運用PDCA循環(huán)模式提高放射科造影劑過敏反應預防及急救能力的效果評價

鄭 曄 顏曉苗 成啟華 徐益群 郭 崗

運用PDCA循環(huán)模式提高放射科造影劑過敏反應預防及急救能力的效果評價

鄭 曄 顏曉苗 成啟華 徐益群 郭 崗

目的 評價運用PDCA循環(huán)模式提高放射科造影劑過敏反應預防及急救能力的效果。方法 對放射科造影劑過敏反應預防及急救能力情況采取造影劑知識問卷調(diào)查、急救演練考核及患者知情問卷調(diào)查等進行PDCA前后合格率比較。結果 實行PDCA后三項評估指標合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 PDCA質(zhì)量控制管理辦法能夠有效提高放射科造影劑過敏反應的急救和預防能力。

PDCA；造影劑過敏反應；急救

【Abstract】

Objective To evaluate the ability of prevention and emergency treatment of contrast agent allergic reaction by means of PDCA circulation model.

Methods The qualified rate of the questionnaire investigation including contrast agent knowledge and patient informed， and first aid exercise test was compared before and after PDCA，respectively. Results The difference in the qualified rate of contrast agent knowledge questionnaire，first aid exercise，and patient informed before and after PDCA was statistically significant（P＜0.05）. After implementation of PDCA circulation model，the qualified rate of those three factors increased obviously. Conclusion Applying PDCA circulation model will effectively improve the ability of prevention and first aid of the contrast agent allergic reaction in the department of radiology.

CT、MRI造影劑增強已經(jīng)成為放射影像學不可或缺的檢查方法，在病灶性質(zhì)鑒別、臟器代謝功能等方面有較準確的輔助作用，為影像科醫(yī)生更準確地判讀結果提供了很大幫助，進而為臨床疾病救治提供了有價值的信息。伴隨造影劑廣泛的應用，造影劑過敏反應成為放射科較為常見的緊急救護疾病，需要嚴格的質(zhì)量管理控制。2015年8月～2016年5月，我放射科使用“魚骨圖查因，PDCA循環(huán)解題”的方法，進行了一系列造影劑過敏反應預防和急救方面的持續(xù)質(zhì)量改進，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　方法

1.1 使用“魚骨圖”查找原因，發(fā)現(xiàn)不足

回顧我科在使用造影劑及應對造影劑過敏反應的急救流程等方面，發(fā)現(xiàn)諸多不足：（1）醫(yī)務人員對造影劑使用指南相關知識認識不足；CT、MRI造影劑增強檢查是我科日常檢查項目，然而臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生對使用造影劑相關知識了解程度不對等，造成臨床醫(yī)生不能準確判斷哪些患者不適合做造影劑增強檢查，同時臨床醫(yī)生一味地依賴“碘過敏試驗”，給我科臨床工作增加了一定負擔。（2）我科在接診增強檢查患者時對患者告知程度及檢查準備存在不足；患者檢查前準備不充分，對患者基礎病情了解不足，對一些過敏反應高?；颊卟粔蛑匾?，存在隱患。造影劑增強檢查知情同意書內(nèi)容過于寬泛，使用注意事項說明不足，CT檢查使用的碘對比劑與MRI檢查使用的釓對比劑在原理上有明顯不同，但知情同意書沒有分開說明，容易混淆概念。（3）全科醫(yī)務人員對急救流程不熟練，從準確判斷患者過敏癥狀，到對患者進行對癥處理各環(huán)節(jié)流程不順暢。醫(yī)師、技師、護士三方應急救助協(xié)調(diào)性不足。急救通道落實不到位，緊急轉診患者時各臨床科室與放射科配合存在缺陷（圖1）。

圖1　“魚骨圖”分析PDCA前放射科造影劑過敏反應急救質(zhì)控存在不足

1.2 使用PDCA循環(huán)制定對策，解決問題

1.2.1 計劃 針對上述問題，我科由主治醫(yī)師、護師組成放射科造影劑過敏反應預防及急救PDCA管理小組，制定目標及解決方案如下。（1）醫(yī)務人員對造影劑性質(zhì)及使用指南相關知識認識不足。全科醫(yī)務人員急救流程認識不足：采用問卷及實際操作形式對我科醫(yī)務人員造影劑使用指南相關知識及急救相關知識情況進行摸底評估。內(nèi)容包含造影劑使用指南相關內(nèi)容、常用造影劑過敏反應表現(xiàn)及急救措施等情況。PDCA實施前發(fā)放問卷32份，回收32份，回收率100%。（2）我科在接診增強檢查患者時患者告知及檢查準備存在不足。PDCA實施前，管理小組隨機問卷調(diào)查患者病情及造影劑知情情況。發(fā)放問卷80份，回收80份，回收率100%。結合問卷調(diào)查結果和科室PDCA隨機管理小組對各方面實踐環(huán)節(jié)檢查、抽查結果，將每個方面評估結果分2級：合格（理論分≥80分，實際操作規(guī)范）與不合格（理論分＜80分，實際操作不規(guī)范）。同時，管理小組根據(jù)我科實際情況對造影劑知情同意書進行分析，提出修改意見?？偨Y調(diào)查結果，對不足之處進行原因分析，制定質(zhì)控培訓計劃。

1.2.2 實施 （1）深入開展全員培訓，組織全科醫(yī)務人員學習《造影劑使用指南》及《危重癥急救》等，并要求醫(yī)務人員重點掌握與造影劑過敏反應相關疾病的急救措施。（2）制作造影劑相關知識解讀課件，向全院醫(yī)務人員講解造影劑相關知識。明確造影劑使用禁忌證。（3）根據(jù)管理小組修改意見，重新制定針對性強的“造影劑知情同意書”，分別說明碘劑和釓劑的原理及注意事項，并附造影劑使用前后說明。（4）加強醫(yī)務人員告知意識，詳細詢問患者基礎病情，遇到過敏史患者及時與接診臨床醫(yī)生溝通，確保檢查安全，做到早準備、早預防。（5）向我院申請加強放射科與相關臨床科室之間的合作，完善急救通道，提高患者轉診效率，邀請急診科醫(yī)務人員針對我科急救情況進行實地培訓，加強醫(yī)生、技師、護士緊急救助協(xié)調(diào)性并進行模擬演練。

1.2.3 檢查 PDCA管理小組對我科造影劑增強檢查相關工作進行檢查及督導。小組成員對檢查結果進行總結和討論，同時在科務會上進行經(jīng)驗分享與交流，對出現(xiàn)的問題進行魚骨圖分析，并記入下一輪的質(zhì)量改進方案中。在日常工作及急救演練中不斷對相關措施的執(zhí)行情況進行分析、改進，修訂標準，完善運作程序，進入新的PDCA管理循環(huán)。

1.2.4 總結 通過執(zhí)行計劃，本實踐以3個月設定為一個循環(huán)周期，在總結會上公開和總結上一個循環(huán)質(zhì)量控制的情況。針對每個循環(huán)周期積累的問題共同討論改進的方法，PDCA管理小組成員進行總結，將得出的結果落實到下一個循環(huán)中去，在總結和反饋中不斷提高預防造影劑過敏反應和急救能力。PDCA實施三個循環(huán)后，再進行一次方法和主題相同的問卷調(diào)查，同時科室PDCA管理小組對各方面實踐環(huán)節(jié)進行檢查、抽查，然后對PDCA實施前后兩次結果進行比較分析。

表1　造影劑使用指南相關知識問卷、急救演練、患者知情問卷合格率（%）

1.3 統(tǒng)計學方法

調(diào)查數(shù)據(jù)以百分率形式表示，PDCA實施前后合格率之間的比較采用χ2檢驗進行分析，應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件完成，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

向醫(yī)務人員進行造影劑知識問卷調(diào)查32人次，進行急救演練考核32人次，隨機向患者進行造影劑增強檢查知情情況問卷調(diào)查80人次。實施PDCA前，以80分為合格標準，造影劑知識問卷合格率56.25%，實施PDCA后合格率93.75%；實施PDCA前，急救演練合格率53.13%，實施PDCA后合格率90.63%；實施PDCA前，患者知情問卷合格率58.75%，實施PDCA后合格率92.50%。見表1。

3　討論

CT、MRI造影劑增強是目前影像學診斷較為常用且非常重要的檢查項目之一，CT造影劑主要以含碘造影劑為主，MRI最常用的是以釓為主要成分的造影劑。然而使用碘造影劑之前的皮內(nèi)試驗并不能十分準確的預測是否出現(xiàn)不良反應，且皮內(nèi)試驗本身存在風險［1］。從目前國內(nèi)研究可見，關于碘過敏試驗方法的主張仍不統(tǒng)一，主要是沒有與金標準進行同步盲法比較，無測定各試驗方法的敏感性和特異性［2］。根據(jù)美國放射學會2010年版造影劑使用指南，不推薦使用碘造影劑皮試。對于釓對比劑，有研究表明，有過敏史者不良反應發(fā)生率增加了2.6%；有碘過敏病史者，注射Gd-DTPA（釓噴酸葡胺）后出現(xiàn)不良反應的危險性是無過敏反應病史者的3.7倍［3］。在這種情況下，對患者病情知曉程度、對造影劑使用禁忌證掌握程度對于預防造影劑過敏反應的發(fā)生顯得尤為重要。因此，放射科醫(yī)務人員有必要加強造影劑使用相關知識認知度，有必要提高自身應急急救能力，有義務強化患者及臨床醫(yī)務人員對造影劑過敏反應的認識。

PDCA循環(huán)法是美國管理學家戴明先生提出的一種程序化、標準化、科學化的基本管理方法，又稱戴明循環(huán)法，是質(zhì)量管理的標準化、科學化管理體系，即通過計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action），該循環(huán)呈螺旋式不斷上升，使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高［4］。我科根據(jù)實際情況，將造影劑過敏反應急救及預防作為重點質(zhì)量控制目標，經(jīng)過3個PDCA循環(huán)后發(fā)現(xiàn)放射科整體造影劑過敏反應急救及預防能力明顯提高。主要表現(xiàn)在以下方面：

3.1 應用PDCA循環(huán)后放射科全體醫(yī)務人員造影劑相關業(yè)務能力明顯提高

運用魚骨圖、PDCA循環(huán)，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。在造影劑相關知識方面，PDCA前知識問卷合格率僅56.25%，PDCA后，全體醫(yī)務人員將過去被動學習模式改變?yōu)橹鲃訉W習模式，知識問卷合格率達93.75%（表1）。并且能學以致用，在日常工作中熟練運用造影劑相關知識主動與患者溝通，告知造影增強檢查相關注意事項，解決患者疑慮。同時，能主動詢問患者過敏史等相關疾病情況。有學者研究認為，在使用碘對比劑前要詳細詢問患者的既往史、現(xiàn)病史及過敏史，了解是否屬于高危人群，如嚴重甲亢、腎功能不佳、患有過敏性疾病及藥物過敏史等情況［5］。以上措施較好地預防了造影劑過敏反應的發(fā)生。

3.2 應用PDCA循環(huán)加強了放射科與患者及臨床科室的溝通，更好地避免高?；颊咴煊皠┻^敏反應的發(fā)生

經(jīng)過PDCA循環(huán)后，我科對造影劑患者知情同意書內(nèi)容進行了嚴格規(guī)范，從硬件上提高了患者的知情程度。統(tǒng)計結果顯示PDCA前隨機發(fā)放的患者知情問卷合格率僅58.75%，PDCA后合格率達92.5%（表1）。比如，我們對增強患者尤其是高齡患者，明確告知檢查前后飲水的重要性。有研究表明，增強前加強3 h內(nèi)飲水護理可減少造影劑對高齡老年患者腎損害［6］。這較大程度地提高了影像科增強檢查工作質(zhì)量。同時，臨床科室也能主動提供患者的基礎病情，與放射科醫(yī)生形成了良好的溝通，形成的這一良性循環(huán)大大減少了臨床醫(yī)師對造影劑過敏試驗的依賴性，并且能有效地降低高?；颊咴煊皠┰鰪姍z查的風險性。

3.3 應用PDCA循環(huán)有效地提高了放射科工作協(xié)調(diào)性，較好地完善了影像科與院內(nèi)臨床科室緊急救助及轉運通道

PDCA前，影像科醫(yī)生、技師、護士三個團隊在工作中協(xié)調(diào)性不夠，尤其是應對緊急救助方面，經(jīng)常出現(xiàn)相互推諉責任的現(xiàn)象。經(jīng)過PDCA循環(huán)發(fā)現(xiàn)問題后，醫(yī)、技、護三方能夠主動查找自身原因，針對工作中出現(xiàn)的問題積極解決、處理，在緊急救助患者過程中能夠自覺分清角色，各司其職，準確及時地對患者進行病情判斷及應急處理。有學者通過PDCA實踐得出，在實施PDCA循環(huán)管理過程中，大家互相交流和學習，不但促進了護士與其他相關醫(yī)學救援人員之間的感情，而且增強了集體歸屬感和責任感［7-8］。同時，患者在以往做檢查過程中出現(xiàn)緊急情況時臨床主管醫(yī)生由于各種原因不能及時到現(xiàn)場給予協(xié)助急救。這一情況在PDCA循環(huán)后得到了有效地改善，經(jīng)過院內(nèi)主管領導及各科室相互協(xié)調(diào)，建立了以患者急診科為一線，患者主管科室、心內(nèi)科為二線的緊急救助梯隊，較好地協(xié)助影像科應急處理并轉運患者，大大降低了患者急救風險。

增強影像學檢查使用的造影劑所產(chǎn)生的過敏反應是放射科最主要的緊急救治疾病，作為放射科醫(yī)務人員有責任和義務及時并準確判斷患者病情，實行搶救并緊急轉運患者，予以高級生命支持。通過PDCA質(zhì)量控制管理辦法我們發(fā)現(xiàn)，良好地掌握造影劑使用相關知識是醫(yī)務人員加強自身業(yè)務能力的重要環(huán)節(jié)；對患者及臨床科室進行造影劑相關知識的說明和解讀，督導患者在增強檢查前后做好充分準備能夠有效預防造影劑過敏反應發(fā)生；同時影像科醫(yī)生、技師、護士三方團結協(xié)作，加上臨床科室的積極配合是有效急救并轉運患者的必要條件。由此可見，PDCA質(zhì)量控制管理辦法能夠有效提高放射科造影劑過敏反應的急救和預防能力。

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Using PDCA Circulation Model to Evaluate the Ability of Prevention and Emergency Treatment of Contrast Agent Allergic Reaction

ZHENG Ye YAN Xiaomiao CHENG Qihua XU Yiqun GUO Gang Department of Radiology，the No.2 Hospital of Xiamen，Xiamen Fujian 361021，China

PDCA， Allergic reaction to the contrast agent， First aid

R981

A

1674-9316（2016）16-0168-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.16.108

廈門市第二醫(yī)院放射科，福建 廈門 361021