術前復位結合椎體成形術治療骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折

陳　欣

術前復位結合椎體成形術治療骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折

陳欣

目的 探討術前復位結合椎體成形術治療骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折臨床效果。方法 回顧性分析2011年5月至2014年12月22例應用椎體成形術治療骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折的臨床資料，比較術前和末次隨訪患者的影像學資料變化和臨床治療效果。方法 22例骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折患者均順利完成手術，術后隨訪時間1～3個月，平均2.6個月，4例患者出現骨水泥滲漏，骨水泥滲透率28.6%，術前和末次隨訪時球囊擴張前椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角和病椎的楔形角均較前有改善（P＜0.05），Oswesny功能障礙指數（ODI）和視覺模擬疼痛評分（VAS）均較前明顯改善（P＜0.05）。結論 在掌握嚴格適應證和禁忌證的情況下，術前復位結合椎體成形術治療骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折是可行的，能夠取得良好的臨床治療效果。

經皮椎體成形術 椎體壓縮性骨折 骨質疏松 骨折

隨著中國步入老齡化社會，老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVEF）的發病率逐年增加。傳統保守治療方法，患者臥床時間長并發癥多，嚴重影響老年人的生命質量和安全［1］。切開減壓撐開內固定術，因手術創傷大，老年患者普遍不能耐受，且遠期可能出現螺釘松動和脫出風險，導致手術失?。?］。PKP椎體成形術，手術操作簡單，創傷小，能夠使患者早期下床活動，而被臨床廣泛應用。但老年嚴重壓縮性骨折（椎體壓縮＞70%）是目前臨床治療的難點［3-4］。作者自2011年5月至2014年12月應用術前復位結合椎體成形術治療骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折22例，療效滿意，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2011年5月至2014年12月本院22例應用椎體成形術治療骨質疏松性嚴重壓縮骨折患者的臨床資料。其中男9例，女13例；年齡63～87歲，平均年齡（73.5±14.1）歲。損傷椎體分布包括T11椎體2例，T12椎體3例，L1椎體4例，L2椎體6例，L3椎體4例，L4椎體3例。納入標準：（1）入院后行雙能X線測定骨密度，T≤-2.5SD，骨質疏松診斷明確。（2）患者主訴腰背部疼痛，?？企w格檢查提示腰背部棘突壓痛和叩擊痛，和影像學提示壓縮節段一致，無神經根或馬尾神經受損癥狀。（3）受傷機制主要為跌倒傷或輕微外力作用等低能量損傷。（4）病史時間＜2周，MRI T2信號提示傷椎新鮮骨折信號改變。

排除標準：（1）合并神經壓迫癥狀。（2）椎體高度丟失＜70%，椎體一般壓縮患者。（3）患者認知功能性障礙，心肺腦血管功能和凝血功能異常，不能配合或耐受手術的患者。

1.2手術方法 術前患者取俯臥位，靜脈復合麻醉后，用海綿墊將胸部及髂嵴墊高，調節手術床，保持腰背部過伸位數分鐘。C型臂X線機確認壓縮椎體的位置，穿刺前在病椎棘突部位，雙手疊壓適度下壓進行體位整復，確保透視下正位像顯示雙側椎弓根與棘突等距，側位像顯示終板、椎弓根的上下緣呈一線影。術前復位后，所有病例均采取經雙側椎弓根穿刺，穿刺點一般選擇在椎弓根投影點的外上方（左側10點，右側2點），根據術中透視，進針角度可以調整。 利多卡因局部浸潤麻醉，與矢狀軸呈25°～30°的外翻角，穿刺針從椎弓根進入椎體，穿刺過程宜緩慢、輕柔，并通過正側位透視及時調整角度和深度。當側位像針尖位于椎體前中部時停止進針，拔出針芯放置工作套管，應保持球囊放置在椎體前中部，采用漸進式緩慢擴張，即擴張后放松再擴張的方式，使之逐漸撐開接近上下終板。通過C型臂X線機監視球囊擴張和骨折復位情況，當椎體高度恢復和后凸畸形矯正或球囊達椎體皮質時停止擴張，取出球囊，交換球囊擴張椎體對側。調制 PMMA 骨水泥至拉絲后期，在連續透視下分次緩慢注入椎體，兩側同時交替注入，注射0.5ml/次，等待10～20s，骨水泥凝固后取出工作套管后，保持俯臥10min后翻身。術中注意觀察雙下肢神經感覺及運動狀況，詢問患者疼痛變化。

1.3術后處理 返回病房后，常規抗生素預防感染1次，患者仰臥2h后進行床上活動，第2天佩戴支具保護下床行走，常規服用阿倫磷酸鈉、鈣劑、鮭魚降鈣素等藥物進行抗骨質疏松治療，加強腰背肌鍛煉，出院后1、3、6個月定期復診。

1.4療效評價標準 隨訪觀察骨水泥滲漏等術后并發癥，測量椎體前緣高度、椎體中間高度、Cobb角和病椎的楔形角等，臨床療效指標比較患者術前和術后的視覺模擬疼痛評分（VAS）、Oswesny功能障礙指數（ODI）變化。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2　結果

2.1骨水泥滲透情況 22例骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折患者均順利完成手術，術后隨訪時間1～3個月，平均2.6個月，4例（28.6%）出現骨水泥滲漏，其中1例椎弓根穿刺針道滲漏，2例經椎旁滲漏，1例向上經椎間盤滲透，無椎管內滲漏病例。

2.2臨床影像學資料變化 見表1。

表1　患者術前和末次隨訪時椎體的影像學變化（x±s）

2.3臨床治療效果 見表2。

表2　患者術前和末次隨訪時的VAS評分和 ODI評分變化（x±s）

3　討論

3.1術前復位結合椎體成形術治療骨質疏松性椎體嚴重壓縮骨折的可行性 傳統觀念認為椎體嚴重壓縮骨折椎體壓縮程度＞70%是椎體成形術的絕對禁忌癥，因椎體嚴重壓縮性骨折，造成穿刺針穿刺困難，球囊不易置入，且球囊擴張會使椎體的側壁產生更多的裂隙，使骨水泥滲透的機會增加［5］。隨著球囊技術的發展和醫師熟練程度的提高，國內外專家認為椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體嚴重壓縮性骨折是可行的，且可以可獲得與一般壓縮性骨折一樣的臨床效果［6-7］。作者認為可能原因：（1）術前利用過伸體位復位技術，用海綿墊將胸部及髂嵴墊高，保持腰背部過伸位，并在病椎棘突部位適度下壓進行術前體位整復，前縱韌帶和椎間盤對嚴重壓縮的椎體起到牽拉整復的作用，可以恢復壓縮椎體的部分高度，降低穿刺針和工作套管的穿刺難度，使穿刺針和工作套管到達椎體的前中1/3，從而利于球囊的植入和擴張，降低手術的難度；過伸復位使脊柱后柱受壓，形成一個相對致密的后壁骨殼，避免骨水泥向后流入椎管。（2）骨質疏松性椎體壓縮性骨折（OVEF）的生物力學特點：骨質疏松性椎體壓縮性骨折多是低能量損傷，僅伴有椎體骨折，而嚴重壓縮椎體周圍的棘突、后縱韌帶、椎弓根依然相對完整，椎體的后柱仍然穩定，能夠阻擋骨水泥向四周滲漏［8］。（3）PKP手術的優勢：PKP手術通過球囊擴張對椎體內部進行局部撐開，對壓縮的椎體進行“第二次復位”，經雙側椎弓根進行球囊交替擴張，可以經C型臂X線機動態監測壓縮椎體的復位過程，做到復位過程的循序漸進，雙側交替擴張可使壓縮的終板受力均勻，避免椎體破裂的風險；拉絲后期的骨水泥可控制性好，將拉絲后期的骨水泥進行低壓灌注，使骨水泥集中于球囊擴張擠壓骨組織形成的的封閉空腔內；雙側交替注入骨水泥，間隙時間可以動態觀察骨水泥擴散情況，避免注入過快；雙側注入骨水泥分布更均勻，較單側可以獲得更好的生物力學效應，避免壓縮的椎體兩側受力不對稱。（4）術中仔細操作：全程動態C型臂X線機監視，明確壓縮椎體椎弓根的位置、大小和方向，提高穿刺成功率；拉絲后期的骨水泥高粘稠度進行低壓、分次灌注，有效避免骨水泥的滲漏，提高手術的安全性。

3.2術中注意事項 （1）仔細術前評估，患者年齡普遍偏大，基礎病較多，全身體格檢查重點評估心肺腦功能，根據患者體征、CT、MRI等影像學檢查結果綜合評估，明確患者椎體壓縮嚴重程度的同時，評估椎體后壁是否完整和有無神經壓迫癥狀等狀況。（2）重視術前復位，通過術前復位恢復壓縮椎體的部分高度，降低穿刺針和工作套管的穿刺難度，增加手術成功的機會。（3）球囊擴張復位時的注意事項，球囊應盡量偏前放置在椎體前中部，緩慢擴張球囊，可采用漸進式擴張，即擴張后放松再擴張的方式，使之逐漸撐開接近上下終板，不可強行擴張使骨折復位滿意，當其向后擴張靠近椎體后1/4時停止，必要時可以適當增加透視次數。適當控制球囊擴張的壓力，避免因球囊壓力過大擴張而造成再發骨折，增加骨水泥滲漏的風險。（4）將拉絲后期的骨水泥兩側交替分低壓推注，當骨水泥達到椎體的后1/4時停止，注意骨水泥注入的速度和劑量，速度過快骨水泥的擴散不易控制，當推桿彈回時表明骨水泥注入量已經足夠。

3.3手術禁忌癥 骨水泥滲入椎管內是PKP最嚴重的并發癥，對于椎體嚴重壓縮骨折合并嚴重骨質疏松的老年患者，嚴重壓縮的椎體內骨小梁稀疏，壓縮椎體周壁穩定性差，椎體內部易形成空殼現象，穿刺針易突破椎體的前壁或側壁，在球囊擴張時椎體的完整性易遭破壞，進而增加骨水泥滲漏的風險。合并脊髓神經壓迫癥狀的骨質疏松性椎體壓縮性骨折治療需要進行半椎板、椎管切開椎管減壓內固定術，僅行PKP手術不能完全解決問題，是PKP的相對禁忌證。椎體嚴重壓縮性骨折合并椎體后壁不完整行PKP手術時，骨水泥可經過不完整的后壁或者椎基靜脈孔滲入至椎管內，明顯增加骨水泥滲漏的風險，研究表明后壁不完整的骨質疏松性椎體骨折骨水泥滲漏的發生率可達25%［9］，因此，椎體嚴重壓縮性骨折合并椎體后壁不完整是PKP的絕對禁忌證。

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［4］Lee M， Cahill P， Dumonski M， et al. A comparison of complications from vertebroplasty and kyphoplasty： a meta-analysis of 124 studies. Spine Journal，2007，7（5）：195.

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［7］郝杰，胡偵明，孟純陽.經皮球囊擴張后凸成形術治療嚴重骨質疏松性椎體壓縮骨折.中國矯形外科雜志，2009，17（12）：884-886.

［8］范海濤，申才良，董福龍，等.不同強化技術在骨質疏松椎體釘道的力學研究.安徽醫科大學學報， 2012， 47（3）：342-344.

［9］Phillips FM， Todd Wetzel F， Lieberman I， et al.An in vivo comparison of the potential for exlravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty.Spine， 2002， 27（19）： 2173-2179.

Objective To evaluate the effect of Percutaneous Kyphoplasty in hyperetension position for treatment of severe osteoporotic vertebral compressive fracture. Methods 22patients from our hospital with severe osteoporotic vertebral compressive fracture.fracture dating from2011.05 to 2014.12were treated by percutaneous kyphoplasty，The outcomes were assessed by radiographic parameters and clinical efficacy.Results All the patients were treated with percutaneous kyphoplasty in hyperetension position successfully，followed up from 1months to 3 months，an average age of 2.6 months，bone cement leakage occurred in 4 cases（28.6%），The mean height of anterior and media and posterior vertebral bodies increased postoperatively，Cobb angles and kyphotic angle were corrected（P＜0.05），The visual analoy scale（VAS）score and Oswestry disablility index was improved（P＜0.05）ConclusionPercutaneous kyphoplasty is a safe and reliable method to treatment of severe osteoporotic vertebral compressive fracture，but indication and contraindication should be mastered.

Percutaneous Kyphoplasty Vertebral compressive fracture Osteoporosis Fracture

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