開放減壓手術與經皮椎間孔鏡對椎管狹窄的療效觀察

郭洪波

開放減壓手術與經皮椎間孔鏡對椎管狹窄的療效觀察

郭洪波

目的 評價經皮椎間孔鏡下髓核摘除術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和傳統后路椎體間融合術（posterior interbody fusion，PLIF）治療老年性腰椎椎管狹窄癥的臨床療效。方法 80例老年性腰椎椎管狹窄癥患者根據手術方法患者分為兩組，A組40例行傳統開放減壓、PLIF，B組40例行PTED。記錄兩組患者圍手術期觀察指標、手術切口視覺模擬量表（vicual aneligue scale，VAS）評分。結果 與A組相比，B組手術時間、出血量等指標降低（P＜0.05）。結論 PTED在出血量、術后恢復等方面具有優越性，是一種有效的治療腰椎椎管狹窄的術式。

腰椎；椎管狹窄；減壓術，外科；脊柱融合術；外科手術，微創性

椎管狹窄的病因主要是側隱窩、腰椎中央椎管及椎間孔直徑減小，在先天性、繼發性、發育性椎管狹窄都可見到。繼發性椎管狹窄包括醫源性、創傷性和退行性三種，其中退行性腰椎管狹窄是臨床上出現最多的類型。關節突關節壓力的上升可能是由持續的脊柱和椎間盤退變造成的，而椎間隙狹窄也多由頻繁的活動引起。腰椎椎管狹窄發病率隨著年齡的增高而上升，且大多數老年患者也深受間歇性跛行和腰腿疼痛折磨。非手術治療如果難以取得良好的治療效果，并且病情加重者，應當選擇手術治療［1］。臨床實踐證明，后路椎體間融合術（posterior inter-body fusion，PLIF）聯合開放手術減壓法可以顯著提高傳統手術的治療效果［2-3］，但術中產生的副作用即剝離和牽拉軟組織會增加術后恢復時間。因此，本研究對比研究了PLIF和PTED兩種手術方式在治療腰椎椎管狹窄方面的治療效果，以期能尋找到該病的更為有效地治療辦法，指導臨床實踐。

1　資料與方法

1.1 一般資料

對本院骨科在2010年1月～2014年12月間收治的80例完整隨訪的腰椎椎管狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析，其中，男女患者分別為48例和32例；年齡范圍在30～80歲之間，平均年齡為（59.8±10.1）歲。納入標準：（1）經MRI和CT確診為腰椎椎管狹窄患者；（2）非手術治療無效者。排除標準：（1）腰椎滑脫患者；（2）有骨折、感染、腫瘤等病史者；（3）嚴重后縱韌帶骨化者。患者患病時間在2～20年間，平均病程10年。臨床表現：50例下肢感覺異常患者，60例間歇性跛行患者，65例下肢放射性疼痛患者，70例腰痛或腰骶部疼痛患者。根據治療方法分為兩組，每組患者40例，分別記為A組（PLIF組），B組（PTED組）。兩組患者間的病程、年齡、性別、術前Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）［4］無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

A組患者在靜脈注射或全麻成功后行俯臥位，腹部懸空與脊柱手術固定架上，向前伸出雙前臂。在C形臂X線機的透視下確立手術節段，手術切口開于患者背部，正中入路，將軟組織和椎旁肌肉沿棘突到雙側方向剝離，并通過牽引使患者融合節段棘突、橫突、椎間隙、椎板等組織充分顯露出來。病變節段行全椎板切除減壓前首先得植入椎弓根螺釘，再將棘突、椎板、黃韌帶切除，此外，部分或全部切除小關節突，以減輕神經根壓力。向內牽拉硬膜和神經根，并完全清除軟骨終板和椎間盤，然后置入椎間植骨融合器Cage，最后置入鈦棒并加壓固定［5］。

B組患者采用局部麻醉并取俯臥位，再進行L3/L4/L5/S1椎間盤造影，由術前檢測結果確定受累椎體。（1）確定穿刺點和穿刺入路，并對穿刺安全線、棘突中線、椎間盤上緣水平線進行標定，確定受累椎后在棘突連線和平髂翼旁開11～12 cm為穿刺點。在C形臂X線機的輔助下將18G穿刺針置入相應椎體上關節突，并與之貼合，再進入椎間孔。（2）置入導絲，并構建工作通道，然后將椎間孔鏡、7.5 mm工作套管置入。（3）內鏡操作，摘除突出髓核組織，并并消融其殘存髓核。為減輕神經根壓力，通常需要切除部分上關節突，清除增生的黃韌帶緩解椎間孔和側隱窩狹窄。硬膜囊和雙側神經根在術中見松弛現象，術后應將引流管沿套管置入［6］。

1.3 隨訪觀察

在對患者進行隨訪過程中，應當詳細詢問、觀察并記錄患者的手術和住院時間以及術中出血量等指標，并借助視覺模擬量表（visual analog scale，VAS）對術后切口緩解情況進行評價。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料表示為（±s）形式，采用兩樣本均數 t 檢驗進行組間比較，并規定P＜0.05時比較具有顯著差異。

2　結果

兩組患者圍手術期臨床觀測指標見表1。

3　討論

臨床研究表明，老年腰椎退行性改變是造成腰椎椎管狹窄癥發病率逐年上升的重要原因。臨床治療時，必須通過多種檢測結果和技術手段加以判斷，根據影像學結果確立責任節段，尋找導致神經根受壓的因素，并采取合理、有效、安全的手術方式來減輕受累部位壓力。最近幾年，臨床上出現了多種類型的腰椎椎管狹窄的手術術式，比如常見的微創手術、全椎板切除減壓、開窗減壓等。本研究結果表明：PTED相較于PLIF的優勢更為明顯，如（1）并發癥少；（2）創傷小；（3）避免使用過量鎮痛藥；（4）出血量少；（5）術后恢復速度快等。患者行開放手術恢復兩年的效果同行PTED手術恢復半年后的效果相當。但同開放手術組患者相比，PTED也存在明顯的缺點：（1）受限于有限的內鏡手術暴露視野，手術難度大大增加，這就造成患者需要更長時間接受X線照射；（2）其操作難度更大，且并不適合所有患者，如脊椎滑脫與不穩定者、腰椎間盤嚴重鈣化者。前后位透視棘突是否處于正中線位置、連續的椎體后緣和側位時神經孔是否成行排列、椎弓根是否良好都是C形臂X線機使用前需要確定的關鍵要點，這也直接決定著經皮椎間孔鏡技術是否能取得成功。該手術的操作難點之一在于定位穿刺點，最佳的穿刺時機是在前后透視像針尖和側位透視像針分別處在上下椎弓根內側緣連續中點和神經孔下方。建立操作通道時需將環鉆固定好，防止暴力損傷神經。手術時需要去除突出游離的髓核組織，而針對部分行對側髓核行神經根減壓緩解術患者而言，如果術前表現出一定的臨床癥狀，可在手術時全部切除髓核組織。減壓是否完成的判斷依據是椎間孔在去除病灶后開放，硬膜囊自主搏動，癥狀緩解。綜上所述，PTED可不使用全麻，具有創傷小、術后脊柱不穩等并發癥少、恢復速度快等優點［7-8］，在老年性腰椎椎管狹窄治療方面顯示出較高的安全性和有效性，屬于一種先進的微創手術方式，臨床應用價值巨大，可進一步推廣應用開來。

［1］ Gupta R. Lumbar Spinal Stenosis［M］. //Pain Management［A］. Springer Berlin Heidelberg，2014：1178-1186.

表1　兩組患者圍手術期臨床觀測指標

［2］ Hoffmeister E. Implant Offers No Advantage in Lumbar Spinal Stenosis［J］. Lippincott’s Bone & Joint Newsletter，2014（3）：25-29.

［3］ Liu J，Deng H，Long X，et al. A comparative study of perioperative complications between transforaminal versus posterior lumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis［J］. Eur Spine J，2015，25（5）：1575-1580.

［4］ Zigler JE，Delamarter RB. Oswestry disability index［J］. Journal of Neurosurgery Spine，2014，20（2）：241-242.

［5］ Liu K，Liu P，Liu R，et al. Steroid for epidural injection in spinal stenosis：a systematic review and meta-analysis［J］. Drug Design， Development and Therapy，2015（9）：707-716.

［6］ Arnold PM. Minimally invasive spinal surgery and spinal stenosis［J］. Journal of Neurosurgery Spine，2015，22（4）：338.

［7］ Ahn Y，Jang IT，Kim WK. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for very high-grade migrated disc herniation［J］. Clinical Neurology and Neurosurgery，2016（147）：11-17.

［8］ 謝春亮. 經皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥效果觀察［J］. 沈陽醫學院學報，2016，18（3）：154-156.

Observation on the Effect of Open Decompression and Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Lumbar Spinal Stenosis Patients

GUO Hongbo Department of Orthopaedics， People’s Hospital of Yangzhong City， Yangzhong Jiangsu 212200， China

【Abstract】

Objective To evaluate the curative effect for aging lumbar spinal stenosis patients treated by percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED） and posterior lumbar inter-body fusion （PLIF）. Methods 80 cases with lumbar spinal stenosis were divided into two groups according to the way of operation. 40 cases in group A were treated with traditional open decompressed and posterior lumbar inter-body fusion. 40 cases in group B were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Perioperative observation index and operative incision VAS score of two groups were compared. Results Compared with the group A， the amount of bleeding， operation time of group B was lower than that of the group（P＜0.05）. Conclusion PTED is an effective method for the treatment of lumbar spinal stenosis， with advantage in volume of bleeding， postoperative recovery.

Lumbar， Spinal stenosis， Decompression， Surgery， Spinal fusion， Surgical operation， Minimally

R687.3

A

1674-9316（2016）16-0062-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.039

江蘇省揚中市人民醫院骨科，江蘇 揚中212200