劉鐵軍應用柴胡疏肝湯臨證經驗

李 婷，陳鴻雁

(1.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021；2.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117)

劉鐵軍教授，國家級名老中醫，國家二級教授，中醫內科學博士生導師，全國第四、五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，吉林省第一批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。劉鐵軍教授從事中醫臨床工作40載，臨床經驗豐富，療效確切，擅長治療肝膽、脾胃系統疾病，且擅長應用經典方劑治療疑難疾病，其治病具有辨證準確、用藥價格低、療效確切的特點。現將劉鐵軍教授應用柴胡疏肝湯治療脾胃病的臨證經驗簡述如下。

1 方藥簡介

柴胡疏肝湯出自《醫學統旨》“治怒火傷肝，左脅作痛，血菀于上……吐血加童便半盅”。為疏肝理氣之代表方劑，由柴胡(醋炒)、白芍、川芎、枳殼(麩炒)、陳皮、甘草(炙)、香附組成。功效以疏肝解郁、行氣止痛為主，臨床主要用于肝郁氣滯所致疼痛為主要癥狀者。方中柴胡疏肝解郁，白芍養肝斂陰、和胃止痛，與柴胡相伍，一散一收，助柴胡疏肝，相輔相成，共為主藥。枳売瀉脾氣之壅滯，調中焦之運動，與柴胡同用一升一降，加強疏肝理氣之功，以祛郁邪；白芍、甘草配伍養血柔肝，緩急止痛；川芎行氣開郁，活血止痛；香附疏肝止痛，與川芎活血行氣止痛相配伍，共助柴胡解肝經之郁滯，并增強行氣活血止痛之效；陳皮理氣和胃止痛。歷代醫家在臨床探索中不斷拓展，拓寬了柴胡疏肝湯的臨床應用范疇，“肝郁”所生的本證及變證均可應用此方治療，并根據其病情進行加減變化。

2 劉鐵軍教授對該方的認識

劉鐵軍教授認為，中醫的特點為整體觀念，辨證論治，可以異病同治，亦可同病異治，同時要適應一年中四時的變化，一天中子午時的變化，同一患者疾病初期及疾病末期的變化，同一患者同一疾病年輕時及年老時的變化，同一種疾病隨四時的變化。這就是中醫的辨證論治，適應這種變化，治療效果就會有明顯的提高，這也是中西醫文化不同之所在。他在辨證診病的過程中，常常問患者最不適的癥狀是什么？問診被視為“診病之要領，臨證之首物”[1]。在臨床中應用柴胡疏肝湯亦是如此，每次臨證詳細辨證疾病的病因病機，用藥主抓疾病的主要矛盾、陰陽失調、氣機變化等，再根據病情靈活加減組方。

3 臨證驗案

3.1 失眠案 患者，女，49歲，2015年12月初診?；颊呒韧疹櫜蛔阒軞q的孩子，睡眠質量較差1年余，有間斷服用佐匹克隆史，入睡可，但多夢，易驚醒，醒后難以再次入睡，睡醒仍有疲勞感，伴有心慌、胸悶、精神恍惚、氣短，乏力，心煩，小便色黃，大便每日1次，成形便。舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。劉鐵軍教授辨證為肝郁氣滯，心肝血虛，心神不寧；治以疏肝解郁，補血養肝，安神養心；方用柴胡疏肝湯加減。處方：柴胡、陳皮、白芍、川芎、枳殼、香附各10 g，甘草片9 g，合歡皮、遠志、首烏藤各10 g，瓜蔞15 g，生大黃3 g(后下)，5劑。水煎服。服用7.5 d，7 d后復診，患者服藥后失眠癥狀改善，心煩、胸悶、心慌好轉，繼服上方，加紅花、赤芍各10 g。服用5劑后，上述癥狀均明顯緩解。

按語：此案患者平素勞心傷神，心肝血虛，不能濡養心神，致心神不寧、力不從心、情緒急躁，表面以虛證為主，但辨證分析，究其病因，劉鐵軍教授辨證其以實夾虛為主?；颊咂剿匾蛘疹櫮暧缀⒆?，煩勞致肝氣郁結，情志欠佳，肝失疏泄，不能濡養心神，故予疏肝理氣、養心安神之法解決根本。方在柴胡疏肝湯的基礎上加入合歡皮、遠志、首烏藤養心安神，同時加用瓜蔞、生大黃通腑導滯。同時也體現了劉鐵軍教授“六腑以通為用”的指導思想。少量生大黃有“走而不守”之效，緩下其實且不傷正氣，可達到未病先防或已病防變的治療目的[1]，同時因一味攻下而不識權變[2]，故選用少量生大黃。復診時，在疏肝養心基礎上適當加入少許活血之品，因為血虛日久必定生瘀，“瘀血阻滯，新血不生”，體現了劉鐵軍教授辨證的先后順序及臨床用藥在治療中發揮的不同作用。

3.2 腹瀉案 患者，男，62歲，2015年3月初診?；颊咭蚣抑杏H屬突然離世，隨后出現腹痛、腹瀉1年余，每日3～4 次，質稀，瀉后痛減，就診于其他醫院，給予調節腸道菌群、止瀉藥物治療后，癥狀略有改善，但停用藥物后每因進食即復發，腹痛，腸鳴，腹瀉，瀉后痛減，伴有乏力，精神不足，記憶力下降，食欲可，睡眠可，小便正常，舌體略大，質暗，舌苔厚膩，脈弦滑。劉鐵軍教授辨證為肝郁脾虛，肝木乘土，胃強脾弱；治以疏肝健脾，理氣止瀉。處方：柴胡、陳皮、白芍、川芎、枳殼，香附各10 g，甘草片9 g，肉豆蔻10 g，黃連片5 g，馬齒莧15 g，白術10 g，防風10 g，5劑。水煎服，服用7.5 d。1周后復診，患者訴服藥3劑后腹痛、腹瀉癥狀明顯改善，大便每日2次，略不成形，服藥5劑后，進食后腹痛改善，但仍覺乏力，精神不足，大便不成形，每日1～2次，原方中加茯苓、黨參片，續服10劑后癥狀明顯改善。

按語：此案患者因情緒變化導致肝氣郁結，肝失條達，橫逆侮脾，失其健運，故從疏肝理氣解決根本。在柴胡疏肝湯的基礎上加用肉豆蔻、黃連片、馬齒莧，為劉鐵軍教授的自擬方，功能溫中解毒止瀉，臨床用于腹瀉的治療。白術、防風、陳皮、白芍為痛瀉要方方底，可抑肝扶脾；復診方中加用茯苓、黨參有益氣健脾之效；原方中已有白術、白芍，乃四君子湯方底，乃久病后，脾胃虛弱，在疏肝基礎上，給予健脾止瀉而治之?？v觀劉鐵軍教授治療過程，病情把握準確，用藥有獨到之處。

3.3 呃逆案 患者，女，65歲，2015年4月初診。呃逆1個月余。在某醫院行胃鏡檢查提示：食管炎，糜爛性胃炎。消化系統彩超、血尿淀粉酶、血尿常規未見異常。給予對癥抑酸、保護胃黏膜、促進胃腸蠕動等治療，未見明顯改善。刻下癥：呃逆，無明顯規律性，呃聲響亮，持續胃脹感明顯，胃脹嚴重時連及兩脅部，睡眠差，食欲欠佳，厭食，小便色黃，大便干結，舌質紅，苔薄黃，脈弦滑。劉鐵軍教授辨證為肝脾不和，胃氣上逆，腑氣不通；治以疏肝和胃，行氣降逆通腑。處方：柴胡、陳皮、白芍、川芎、枳殼、香附各10 g，甘草片9 g，瓜蔞15 g，枳實10 g，厚樸10 g，生大黃3 g(后下)，5劑。7 d后復診，患者自訴呃逆癥狀改善，食欲好轉，睡眠改善，仍有胃脹，食欲欠佳，給予香櫞、香附、大腹皮各10 g，炒麥芽10 g，砂仁 5 g(后下)，7劑后癥狀減輕，再給予7劑鞏固治療。

按語：此案患者肝氣橫逆犯胃連及兩脅，胃氣上逆動膈，氣機升降失常，腑氣壅塞，故宜調和肝脾、瀉下通腑，解決根本。復診后患者仍有胃脹，食欲欠佳，故給予自擬方香櫞、香附、大腹皮行氣寬中，麥芽、砂仁健脾開胃、行氣消食。

4 結語

縱觀以上處方，所用藥物均為臨床常用藥物，但療效確切，臨床治療效果較好，屢見成效，究其原因，皆為辨證準確，抓住疾病的主要病因病機，再隨癥加減。同時，方藥中消中有補，散中有收，滋而不膩，溫而不燥，補而不滯。劉鐵軍教授在臨床中善用柴胡疏肝湯加減治療脾胃病，異病同治取得了很好的效果，體現了中醫藥辨證論治的治療特點，臨證收效甚佳。

[1]王憶勤，李福鳳，湯偉昌，等.中醫四診信息采集與分析方法探討[J].中華中醫藥雜志，2009,24(11)：1397-1404.

[2]劉舒音，張景洲.劉鐵軍教授運用通腑療法治療消化病的經驗總結[J].吉林中醫藥，2011，31(8)：740-741.

[3]梅明，郭麗.下法的調理氣機作用淺談[J].中國醫藥學報，2003，18(3):162-164.