經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥的近期療效

張玉良,吳宏飛

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經皮椎間孔鏡術治療腰椎間盤突出癥的近期療效

張玉良,吳宏飛

目的觀察經皮椎間孔鏡術(pereutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)治療腰椎間盤突出癥的近期效果。方法2013-03至2014-06采用PTED治療腰椎間盤突出癥患者104例，102例獲得術后12個月隨訪。采用視覺模擬(visual analogue score,VAS)評價術前、術后2 d、術后6、12個月腰腿痛緩解情況，Oswestry功能障礙指數(Oswestry DisabiIity Index,ODI)評定和改良 MacNab標準，評價術后12個月臨床療效。結果102例腰痛VAS評分術后2 d、術后6、12個月與術前(6.3±2.3)分相比差異有統計學意義(P<0.05)。腿痛VAS評分術后2 d、術后6、12個月與術前相比差異有統計學意義(P<0.05)。ODI指數由術前(69.3±15.2)降為術后12個月隨訪的(11.2±2.3)，差異有統計學意義(P<0.05)。根據改良MacNab療效評定優51例，良46例，可2例，差3例。術后優良率為95.10%。2例術后復發行切開手術。結論PTED治療腰椎間盤突出癥創傷小、恢復快，療效可靠。

腰椎；椎間盤移位；椎間孔鏡；近期療效

經皮椎間孔鏡術(pereutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)因其創傷小、出血少、視野清晰，具有安全、對脊柱的穩定性破壞小等優點[1，2]，適應證較廣泛，近年來被廣泛應用于腰椎退變性疾病的治療。2013-03至2014-06，我院采用PTED治療腰椎間盤突出癥104例，并對102例手術患者進行12個月隨訪病例，旨在通過VAS評分、ODI和改良 MacNab標準，評價PTED治療腰椎間盤突出癥的近期臨床效果，為臨床治療提供依據。

1　對象與方法

1.1對象102例中，男64例，女38例；年齡17～72歲，平均(52.3±16.4)歲。其中L3～4節段10例，L4～5節段36例，L5～S1節段47例，雙節段9例。均有下肢放射痛和(或)腰痛癥狀，34例下肢間歇性跛行。52例神經支配區痛覺減退，38例相應神經支配肌肉肌力減退。術前經3～6周非手術治療，無效或效果不佳，12例嚴重急性椎間盤突出經2 d非手術治療無效。所有病例術前均經CT和MRI檢查，結合臨床表現診斷明確。經腰椎過伸、過屈位證實無手術節段腰椎失穩。

1.2方法

1.2.1手術器械椎間孔內鏡系統提供(德國SPINENDOS公司)，射頻電極系統(美國Ellman公司)。

1.2.2手術方法取俯臥位，腹部墊空，并調整手術床和體位盡量保持腰椎前屈。C形臂X線透視機透視標記手術間隙。計算機影像處理系統測量穿刺點旁開距離(L3～4節段約正中線旁開6～8 cm ，L4～5和L5～S1節段約正中線旁開10～13 cm)，標記穿刺點后局麻聯合鎮痛藥物下進行手術。采用1%利多卡因局部浸潤麻醉。穿刺針沿進針點穿入，逐級麻醉皮膚、髂嵴上方筋膜到達骨性結構后確認為上關節突尖部腹側緣，局部注射1%利多卡因2～3 ml。輕度彎曲穿刺針，使針尖與針尾向腹側彎曲。輕推穿刺針，使穿刺針C形臂X線機透視正位位于棘突與椎弓內側緣之間，側位片位于下位椎體后上緣。置入導絲，抽出穿刺針，沿穿刺部位作長約0.8 cm切口， 逐級應用擴張管、導棒和環鋸配合下磨除少量上關節突尖部，擴大外側椎間孔，并置入手術通道。置入通道后將工作通道坡面緊貼椎間盤，經C形臂X線機確定穿刺針沿通道穿入椎間隙，以按1∶9配置的亞甲藍：碘海醇行椎間盤造影，正側位片觀察有無造影劑向椎管內滲出。內鏡監視下完成突出椎間盤摘除、神經根減壓、纖維環成形、止血等操作。通過神經探鉤和水壓對神經波動的影響判斷神經根松弛度，減壓完成后，拔出手術通道，縫合傷口。

1.2.3術后處理術后臥床休息6 h后可佩帶腰圍適當下床活動。第2天復查腰椎MRI(圖1),逐漸恢復日常生活、工作。術后佩戴硬性腰圍保護1個月。術后3個月內避免負重和極限腰椎前屈、后伸、側彎和旋轉活動。

1.3療效評定采用視覺模擬(VAS)評價術前、術后2 d、術后6、12個月腰腿痛緩解情況；術前、術后12個月隨訪行Oswestry功能障礙指數(oswestry DisabiIity Index, ODI)進行評定；按改良 MacNab標準評價術后12個月臨床療效，若患者在隨訪期內行二次手術，則結果評價為差。

2　結　　果

2.1術后一般情況102例均順利完成手術，手術時間為48～165 min，平均(97.5±23.5)min。術后6 h均能腰圍保護下下床活動。住院天數2～7 d，平均(3.36±1.52)d。均獲得術后12個月隨訪。

2.2術后VAS評分本組病例腰痛術后2 d、術后6個月、12個月VSA評分與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。VSA評分腿痛評分術后2 d、術后6個月、12個月與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)。術后2 d與術后6個月、12個月VSA評分差異有統計學意義，但術后6個月與術后12個月評分差異無統計學意義，ODI指數由術前(69.3±15.2)降為術后12個月隨訪的(11.2±2.3)分，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1　經皮椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥的隨訪結果　(n=102；±s)

注：與術前比較，①P<0.05；與術后6個月比較，②P<0.05

2.3療效改良MacNab療效評定優51例，良46例，可2例，差3例。術后優良率為95.10%。腰背部功能得到明顯改善。術后1個月行MRI檢查有99例不同程度好轉(圖1)。

2.4隨訪及不良反應2例術后2 d出現神經根支配區域肌力較術前下降，經治療術后2周肌力恢復至術前水平。3例出現痛覺過敏，術后3個月感覺恢復正常。2例術后1年復發，復發率為1.9%。1例術后無效，MacNab療效評定位差，行開放手術后恢復良好。

圖1　PTED手術前后MRI矢狀面、冠狀面對比

A.術前矢狀面可見L4-5椎間盤向后突出游離；B.術后矢狀面可見L4-5壓迫解除；C.術前冠狀面可見L4-5椎間盤左后突出，左側神經根受壓；D.術后冠狀面可見突出的髓核組織完全摘除，神經根無明顯受壓

3　討　　論

腰椎間盤突出癥的外科干預最常見的方法是后路開窗減壓，由于開放手術創傷較大，廣泛椎旁肌剝離導致失神經支配以及對椎體骨性結構破壞較多，會對脊柱穩定性產生較大影響；手術后臥床時間長，恢復慢及術后頑固性腰痛等影響手術療效。在經歷較長時間的開放手術后，人們逐漸嘗試通過更小的創傷來解決腰椎間盤突出引起的腰腿痛癥狀。

與后路開窗手術相比，PTED在局麻下進行，經腰椎側后方入路，既不損傷腰椎后方肌肉，也不破壞腰椎重要的骨關節韌帶結構，因此不會造成明顯的腰骶部疼痛，對腰椎穩定性也無明顯影響[3]。手術過程中無須分離和牽拉神經根與硬脊膜囊，因此對椎管內神經組織無明顯騷擾，不會導致椎管內明顯的出血和黏連[4]。本研究102例患者，手術切口僅為0.8 cm，手術時間為48～165 min，均能術后6 h起床，平均住院(3.36±1.52)d。證明此方法在取得良好的手術效果同時明顯縮短了住院及康復時間。

PTED在直視下摘除突出髓核組織，松解神經根，術中患者能感受到下肢放射痛癥狀緩解，確保了手術效果。本組病例術前術后腰痛、腿痛VSA評分及ODI指數對比差異有統計學意義。Schube等[5]報道PTED 558例，術后隨訪2年，根據視覺模擬評分法(VAS)術后優良率達95.3% 。國內周躍等[4]報道51例TESSY技術椎間盤髓核摘除術，優良率達到88.4%。都說明了經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效明確。本研究根據改良MacNab療效評定術后12個月優良率為95.1%，早期效果明顯。一般認為PTED術后復發率較開放手術高，本研究術后12個月內隨訪2例復發，復發率為1.9%，明顯低于Yoshitak等[6]報道的2.4%～8.5%和方淼等[7]報道的12.0%。溫冰濤等[8]認為，殘存的椎間盤組織發生退變，當椎間應力增加時由纖維環和后縱韌帶薄弱處擠出是腰椎間盤突出術后復發的主要機制。筆者認為手術過程中不但要取出突出、游離的椎間盤髓核組織，手術結束前要抬高工作管道，觀察盤內有無松動的髓核組織，摘除盤內松動的髓核組織是預防術后復發的關鍵。

神經根損傷是經皮椎間孔鏡技術最常見的并發癥，發生率可達2.8%～17%[9]。主要與穿刺過程或放置擴張器及工作套管時刺傷、擠壓牽扯相關。本研究有5例(4.9%)神經根損傷病例均為出行神經根損傷。2例為術中穿刺時出現劇烈神經根刺激癥狀，考慮穿刺時損傷神經根，3例為關節突成型過程中出現劇烈神經根刺激癥狀。在PTED手術過程中，由于神經根減壓過程一直是在直視下進行，一般不會損傷出行神經根，反而穿刺及關節突成型過程中一直是在影像學定位的基礎上進行，容易損傷出行神經根。鄭文杰等[10]認為，術前應根據患者神經根位置和分布選擇合適的入路，穿刺及關節突成型過程中應緊貼上關節突，手術應嚴格在安全三角區內進行。本組1例髓核游離的患者行PTED手術后無效，仍感下肢放射痛，復查MRI提示游離髓核已摘除。行后路開放探查見神經根無明顯受壓，在椎間盤處黏連明顯，松解神經根后患者下肢放射痛癥狀明顯恢復。椎間孔鏡下手術時不但要取出突出髓核組織，還要觀察神經根管的松解。腰椎間盤突出時神經根受壓，神經根活動度受限，神經根周圍韌帶攣縮，造成神經根卡壓。突出椎間盤的炎性反應刺激，導致瘢痕組織增生，本身對神經根就有卡壓作用。術中應內鏡直視下檢查受累神經根是否完全松弛，可使用射頻電極頭或是專用神經探子探查神經周圍[10，11]，通過改變水壓，觀察神經根有無搏動。

綜上所述，PTED在局麻下手術，可以與患者進行良好的溝通，確保了手術的安全性。直視下行椎管減壓，其有效性也得到了證實，取得了良好的早期臨床療效，其長期療效還有待進一步臨床觀察。

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(2015-09-13收稿2016-01-15修回)

(責任編輯郭青)

Preliminary outcomes of percutaneous transforaminal endoscopy in treatment of lumbar disc herniation

ZHANG Yuliang and WU Hongfei.

Department of Orthopaedics,Zhejiang Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force，Jiaxing 314000，China

ObjectiveTo observe the preliminary outcomes of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) in lumbar disc herniation.MethodsFrom March 2013 to June 2014，104 patients with lumbar disc herniation were treated with PTED．A total of 102 cases，64 males and 38 females，aged from 17 to 72 years,averaged(52.3±16.4)years were followed up for 12 months.Using the visual analogue score( VAS)，we evaluated preoperatively， 2 days after operation， 6 months and 12 months after postoperative lumbocrural pain relief.Oswestry DisabiIity Index(ODI) and improved MacNab criteria were observed at the time of the preoperation and 12 months postoperation to assess the clinical efficacy.Results102 patients were followed up for 12 months.The back pain scores before and after treatment，at 2 days，6 and 12 months after treatment and at the final follow-up were kept，respectively.The leg pain scores before and after treatment，at 2 days，6 and 12 months after treatment and at the final follow-up were kept，respectively. All there scores increased significantly compared with their preoperative ones (P<0.01)．The 12 months postoperative follow-up ODI indexwas(11.2±2.3) , lower than the preoperative(68.8 114.6), (P<0.01).According to modified MacNab criteria for grading results，95.1% of these patients had excellent and good outcomes at 12 months after treatment.Two patients had recurrenceafter operation and underwent open operation.ConclusionsPTED is an effective treatment method for lumbar disc herniation and its preliminary efficacy is reliable．

lumbar vertebrae；intervertebral disk displacement；transforanfinal endoscopy；preliminary effectiveness

嘉興市科技計劃項目(SQ2014010451)

張玉良，本科學歷，副主任醫師。

314000，武警浙江總隊嘉興醫院骨一科

吳宏飛， E-mail：15957351817@163.com

R681.53