乳腺腺樣囊性癌1例臨床及病理分析

周逸云，金曉東

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乳腺腺樣囊性癌1例臨床及病理分析

周逸云，金曉東

乳腺；腺樣囊性癌；病理；鑒別診斷

1　病例報告

患者，女，46歲。因發現左乳痛性腫塊于2014-12-20入院。患者6d前無明顯誘因出現左乳外側刺痛感，自我檢查發現左乳有一蠶豆大小腫物，無紅腫破潰，無乳頭溢液。入院查體:左乳外上象限距乳頭3cm可及大小1.0×1.0cm腫塊，質韌，表面光滑，邊界清，活動度可，無壓痛，皮膚表面無發紅及橘皮樣變。B超顯示左側乳腺結節。臨床診斷：乳腺腫物性質待查。患者在局部麻醉下行左乳腫物切除術，術中見腫物位于距乳頭2cm外上象限處，質地較硬，直徑約2cm，完整切除腫物及周圍組織。病理檢查：灰紅灰黃軟組織一塊，2.5cm×2cm×1.8cm，切面可觸及兩個結節，大小分別為1cm×0.8cm×0.6cm、1.5cm×1.2cm×0.5cm，顏色灰白、灰黃，質中較韌。術中快速冷凍結果回報：(左乳)考慮乳腺惡性腫瘤，富含黏液，腫瘤主要位于導管內，不除外浸潤可能，待常規多取材。在全麻下行左乳癌改良根治術，送檢常規石蠟。鏡下檢查：腫瘤細胞排列成界限清楚的不規則篩孔狀、腺樣、條索狀，浸潤性分布于透明變性的膠原背景中，其中以篩孔狀成分為主，腫瘤細胞由小的立方狀上皮、肌上皮兩種細胞構成，圍成假性圓形小囊腔，腔內含淡嗜酸性或淡嗜堿性黏液樣物，細胞核呈圓形或卵圓形，核淡染，核仁不明顯，核分裂象<2個/10HPF(圖1、2)。免疫組化結果：肌上皮細胞SMA(+)、p63(+)、actin(+)表達在細胞巢外周或篩狀腔緣，腺腔及瘤巢內細胞CK5/6(+)(圖3、4)；其余免疫組化標記顯示：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、E-cad(+)、Ki-67<(10%，+)。病理診斷：(左乳)乳腺腺樣囊性癌(Ⅱ級)。乳頭及基底切緣陰性，自檢腋窩淋巴結17枚均未見癌轉移。

圖1　腫瘤呈篩孔狀結構(HE，×40)

圖2　上皮及肌上皮兩種細胞構成(HE，×400)

圖3　CK5/6在腫瘤細胞中表達(SP，×200)

圖4　P63在肌上皮細胞中表達(SP，×200)

2　討　　論

2.1臨床診斷患者為中年女性，自檢發現左乳痛性腫塊就診，無明顯伴隨癥狀，超聲示左乳外上象限有1.0cm×1.0cm腫塊，表面光滑，邊界清，為進一步明確腫塊性質，患者行乳腺腫塊切除術，術中冰凍診斷考慮為乳腺惡性腫瘤，最終經常規病理學及免疫組化確診為ACC。乳腺腺樣囊性癌(adennoidcysticcarcinoma,ACC)是乳腺浸潤性癌的一種特殊類型，臨床較少見，其發病率不足乳腺惡性腫瘤的0.1%[1]。兩側乳腺發病機會均等，多位于乳暈下和乳暈周圍區域。可有疼痛或觸痛，多為囊性；孤立的結節是ACC的最常見表現[2]。影像學檢查不具有典型特征，確診依靠病理學診斷。鏡下特點：腫瘤組織呈篩狀型、小管-小梁型和實體型，三種結構常混合存在，每種結構內均可見腺上皮和肌上皮/基底樣細胞混合存在，其中篩狀結構最具特征性，也較常見[3]。組織學分Ⅲ級：Ⅰ級沒有實性區，Ⅱ級實性區<30%，Ⅲ級實性區>30%[4]。組成腺樣囊性癌的細胞分別表達不同的標志物。基底樣細胞的標志物有CK5、CK5/6、CK14、CK17、EGFR；肌上皮細胞標志物有SMA、p63、actin、calponin、S-100，腺上皮細胞標志物CK7、CK8/18、EMA、CEA和c-Kit(CD117)常呈陽性。大部分文獻報道腺上皮細胞和基底樣細胞都不表達ER、PR和HER-2蛋白。

2.2鑒別診斷ACC應與以下疾病相鑒別：(1)浸潤性篩狀癌。浸潤性篩狀癌由單一腺上皮細胞組成，而腺樣囊性癌由腺上皮及肌上皮兩種細胞組成，含有真假兩種腺腔，浸潤性篩狀癌僅含有真腺腔。浸潤性篩狀癌表達ER、PR，而腺樣囊性癌不表達這些受體，免疫組織化學及特殊染色可幫助鑒別。(2)篩狀型非浸潤性導管癌。篩狀型非浸潤性導管癌肌上皮位于病變導管周圍，而腺樣囊性癌腺上皮與肌上皮混合存在，腺樣囊性癌具有真、假腺腔兩種結構，而篩狀型非浸潤性導管癌僅由真腺腔構成，可借助黏液染色、免疫組織化學染色或電鏡觀察進行鑒別。(3)膠原小球病。膠原小球病與腺樣囊性癌均具有黏液樣物和基底膜樣物組成的嗜酸性小球，但膠原小球病不呈浸潤性生長，病變局限于先前存在的導管、小葉或上皮增生性病變中 。實性腺樣囊性癌需與多種病變鑒別，包括高級別浸潤性導管癌、小細胞癌、淋巴瘤等，多需借助免疫組織化學染色鑒別[5]。

2.3專家點評病理科陳立紅(主任醫師)：ACC的組織形態與涎腺相似，呈篩狀，腫瘤邊緣常光滑，剖面呈魚肉狀，色灰白，質硬，其內可見大小不等的含黏液的囊腔，腫瘤直徑為0.1～14.0cm，大多數腫瘤直徑在1.6～2.0cm[6]。因術中冰凍受影響的因素較多，診斷難度較大，最終需由常規石蠟切片及免疫組化來確診。ACC是一組由腺上皮、肌上皮和基底樣細胞構成的異質性腫瘤，各細胞成分具有不同的免疫表型特點，聯合運用CK7、CK5/6、P63、SMA和CD117有助于診斷與鑒別診斷[7]。本例免疫表型ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、SMA(+)、p63(+)，結合典型的鏡下特征，診斷為ACC。

乳腺外科林海平(主任醫師)：患者為中年女性，發現右乳痛性腫塊6d入院，腫塊邊界清楚，無壓痛，活動度可，表面皮膚無殊，為進一步明確腫塊性質，將腫塊切除后送檢術中冷凍，根據冷凍結果改行左乳改良根治術，后經常規病理確診為ACC。乳腺ACC的惡性程度較低，無病生存期和總生存期較長，與常見三陰性乳腺癌預后差的特點正好相反[8]。有專家報道，ACC表現為一種惰性的臨床生物學行為，罕見局部或遠處淋巴結轉移，患者預后多良好，術后輔助放療、化療治療的臨床意義尚不明確，外科治療仍是這類患者的標準處理方法，當行保乳手術或腫塊較大有淋巴結轉移的患者應行術后全乳放射治療[9]，Coates等[10]研究顯示，乳房局部切除后輔助放射治療可明顯改善患者的總生存率。

超聲科吳赤球(主任醫師)：超聲檢查無痛苦、無損傷、無輻射，可反復進行，因此成了乳腺疾病檢查的主要手段。但是超聲檢查也有其局限性，如對細小鈣化灶顯示不清楚，對增生腺體內的微小腫塊、特殊型乳腺癌的診斷有一定困難。本例乳腺癌屬于特殊類型，影像學檢查沒有特異性。X線攝影可顯示為邊界清楚或者不清的分葉結節，超聲顯示為低回聲的結節[11]。Sheen等[12]認為，術前乳腺鉬靶和超聲檢查不能區別ACC和浸潤性導管癌，可能是由于腫瘤邊緣組織的破壞和纖維化導致。

ACC作為一種特殊亞型乳腺癌，預后良好，在治療方法的選擇上不同于其他類型的乳腺癌，因此正確診斷非常重要，需要嚴格按照病理組織學形態及分級，同時結合臨床表現及影像學檢查進行診斷。

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(2015-09-22收稿2015-11-30修回)

(責任編輯郭青)

周逸云，本科學歷，醫師

310051,武警浙江總隊杭州醫院檢驗病理科

金曉東，E-mail:101956722@qq.com

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