老年重型顱腦損傷患者死亡影響因素

張　毅　侯　文　柯尊華　方永軍　暢　濤　柏魯寧

(陜西中醫藥大學附屬醫院腦外科，陜西　咸陽　712000)

?

·經驗交流·

老年重型顱腦損傷患者死亡影響因素

張毅侯文柯尊華方永軍暢濤柏魯寧

(陜西中醫藥大學附屬醫院腦外科，陜西咸陽712000)

重型顱腦損傷;死亡

老年重型顱腦損傷患者臨床死亡率較高。本研究旨在了解影響老年重型顱腦損傷患者死亡的因素。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2011年7月至2013年7月老年重型顱腦損傷患者60例，入選標準：①符合重型顱腦損傷診斷標準且年齡≥60歲；②頭顱CT明確器質性顱腦損傷，且格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分。其中男37例，女23例；年齡60～69歲41例，70～79歲14例，80歲及以上5例，平均年齡(67.34±8.49)歲。均在傷后3 h內直接入院救治，無院外治療史。致傷原因:車禍傷43例，跌倒傷17例，均為閉合性損傷類型；GCS 3～5分28例，6～8分32例；無瞳孔散大13例，單側瞳孔散大25例，雙側瞳孔散大22例；入院后急診顱腦CT提示腦挫裂傷合并顱內血腫29例，腦挫裂傷19例，硬膜外血腫12例，其中合并顱骨骨折37例；合并雙肺挫裂傷31例，一側肺挫傷17例；合并高血糖19例；開顱手術39例，保守治療21例。均完成治療與觀察，無意外脫落病例。

1.2方法按患者是否死亡，分為死亡組和非死亡組，比較兩組GCS、顱骨骨折、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖、手術等因素，并對上述因素進行量化和賦值。

1.3統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行χ2及Logistic回歸分析。

2　結　果

2.1單因素Logistic回歸分析參照GCS標準，恢復良好5例，輕中殘11例，重殘17例，植物生存2例，死亡25例(41.67%)。兩組GCS、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖比例差異顯著(P<0.05)；顱骨骨折、手術差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析以是否死亡為因變量，以GCS評分、腦疝、血腫部位、低氧血癥、高血糖為自變量，將單因素分析結果有統計學意義的因素進一步行Logistic多因素分析。GCS評分6～8分的患者較3～5分患者臨床死亡發生的危險上升4.236倍；有腦疝較無腦疝臨床死亡發生的危險上升3.216倍；血腫部位在硬膜內的患者較血腫部位在硬膜外臨床死亡發生的危險上升2.025倍；并發低氧血癥較無低氧血癥臨床死亡發生的危險上升1.969倍；有高血糖的患者較無高血糖臨床死亡發生的危險上升1.954倍。見表2。

表1　老年重型顱腦損傷患者死亡單因素分析(n)

表2　老年重型顱腦損傷患者死亡多因素分析

3　討　論

老年患者器官功能下降往往有不同程度基礎疾病，當發生顱腦損傷后更易出現多器官衰竭等嚴重并發癥，文獻報道死亡率高達30.00%～60.00%〔1,2〕。本研究死亡率與之基本一致。GCS在顱腦損傷患者病情評估中廣泛應用，是判斷顱腦損傷患者預后的重要指標。本研究結果提示入院時GCS越低死亡率越高。患者入院時GCS較低、傷情重，可能與老年人顱骨脆性大、腦組織不同程度萎縮，導致頭部受外力作用時腦組織移位性損傷有關。臨床上尤以腦挫裂傷并血腫者預后更差。

瞳孔散大等腦疝征象的出現提示嚴重顱內壓增高，行瞳孔散大側頸內動脈推注20%甘露醇后瞳孔有回縮者經手術減壓預后較好，對于推注后瞳孔無回縮者手術效果較差〔3〕。不同于青壯年，老年患者由于腦萎縮顱內代償空間較大，在此基礎下出現瞳孔散大，提示腦代償能力已經接近極限值，腦的自主調節功能喪失，即使行開顱清除血腫和去骨瓣減壓，病情仍極有可能出現急劇惡化〔4〕。腦疝是導致老年重型顱腦損傷患者死亡的重要危險因素之一。合理的內/外減壓術可在較短的時間內使患者顱內壓降低、解除腦組織壓迫〔5〕，及時發現并處理外傷性腦梗死等并發癥〔6〕，對于降低早期死亡率至關重要。

肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷等影響患者呼吸功能及肺組織氣體交換而導致低氧血癥。此外，低氧血癥的發生還與院前誤吸、肺部感染、神經源性肺水腫等有關。低氧血癥加重繼發性腦損傷，影響患者預后。本組病例中，車禍傷均伴有肺臟挫裂傷，其死亡率顯著高于無肺臟損傷者，與曾勁松等〔7〕報道一致。Klonoff等〔8〕認為顱骨骨折為影響重型顱腦損傷患者預后的危險因素，本組病例分析結果顯示顱骨骨折與老年重型顱腦損傷患者的死亡無顯著相關性，這可能與本組病例均為老年患者，病例數較少有關。高血糖與顱腦損傷患者的預后密切相關，血糖在13 mmol/L以上者的死亡率明顯高于正常血糖及中等程度升高者〔9〕，對于合并高血糖的老年重型顱腦損傷患者應早期監測血糖并進行胰島素治療。

1張宜波,王中.老年急性中重型顱腦損傷的救治體會〔J〕.山東醫藥,2010;50(1):91-2.

2Van SH,Schouten JW,Steyerberg EW,etal.Serial transcranial Doppler measurements in traumatic brain injury with special focus on the early posttraumatic period〔J〕.Acta Neurochir(Wien),2002;144(11):1141-9.

3陳忠慶,馬廉亭,關佐宗,等.頸動脈內輸20%甘露醇治療創傷腦水腫實驗研究〔J〕.中華神經外科雜志,2007;13(1):56.

4Reynolds FD,Dietz PA,Higgins D,etal.Time to deterioration of the elderly,anticoagulated,minor head injury patient who presents without evidence of neurologic abnormality〔J〕.J Trauma,2003;54(3):492-6.

5黃鑫,馬治國,孫永東,等.聯合內外減壓術治療老年重型顱腦損傷合并腦疝的手術效果〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(18):4545-6.

6柯尊華,張毅,方永軍,等.中、重型顱腦損傷患者并發外傷性腦梗死相關因素分析〔J〕.中華創傷雜志，2011;27(10):885-7.

7曾勁松,徐俊法.顱腦損傷致死因素分析〔J〕.臨床中老年保健,2002;5(2):92-3.

8Klonoff H,Clark C,Klonoff PS.Longterm outcome of head injuries:a 23-year follow up study of children with head injuries〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1993;56(4):410-5.

9劉兵,張建寧,王志濤,等.重型顱腦損傷死亡相關因素分析〔J〕.中華神經外科雜志,2007;23(7):496-8.

〔2015-04-18修回〕

(編輯杜娟)

咸陽市興咸計劃項目(No.2011K13-05)

張毅(1973-)，男，碩士，主任醫師，副教授，碩士生導師，主要從事重型顱腦損傷的基礎與臨床研究。

R651

A

1005-9202(2016)15-3825-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.15.101