重型和特重型顱腦損傷患者傷后1周內顱內壓變化特點

李秋松，陳　翀，王保平，袁大偉

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重型和特重型顱腦損傷患者傷后1周內顱內壓變化特點

李秋松，陳翀，王保平，袁大偉

目的探討重型和特重型顱腦損傷患者傷后1周內的顱內壓變化特點。方法對75例患者進行了顱內壓監測，其中重型顱腦損傷組50例，特重型顱腦損傷組25例，監測時間為0～7 d，分別取傷后2、4、6、12、24 h的顱內壓及第2、3、4、5、6、7d每4h所測得的顱內壓均值進行比較。結果全組75例患者的平均顱內壓均高于正常成人顱內壓，監測7 d內死亡26例。不管是全組、重型顱腦損傷組還是特重型顱腦損傷組，死亡者和存活者比較，其平均顱內壓均在傷后0～5 d明顯增高，具有統計學差異(P<0.05)，并以傷后2 h和第3 d最明顯(P<0.01)。結論通過對重型和特重型顱腦損傷患者進行動態的顱內壓監測，可及時了解顱內壓的變化，為患者的進一步檢查、治療及手術提供依據和參考。

重型顱腦損傷；特重型顱腦損傷；顱內壓監測；GCS計分

創傷性顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)位居全身各部位外傷的第2位，但其病死率一直高居首位，其中重型顱腦損傷更是達30%～50%[1]。嚴重顱腦創傷患者常伴有低血壓、低氧血癥，從而引發腦的低灌注壓，造成腦血流量減少，產生繼發性腦缺血，因此有效的顱內壓監測和維持足夠的灌注壓有望改善顱腦創傷患者的預后，提高搶救成功率。筆者總結本院2010-08至2014-07重型和特重型顱腦損傷患者顱內壓的動態變化特點，用以指導治療及判斷預后。

1　對象與方法

1.1對象選擇重型和特重型顱腦損傷并且在入院后進行動態顱內壓監測的患者75例，男60例，女15 例；年齡16～70歲，平均( 42.7±7.8)歲。致傷原因：交通事故傷58例，高空墜落傷12例，鈍銳器傷3例，其他傷2例。重型和特重型顱腦損傷根據入院時的格拉斯哥昏迷計分(glasgow coma score, GCS)判定，重型6～8分，特重型3～5分。本研究中，重型50例，年齡16～70歲，平均(43.6±6.9)歲，男38例，女12例。特重型25例，年齡23-50歲，平均(40.6±5.9)歲，男21例，女4例。損傷類型：全組患者入院時均經頭顱CT或MR檢查，證實有顱內血腫者70例，其中硬膜外血腫26例，硬膜下血腫35例，腦內血腫6例，同時合并有2處以上血腫者3例；腦挫裂傷者55例，原發性腦干損傷者2例。

1.2顱內壓監測入院后行有創腦室導管法顱內壓監測，開始時間均在傷后2 h以內。監測部位的選擇：開顱手術者腦室引流管置于手術側，有65例進行了有效監測；單純腦裂傷者則選擇傷情較重的一側為顱內壓監測點，有10例進行有效監測。操作方法：行側腦室額角或三角區穿刺，置入腦室顱內壓探頭，測定好初始顱內壓后，引出導線連接顱內壓監測儀，持續監測并記錄顱內壓，單位為毫米汞柱(mmHg)。監測時間為0～7 d，其中3 d以內者16例，4～5d者35例，6～7 d者24例。

1.3治療方法所有患者入院后均根據病情予以脫水、止血、利尿、抗感染、預防消化道出血、全身及局部低溫治療和對癥處理，有手術指征者進行手術治療。

1.4分析方法記錄傷后2、4、6、12、24 h的顱內壓，傷后第2、3、4、5、6、7天的顱內壓為每4 h記錄所得的平均值，并以7 d內是否死亡分為死亡組和存活組，比較兩組在傷后不同時間的顱內壓。

2　結　　果

2.1總體情況75例顱內壓監測時間平均為(5.3±1.7)d。存活49例，死亡26例，病死率35.5%，其中24 h內死亡6例，2～4 d內死亡10例，5～7 d內死亡10例。在持續的顱內壓監測過程中有10例顱內壓逐漸升高，其中重型患者6例，特重型患者4例，經CT檢查發現有5例腦水腫明顯加重而選擇去大骨瓣減壓，另有1例為原有血腫量增加，1例為遲發性顱內血腫，3例術后繼續出血，均選擇手術清除血腫，搶救成功5例，死亡5例。結果表明：全組患者的平均顱內壓均高于正常成人顱內壓(5～15 mmHg)。傷后5 d內，死亡組的平均顱內壓高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)，無論是存活組還是死亡組的顱內壓均以入院時最高，第2個峰值出現在傷后72 h內(P<0.01，表1)。

2.2重型顱腦損傷組50例中7 d內存活36例，死亡14例，病死率為28.0%。死亡組和存活組比較，傷后5 d內的平均顱內壓明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.3特重型顱腦損傷組25例中7 d內存活13例，死亡12例，病死率為48.0%。死亡組和存活組比較，傷后5 d內的平均顱內壓明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表1　全組顱腦損傷患者顱內壓變化與存活關系的比較　±s)

注：與存活組比較，①P<0.01；②P<0.05

表2　重型顱腦損傷組患者顱內壓變化與存活關系的比較　±s)

注：與存活組比較，①P<0.01；②P<0.05

2.4顱內壓監測的并發癥75例在持續的顱內壓監測過程中出現了引流管堵塞、脫出、顱內感染等并發癥，其中以導管填塞者最多見，達12例，因患者躁動或醫療護理不當導致的導管脫出者8例，發生導管逆行感染者2例，分別予以沖洗、拔管、根據細菌培養結果使用有效抗生素進行抗感染及導管內注入抗生素沖洗治療，沒有因顱內壓監測引發死亡。

表3　特重型顱腦損傷患者顱內壓變化與存活關系的比較　±s)

注：與存活組比較，①P<0.01；②P<0.05

3　討　　論

重型顱腦損傷和特重型顱腦損傷的搶救治療一直是困擾神經外科醫生的難題。如何有效提高治療成功率，降低病死率和致殘率，加強對重癥患者的監測，維持有效的腦灌注壓，防止繼發性的腦水腫及顱內再出血等各種并發癥的發生，仍是今后的努力方向。在神經外科臨床中，顱內壓增高是導致患者病情惡化、預后不良或死亡的最常見原因之一[2]。顱內壓監測是診斷顱內高壓最迅速、客觀和準確的方法，也是觀察患者病情變化、早期診斷、判斷手術時間、指導臨床藥物治療的重要手段。健康成人平臥位顱內壓為5～15 mmHg。本研究發現，無論是重型顱腦損傷組還是特重型顱腦損傷組患者傷后7 d內的顱內壓均高于正常值，且與病死率呈正相關。顱內壓高于30 mmHg的腦外傷患者病死率明顯增高，所以行顱內壓監測患者時如果顱內壓高于30 mmHg，要更加嚴密觀測病情，并向家屬交待清楚病情的嚴重性，若3 d后顱內壓無明顯下降，提示死亡可能性增大。

馮磊、張期林等[3,4]研究表明，開顱減壓前顱內壓≥40 mmHg的患者預后不良,尤其當顱內壓≥70 mmHg時，患者預后極差。目前許多資料表明，開展顱內壓監測對于處于昏迷狀態，GCS少于8分的顱腦外傷最具代表性，對患者的早期診斷、治療和預后均有很好的指導作用[5,6]。重型顱腦外傷患者無論是術前或術后，在顱內壓監測過程中，若顱內壓逐漸升高，則應進行CT掃描，常可在出現明顯臨床癥狀之前發現增大的顱內血腫或遲發性血腫，有助于早期診斷。治療方面由于采用腦室法監測顱內壓，故進行腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)的控制性引流，使顱內壓控制在接近正常的范圍內，對脫水藥物的使用具有明顯的指導作用。通過腦室引流管引流出血性腦脊液，對減輕繼發性腦水腫和腦室蛛網膜粘連有效，在監測平均動脈壓的同時保持有效的灌注壓，可避免嚴重的腦缺血發生[7]。

研究表明，創傷性顱腦損傷后常繼發嚴重的腦缺血缺氧改變。恒定的腦血流量能使腦缺血的風險降至最小。腦外傷發生后腦血管的自動調節能力部分或全部喪失時，腦血流量主要由灌注壓所決定，表現為壓力依賴性，而灌注壓=平均動脈壓(MAP)-顱內壓，故早期進行顱內壓監測能同時反映腦血流量動態變化情況[8]。有學者認為，灌注壓對預后有明顯影響，灌注壓>70 mmHg可增加重型顱腦損傷后腦缺血區的灌注量，降低病死率和改善生存質量[9]。重型顱腦損傷后存在腦缺血和腦充血兩個相互影響的病理過程，兩者是灌注壓降低后不同病變階段的共同表現。美國顱腦創傷基金會2007年發表的指南建議：灌注壓的目標應控制在50～70 mmHg[10]。若顱內壓增高控制不佳會進入惡性循環，導致頑固性增高，從而影響灌注壓，致使腦血流量下降，當灌注壓低于40 mmHg時，腦血管自動調節功能喪失，使腦血流量隨之急劇下降，最終導致腦死亡。

重型和特重型顱腦損傷患者術后監測顱內壓如持續升高，應在排除患者呼吸道障礙、躁動、體位改變等情況下，及時的頭部CT復查，以早期發現顱內病變，盡快手術減壓。本組在監測過程中有10例顱內壓逐漸升高而選擇再次手術，其中成功救治5例。顱內壓監測還可指導甘露醇的使用，及時調整藥物的使用劑量及間隔時間，最大限度減少腎功能衰竭的發生，以維持水電解質的平衡，結合全身或頭部的亞低溫治療等措施，可增加重型和特重型顱腦損傷患者的搶救成功率。

顱內壓監測過程中有可能出現出血、感染、引流管引流不暢、堵塞、脫落等并發癥和意外，且隨監測時間的延長而增多[11]，本組各種意外和并發癥的發生率為34.1%，所以重型和特重型顱腦損傷患者在監測過程中一定要密切觀察顱內壓的變化，注意引流管是否通暢，引流液顏色是否正常，及時發現和處理各種原因導致的并發癥和意外。

綜上所述，通過對重型和特重型顱腦損傷患者進行動態的顱內壓監測，可及時了解顱內壓的變化，為患者的進一步檢查、治療和手術提供依據和參考，并提高搶救成功率，值得在重型和特重型顱腦損傷患者中推廣應用。

[1]郭業強, 梁東藝. 重型顱腦損傷臨床救治體會[J]. 中國臨床神經外科雜志, 2014, 18(6): 272-273.

[2]林中平,王雪濤. 顱內壓監測在重型顱腦損傷中的臨床應用[J]. 嶺南急診醫學雜志, 2013,18(6): 61-62.

[3]馮磊,林濤,車海江.腦室內顱內壓監測在急性重型顱腦損傷中的應用[J].包頭醫學院學報, 2015, 31(4): 64-75.

[4]張旗林,遲風令,光正耀,等. 42例重型顱腦損傷患者顱內壓動態變化[J]. 山東醫藥, 2014, 54(20): 99-100.

[5]Bao Y H, Liang Y M, Gao G Y,etal. Bilateral decompressive craniotomy for patients with malignant diffuse brain swelling after severe traumatic brain injury: a 37-case study [J]. J Neurotrauma, 2010, 27(2): 341-347.

[6]Yuan Q, Liu H, Wu X,etal. Predictive value of initial intracranial pressure for refractory intracranial hypertension in persons with traumatic brain injury: a prospective observational study [J]. Brain Inj,2013,27(6):664-670.

[7]Sankhyan N, Vykunta Raju K N, Sharma S,etal. Management of raised intracranial pressure [J]. Indian J Pediatr, 2010, 77(12): 1409-1416.

[8]楊松,黃瑋. 持續腦灌注壓監測在治療重型顱腦損傷中的臨床應用[J]. 微創醫學, 2013, 8(5): 622-624.

[9]Rohlwink U K, Zwane E, Fieggen A G,etal. The relationship between intracranial pressure and brain oxygenation in children with severe traumatic brain injury [J]. Neurosurgery, 2012, 70(20): 1220-1230.

[10]劉長文,王劍榮. 嚴重顱腦創傷處理指南解讀(ICU部分)[J]. 現代實用醫學, 2012, 24(1): 5-7.

[11]白斌.重型顱腦損傷圍手術期持續腦灌注壓監測的臨床意義[J].中國藥物與臨床, 2014, 14(1): 105-106.

(2015-06-27收稿2015-09-10修回)

(責任編輯武建虎)

Intracranial pressure monitoring of patients with heavy and severe head injury

LI Qiusong, CHEN Chong, WANG Baoping, and YUAN Dawei.

Emergency Department, Hunan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Changsha 410006，China

ObjectiveTo investigate changes of intracranial pressure in heavy and severe head injury patients within 1 week after injury. MethodsA total of 75 patients with intracranial pressure were monitored, including 50 patients with heavy brain injury and 25 patients with severe traumatic brain injury, monitoring lasted 0 to 7 days, 2 h, 4 h, 6 h, 12 h, 24 h intracranial pressure and 2, 3, 4, 5, 6, 7 d measured every 4h intracranial pressure mean after injury were compared. ResultsThe average intracranial pressure in whole group of 75 patients was higher than in normal adults; 26 patients died in 7 days. whether it was the whole group, severe brain injury group or severe head injury group, in comparison of those who died and survivors, the average intracranial pressure increased in 0-5 d after injury (P<0.05), 2 h and 3 d most significantly different after injury (P<0.01). ConclusionsThrough dynamic monitoring of the heavy and severe traumatic brain injury patients with intracranial pressure, can timely understand the changes of intracranial pressure, to provide basis and reference of further examination, treatment and surgery for the patients.

heavy brain injury; severe traumatic brain injury; intracranial pressure monitoring; GCS score

李秋松，本科學歷，主任醫師。

410006長沙，武警湖南總隊醫院急診科

R651.1