitta D,etal. Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head: prospective clinical study with long-term follow-up[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(4): 499-508.

[10]Zhao Z, Ji H, Jing R,etal. Extracorporeal shock-wave therapy reduces progression of knee osteoarthritis in rabbits by reducing nitric oxide level and chondrocyte apoptosis[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(11): 1547-1553.

[11]趙喆, 劉春梅, 白曉東. 體外沖擊波對兔膝軟骨細胞增殖的影響[J]. 中國康復理論與實踐, 2012, 25(9): 824-826.

[12]Murata R, Nakagawa K, Ohtori S,etal. The effects of radial shock waves on gene transfer in rabbit chondrocytes in vitro[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2007, 15(11): 1275-1282.

[13]Wang C J, Weng L H, Ko J Y,etal. Extracorporeal shockwave shows regression of osteoarthritis of the knee in rats[J]. J Surg Res, 2011, 171(2): 601-608.

[14]Zhao Z, Ji H, Jing R,etal. Extracorporeal shock-wave therapy reduces progression of knee osteoarthritis in rabbits by reducing nitric oxide level and chondrocyte apoptosis[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(11): 1547-1553.

[15]趙喆,史展,閆君.體外沖擊波治療早中期膝骨關節炎的效果[J]. 中國康復理論與實踐, 2014,23(1):76-78.

(2015-10-21收稿2016-01-13修回)

(責任編輯梁秋野)

Curative effect of extracorporeal shock wave therapy in elderly women with knee osteoarthritis

LIU Yu1,2,WU Kun2, LIU Shuitao1,ZHAO Zhe1,YANG Jun2,and XING Gengyan2.

1.Department of Orthopaedics,The General Hospital of Chinese People’s Army Police Force,Beijing 100039,China;2.The Logistics University of People’s Armed Police Force,Tianjing 300162，China

ObjectiveTo study the effect of extracorporeal shock wave therapy on middle-aged and old women with knee osteoarthritis.MethodsWe recuited patients from August 2014 to December 2014. 65 female patients with knee arthritis were randomly divided into two groups: Glucosamine ammonia sugar group was given glucosamine sulfate capsules orally, 1-2 (0.314 g-0.628 g)once, 3 times a day, for 8 weeks. Extracorporeal shock wave(ESW)group was given the impact frequency of 7 Hz, healing energy to choose 1-2 bar, every part, under the shock of 2000 per week, 8 times for one course of treatment. Before and after a course of treatment,for the two groups of patients，we evaluated the visual analog pain score (visual analog scale, VAS), knee functional score (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index, WOMAC) and measurement of 50 meters walking time.ResultsThe two groups of patients did not have serious adverse reactions. ESW group of patients had a different degree of pain symptoms relief, the average VAS pain score (3.2±2.4) before the treatment (6.8±2.2) decreased significantly (P<0.05). The knee joint function was improved; the WOMAC index (P<0.05). 50 meters walking time (37.0±6.3 s) before the treatment (39.9±7.7 s) have significantly reduced (P<0.05). In control group，VAS pain score, the knee joint function, 50 meters walking time had no obvious improvement.ConclusionCompared with oral glucosamine, ESWT for treatment of knee osteoarthritis in elderly women has no side effects, can relieve pain, restore joint function and can be selected as a new treatment for osteoarthritis.

female; knee osteoarthritis; extracorporeal shock wave；function scores

劉彧，碩士，醫師。

1.100039北京，武警總醫院骨一科;2.300162天津，武警后勤學院研究生29隊

邢更彥，E-mail:xgy7766@263.net

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