神經內鏡在神經外科臨床教學中的應用

蔡強 王龍 陳治標 陳謙學

神經內鏡在神經外科臨床教學中的應用

蔡強 王龍 陳治標 陳謙學

由于神經系統解剖異常復雜，重要結構非常之多，毗鄰關系重要，而且神經外科手術操作空間狹小、手術難度大、風險高等特性，使其成為臨床教學的難點。神經內鏡能提供實時、活體、多角度和“零距離”觀察的神經系統解剖結構，在神經外科教學中起到不可替代的獨特作用。

神經外科；神經內鏡；臨床教學

神經外科是一門實踐性和專科性都非常強的學科，由于神經系統解剖異常復雜，重要結構非常之多，毗鄰關系重要，即便是某些微小結構也有非常重要的功能。普通圖片和視頻等資料難以讓學生對神經系統解剖進行直觀認識和理解[1］，導致學生學習困難，積極性下降。而且神經外科手術操作空間狹小、手術難度大、風險高等特性，使其成為臨床教學的難點。神經內鏡能提供實時、活體、多角度和“零距離”觀察的神經系統解剖結構，在神經外科教學中起到不可替代的獨特作用。

1 神經內鏡的組成、特點及適應證

神經內鏡手術和腹腔鏡及膀胱鏡等手術的基本原理一致，都是內鏡將手術區域通過成像系統傳送到屏幕，術者通過觀看監視器完成手術操作。神經內鏡主要由光源、鏡體、成像系統、監視器等裝置構成。

神經內鏡手術的主要優點如下：（1）深部術野照明好，光線無衰減，可以為深部術野提供更好的精細觀察。（2）內鏡可以伸入手術野和腫瘤腔內，對病變進行近距離觀察。（3）可以使用不同角度內鏡多角度觀察，即使不位于鏡頭前的病灶也可以被發現，消除手術盲區。（4）可以以腦脊液為媒介，對腦室系統內結構進行“潛水”觀察，這是其他手術工具無法完成的獨特優勢。

近十年隨著計算機影像及光導纖維技術的發展，神經內鏡技術發展迅速，其應用范圍基本覆蓋了神經外科的各個領域。目前按神經內鏡治療的范圍可將神經內鏡分為以下幾類：腦室內鏡（如腦積水、顱內囊腫以及腦室腫瘤等）、顱底內鏡（包括垂體瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、鞍結節腦膜瘤等）、經顱內鏡（包括高血壓腦出血、三叉神經痛等）和脊柱內鏡（包括Chiari畸形、頸、胸、腰椎疾病等）[2］。

2 以神經系統解剖為核心和手術入路為切入點的神經內鏡教學

在臨床神經外科研究生帶教中，我們體會到，神經系統解剖和神經外科手術入路是研究生最感興趣的地方和對手術理解的前提及核心問題。

2.1 腦室內鏡的手術入路和定位標志

2.1.1 側腦室內鏡入路 神經內鏡經腦室額角進入側腦室后，可以觀察到側腦室的重要結構。在側腦室額角可見內側壁是透明膈，外側壁是尾狀核頭。向后移動內鏡可觀察到側腦室體部結構，其內壁是透明膈，其下壁為穹窿體和丘腦，外側壁為尾狀核。丘紋靜脈主干是尾狀核和丘腦的分界標志，另外，脈絡叢為腦室系統的重要標志，它向前穿入室間孔，向后達側腦室三角區進入顳角；內鏡向下移動可以看到室間孔，它是側腦室進入第三腦室的主要標志，前部是穹窿柱，后部是丘腦的前極。在室間孔后緣可見透明膈前靜脈，丘紋靜脈及脈絡叢匯合成典型的 “Y”形結構[3］（見圖1）。內鏡沿側腦室體部向后移動可以看到側腦室三角區和枕角。內鏡經室間孔進入三腦室后，可看到前壁結構是由前聯合和終板構成，通過半透明終板，有時可透視前交通動脈，神經內鏡向下由前向后依次可看到視交叉隱窩、視交叉、漏斗隱窩、灰結節、三腦室底和乳頭體（見圖2）。腦積水時三腦室底變薄，有時可看到基底動脈搏動及其分支。通過更換不同角度觀察鏡，再向后可看到中腦導水管上口、后聯合、松果體隱窩和韁聯合。這些結構均為側腦室和三腦室手術時的重要定位標志，普通顯微鏡是無法觀察到，因此更加無法給學生或研究生進行教學。但在神經內鏡下，這些結構變化清晰可見，可以很好地對學生或研究生進行直觀的講解和教學，讓他們對腦室的結構有一個系統的理解。

2.1.2 四腦室神經內鏡入路 Matula在1996年報道[4］了神經內鏡下的四腦室解剖研究，提出了在標本上神經內鏡到達第四腦室有3種入路的可能：第一是側腦室-三腦室-中腦水管入路；第二是經第四腦室外側孔入路；第三是經第四腦室正中孔入路。臨床上最為常用的是腦積水患者中腦水管擴張時經導水管入路和經正中孔入路。神經內鏡經正中孔進入第四腦室可以觀察四腦室腹側的正中溝和中間向兩側橫行的髓紋結構，是腦橋與延髓的分界線。在正中溝上方可以觀察到左右對稱的4個隆起，分別是面丘與內側隆起，繼續向上觀察即可發現中腦水管下口。在四腦室的上背部可以觀察到呈“T”或“M”形的脈絡叢，它向兩側伸入側隱窩達到四腦室的側孔。在腹側沿著正中溝向下觀察，可發現左右對稱的內上方的舌下神經三角與外下方的迷走神經三角，順著髓紋向兩側觀察可觀察到外側隱窩和側孔，正中溝的最下方就是第四腦室正中孔。這些結構可以作為解剖定位標志，用于治療梗阻性腦積水、四腦室內囊蟲、腦干出血與中腦水管的探查等手術。

圖1 神經內鏡下可以清晰地在活體中觀察到側腦室和室間孔的結構，在室間孔后緣可看到透明隔前靜脈、丘紋靜脈和脈絡叢組成的典型的“Y”結構，是內鏡下三腦室底造瘺治療腦積水的標志性結構和必經通路

圖2 神經內鏡下可以清晰地觀察到三腦室底的典型結構，前方是視交叉，其后是橘紅色的漏斗隱窩，再往后是灰結節和三腦室底，最后是乳頭體，透過三腦室底可觀察到基底動脈

圖3 神經內鏡下清除腦內血腫時可以清晰地觀察到血腫、腦組織和血管，可在直視下止血

圖4 神經內鏡下治療后顱凹區病變時可清晰地觀察到腦干、小腦、面聽神經和小腦前下動脈及其血管與神經的關系

2.2 顱底和經鼻蝶內鏡的手術入路和定位標志

顱底內鏡中最為常用的手術入路是經鼻-蝶竇-蝶鞍入路，內鏡進入鼻腔后先確蝶竇開口，開放蝶竇前壁的位置選擇中鼻甲后端上方的部位最好。內鏡下擴大蝶竇口，開放蝶竇前壁進入蝶竇腔，切除竇黏膜，咬除蝶竇內骨性分隔，此時可清晰顯示蝶竇后壁的結構：鞍底位于中央，鞍結節和蝶骨平臺位于上方，海綿竇位于兩側，斜坡及斜坡隱窩位于下方；調整內鏡方向可觀察到蝶竇上后壁的頸內動脈凸起、視神經凸起和視神經頸內動脈隱窩等重要解剖標志[5］。行垂體瘤切除時，要嚴格按中線部位磨除骨質；蝶竇發育不良時，在無導航的情況下，首先要找到斜坡隱窩，以此為標志在從下往上尋找鞍底骨質，切開鞍底硬膜進入垂體窩。垂體瘤切除后，內鏡可進一步伸入腫瘤腔內觀察有無腫瘤殘留及隱形腦脊液漏，這在顯微鏡下是無法完成的。此入路中，頸內動脈凸起、視神經凸起、視神經頸內動脈隱窩和斜坡隱窩等解剖標志極重要，特別是頸內動脈凸起，一旦損傷頸內動脈，易導致致命性大出血。該手術入路不僅可以治療鞍區腫瘤：垂體腺瘤、鞍內顱咽管瘤等病變，其擴大的手術入路可治療侵犯海綿竇的垂體腺瘤、脊索瘤、海綿竇內的巖斜區腫瘤[6-8］。由于顯微鏡光線是直線照射，且進入蝶竇后衰減明顯，無法有效觀察到上述結構，安全系數較內鏡差，更加無法對上述重要結構和手術入路進行講解和教學。

2.3 經顱內鏡的手術入路和定位標志

經顱內鏡目前主要應用在腦內血腫清除和后顱凹病變手術中。在內鏡清除腦內血腫中，內鏡可有效觀察到血腫、腦組織和血管之間的關系，可以有效清除血腫并進行止血處理（見圖3）。橋小腦角區的病變依然是神經外科領域一大難題，主要是因為該區域有腦干、顱神經及深部動靜脈等重要的神經和血管結構。橋腦小腦角是位于橋腦、小腦和顳骨巖部之間的間隙，解剖復雜，范圍狹窄，位置深，視野小，又有迷路、乳突等骨性結構的阻擋，因而顯露困難[9］。神經內鏡下可以清晰顯示三叉神經、外展神經、面聽神經、后組顱神經在腦內的走行；也可觀察小腦上動脈、小腦下前動脈以及小腦小后動脈、巖靜脈及其分支的走行及與腦干之間的關系和毗鄰（見圖4）。

顯微鏡下進行該區手術時多存在盲區，神經內鏡下深部術野清晰程度明顯優于手術顯微鏡，在配備多角度鏡頭的情況下，可彌補了手術顯微鏡單一管狀視野的限制與視覺死角的不足。神經內鏡可不需要過多牽拉神經及血管組織即可清楚地顯示神經、血管的位置關系，從而避免損傷面聽神經、腦干及小腦梗死等并發癥。而且所有手術者及研究生都是在同一個屏幕下看到相同的手術過程和解剖結構，手術操作過程中通過內鏡成像等能使學術和研究生能夠更為直觀地觀察到手術的操作步驟，更充分地觀察到解剖結構，同時可以隨時與手術者進行交流。

由此可見，神經內鏡在顯示神經系統活體解剖上具有獨特優勢和不可替代的作用，能夠很好地彌補傳統教學的不足，促進了臨床教學的方法的發展，這樣可以大大提高研究生學習興趣及臨床技能，可以使學生以更為立體、真實的方式進行解剖結構觀察學習，對基本解剖結構知識更易于理解，對神經外科的臨床教學起到了十分重要的作用。

[1]周凱，范雁東，吉文玉，等. 神經內鏡手術初級培訓的教學實踐研究[J］. 課程教育研究，2016（5）：228.

[2]桂松柏，張亞卓，李儲忠. 神經內鏡手術初級培訓方法教學實踐[J］. 繼續醫學教育，2012，26（5）：29-32，36.

[3]陳功勛，閆東明，馬斯奇，等. 神經內鏡下三腦室底造瘺術治療交通性腦積水[J］. 河南醫學研究，2016，25（5）：880-881.

[4]Matula C，Reinprecht A，Roessler K，etal. Endoscopic exploration of the IVth ventricle[J］. Minim Invasive Neurosurg，1996，39（3）：86-92.

[5]賈磊，孫淑華，李明德，等. 神經內鏡在神經外科手術中的應用[J］. 腹腔鏡外科雜志，2014，19（6）：473-475.

[6]孫維曄，王富元，李愛民，等. 42例神經內鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的臨床分析[J］. 重慶醫學，2012，41（31）：3327-3329.

[7]周慶九，付強，更·黨木仁加甫，等. 神經內鏡輔助切除巖斜區腦膜瘤[J］. 中外醫學研究，2013，11（16）：30.

[8]王清，魯曉杰. 神經內鏡下經鼻入路的研究進展[J］. 臨床神經外科雜志，2016， 13（4）：316-318.

[9]計穎，凌士營. 神經內鏡在橋腦小腦角區臨床教學中的應用[J］.安徽衛生職業技術學院學報，2011，10（4）：94-95.

Application of Nerve Endoscope in Clinical Teaching in Department of Neurosurgery

CAI Qiang WANG Long CHEN Zhibiao CHEN Qianxue Neurosurgery Department， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan Hubei 430060，China

Due to the complex anatomy， important structures and adjacent relationship of the central nervous system， and the narrow operation field， difficult and high risk of the operation， it is very difficulty of clinical teaching in neurosurgey. Neuroendoscope can provide real-time，living， multi-angle and "zero distance" to the anatomical structure of the nervous system， which make it plays an irreplaceable and unique role in neurosurgery clinical teaching.

Neurosurgery， Neuroendoscopy， Clinical teaching

R 651

A

1674-9308（2016）26-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.010

武漢大學人民醫院神經外科，湖北 武漢 430060

陳謙學，E-mail：chenqx666@sohu.com