TKA術后股骨假體旋轉對KSS主觀評分影響的臨床研究

張加勇，尚希福，賀瑞，胡飛

(安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，安徽 合肥　230001)

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TKA術后股骨假體旋轉對KSS主觀評分影響的臨床研究

張加勇，尚希福*，賀瑞，胡飛

(安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，安徽 合肥230001)

目的探討全膝關節置換術中股骨假體旋轉對患者膝關節評分的影響。方法對在我院行初次全膝關節置換術(PS型假體)的158位患者198 例膝關節于術后5年進行隨訪，其中男性54 例68 膝，女性104 例130 膝。通過CT測量股骨髁扭轉角(computed tomography angiography，CTA)來評價膝關節假體的旋轉，同時對患者膝關節進行美國膝關節協會(knee society score，KSS)(2011版)主觀功能評定。根據患者的CTA分為A組正常組(外旋3°至內旋3°)，B組外旋組(外旋大于3°)，C組內旋組(內旋大于3°)，對A、B、C組的各項KSS得分進行統計學分析。結果三組在在功能活動評分差異有統計學意義，但在滿意度評分、期望評分差異無統計學意義。在功能評分的細項中，標準活動評分、高級活動評分、自由活動評分中差異有統計學意義，但在步行及站立評分差異無統計學意義。結論全膝關節置換中股骨假體的旋轉位置影響膝關節功能活動主觀評分，術者應避免股骨假體旋轉不良。

關節成形術；置換；膝；股骨髁扭轉角；膝關節協會評分

1　資料與方法

1.1納入和排除標準a)2010年1月至2011年1月于我院行初次全膝關節置換術的患者；b)手術均由一位富有經驗的高年資主任醫師主刀，均為采用LINK公司PS假體；c)術前診斷均為膝骨關節炎；d)無嚴重的膝關節畸形。排除標準：a)術后因感染外傷等非技術原因需翻修；b)5年內因其他原因死亡；c)嚴重的全身性疾病及神經肌肉病變等影響活動者；d)無法配合完成評估者。

1.2方法

1.2.1CT測量股骨髁扭轉角所有入選的患者仰臥位于掃描床上，雙膝伸直保持中立位，垂直于患膝股骨的機械長軸線行CT掃描，掃描層厚1.0 mm，軸位上清晰顯示股骨內外上髁及股骨后髁。股骨髁上線(transepicondylar axis，TEA)分為股骨臨床髁上線(clinical transepicondylar axis，CTEA，股骨外側髁最高點至內側髁最高點的連線)和股骨外科髁上線(surgical transepicondylar axis，STEA)，股骨外上髁側面突起最高點與股骨內上髁側面凹槽的連線)，而股骨后髁線(posterior condylar line，PCL)指股骨內髁和外髁后緣關節面的連線。截取合適層面測量出CTEA和PCL之間的夾角，即股骨髁扭轉角(condylar twist angle，CTA)[4]，CTA大小即代表股骨假體的旋轉的大小[5]，所有數據均測量三次并取其平均值(見圖1～4)。

圖1　股骨遠端旋轉對位軸線及股骨髁扭轉角度示意圖

圖2　CT測量A組股骨髁扭轉角外旋1.8°

1.2.2分組當股骨后髁線相對于股骨臨床髁上線內旋時則CTA的角度記為負數，當股骨后髁線相對于股骨臨床髁上線外旋則CTA的角度記為正數，我們根據測量股骨髁扭轉角的結果將158位患者198 例膝關節(其中男性54 例68 膝，女性104 例130 膝)分為三組：A組正常組(-3°～3°)，B組外旋組(外旋>3°)，C組內旋組(內旋>3°)[6]，對于行雙膝置換的患者則分別測量雙膝的值并歸入相應的組。其中A組104 例旋轉角(1.39±0.73)°，B組73 例外旋角(5.23±1.87)°，C組21 例內旋角(4.8±2.13)°。三組在年齡、性別組成、BMI值、患膝側別的差異無統計學意義，具有可比性。

圖3　CT測量B組股骨髁扭轉角外旋6.4°

圖4　CT測量C組股骨髁扭轉角內旋6.2°

1.2.3膝關節KSS主觀評分(2011版)KSS評分(2011版)主觀評分包括：a)滿意度評分(5項40分)；b)期望評分(3項15分)；c)功能活動評分(100分，包括行走站立5項30分，標準活動6項30分，高級活動5項25分，自由活動3項15分)[7-8]。我們采用KSS評分(2011版)對所有的患者行主觀評分，所有患者均在保證不受任何影響下由患者自己完成，對于行雙膝置換的患者則對雙膝關節分別進行獨立評分。所有數據均由同一人完成統計并由另一人核對兩次。

1.3統計學分析運用SPSS 16.0進行統計學分析，計量單位以均數±標準差表示，檢驗標準P=0.05。將A、B、C三組的滿意度評分、期望評分、活動功能評分以及行走站立評分、標準活動評分、高級活動評分、自由活動評分分別行單因素方差分析(one-way ANOVA)。

2　結　　果

我們對患者的KSS評分進行逐項統計學分析，得出結果如表1。術后5年患者在滿意度評分、期望評分差異無統計學意義且均有較高的得分。但患者在活動功能評分上差異有統計學意義，且A組(84.65±5.18)分大于B組(80.19±5.04)分、C組(75.33±6.08)分。對患者活動功能評分中各分項再逐一進行統計學分析，結果如表2，可見術后5年患者在步行及站立評分差異無統計學意義，但在標準活動、高級活動及自由活動評分差異有統計學意義，且評分均為A組大于B組大于C組。

第四個階段是從洞穴外回到洞穴內。這個人在見識了洞穴外的最無蔽者之后如果重新回到洞穴中，回到自己原先的位置，他會因為從光明進入黑暗而再次看不清。這時，他對洞穴內的那些陰影的認識和判斷會完全比不上一直呆在洞穴內部的同伴，他的同伴們甚至會認為他在洞穴外走了一遭之后眼睛壞掉了，因而洞穴之外是不值得去的。如果這些人能夠抓住那想要解放他們、帶他們走出洞穴的人并且殺之而后快，他們一定會這樣做的。[5]211-213

表1　術后5年三組KSS主觀評分，分)

表2　術后5年三組活動功能各項目評分±s，分)

3　討　　論

患者在滿意度評分及期望評分中均取得較高的分數，三組有細微的差異但差異無統計學意義，可見全膝關節置換術是治療各種終末期膝關節病變非常成熟的手術，能有效地解決膝關節疼痛和重建膝關節功能并達到滿意的療效。而在活動評分中，三組則呈現明顯的統計學差異，A組大于B組大于C組，患者股骨假體旋轉越接近正常，其活動功能評分則越高，而股骨假體相對的內旋則活動評分較低。我們將活動評分中的四項分別進行統計學分析，在站立與行走的評分中，三組表現較小的差異但差異無統計學意義，患者術后在站立及行走均取得較高評分，說明膝關節置換能有效地重建患者膝關節功能，滿足日常生活。在標準活動(5項包括行走不平的路面、轉身、上下樓梯、從矮凳子站立、側著走)，高級活動(爬梯子、提購物袋行走、蹲、跪、跑)、自由活動項目(任選兩個娛樂戶外活動)中，患者的主觀評分差異有統計學意義，且A組大于B組大于C組，可見正確的股骨旋轉對膝關節恢復高級別的活動有影響，而B組股骨假體相對外旋較C組股骨假體相對內旋在主觀評分上要高。綜上所述，可見股骨假體良好的旋轉是患者功能恢復的必要條件，尤其是對膝關節要求較高的活動，術中盡可能避免旋轉不良，尤其要避免股骨假體內旋。

正確的股骨旋轉截骨是術后獲得良好膝關節功能的保證，股骨旋轉截骨決定著股骨假體的旋轉對線及屈曲間隙的形狀，不良的股骨旋轉可能會造成：a)髕骨軌跡異常，髕前疼痛[9]；b)屈曲間隙不平衡，膝關節不穩[10-11]；c)術后僵直[12]；d)聚乙烯墊片的磨損[13]。股骨遠端旋轉對線在TKA中的重要性已經逐漸被人們所認識，但是目前尚無一種明確的定位方法。股骨旋轉定位最常運用的三種方法：a)股骨上髁線：Holliter等首先報道膝內外側副韌帶止于股骨內外上髁，并將股骨上髁線作為股骨旋轉定位的標志，也是目前術中最常用的定位線。Berger將股骨髁上軸分為股骨臨床髁上線和股骨外科髁上線，并認為股骨外科髁上線較股骨臨床髁上線更接近股骨旋轉軸線[14-15]。但Yoshino等[16]研究顯示在骨關節炎膝關節CT片上只有1/3的膝關節可以定位內側髁溝，但可以定位所有股骨的內側髁最突出點，并建議使用股骨臨床髁上線。b)股骨遠端前后軸(anteroposterior line，APL，Whiteside′s線)：即股骨遠端前方髕骨溝最深點至后方髁間窩最深點連線，Whiteside等首先提出采用APL作為股骨遠端的旋轉對線標志，并證實Whiteside′s線與TEA垂直，認為在對膝外翻患者進行TKA時，采用APL作為股骨遠端旋轉對線標志的優越性。Middleton等[17]研究顯示，APL與髁上軸垂直(平均91°)，平均值變化范圍在80°～102°，標準差4.7°，提示Whiteside′s線不是很穩定，無法單獨作為定位標志。c)股骨后髁線(posterior condylar line，PCL)，即股骨內、外后髁后側最突出點的連線，臨床上多根據PCL外旋3°來確定股骨假體旋轉力線。但嚴重的骨關節炎患者，股骨后髁可嚴重破壞，且后髁存在較大個體差異，且隨著年齡增大，髁轉角有逐漸增大趨勢[18]，僅參考PCL放置股骨假體可能導致旋轉對線不良[19]。現存的各種定位方法均有自己的優點和缺點，作為手術醫生應根據患者的情況綜合運用各種定位方法，避免單獨運用哪一種方法可能造成的股骨旋轉不良。

本研究的設計目的主要是建立股骨假體的軸向旋轉和患者膝關節主觀評分之間的聯系。膝關節置換術后的主觀評分受到很多因素的影響，因此我們盡量排除可能對結果產生影響的各種因素，盡量的選取在年齡、經濟水平、日常活動量等各方面均接近的患者，同時排除一些術前診斷為類風濕關節炎、創傷后關節炎、嚴重關節畸形等存在復雜臨床情況的患者，但是仍存在著很多無法預見的因素。此外，由于隨訪時間較長，缺少術前膝關節KSS評分，故該研究有一定的局限性，仍待進一步研究。通過研究可以加深理解股骨旋轉定位在膝關節置換術中的意義以及對患者功能和滿意度的影響，對于進一步提高手術的水平和患者的關節功能和滿意度有一定的參考意義。

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Effect of Rotation of Femoral Component on Subjective Scores of the KSS after TKA

Zhang Jiayong，Shang Xifu，He Rui，etal

(No.2 Department of Orthopaedics，the Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei230001，China)

ObjectiveTo investigate the effect of rotational alignment of the femoral component on evaluation of outcomes using The 2011 KSS.Methods158 patients with 198 knees(54 males with 68 knees，104 females with 130 knees) of primary posterior cruciate ligament-substituting(PS)TKA were follow-up five years postoperatively.The rotational alignment of the femoral components was assessed with computed tomography(CT) using the condylar twist angle(CTA)，and the subjective scores of the KSS(2011) was evaluated.The patients were classified into three groups based on the rotational alignments of the femoral Component：Group A(external rotation of 3°to internal rotation of 3°)，Group B(external rotation>3°)，Group C(internal rotation>3°).scores of each category of The 2011 KSS were compared among the groups by statistical analysis.ResultsThere was significant difference among groups in the category of functional activities，but no significant differences in the category of satisfactions and expectations.For each detail of the scores of functional activities，it showed significant differences among groups in the category of standard activities，advanced activities and discretionary knee activities，but showed no significant difference in the categories of walking and standing.ConclusionThe internal rotation of the femoral component affects the subjective score of functional activities，Surgeons should avoid malrotation of the femoral component.

arthroplasty；replacement；knee；condylar twist angle；knee scoring system

1008-5572(2016)09-0788-04

R687.4+2

B

2015-10-26

張加勇(1988- )，男，研究生在讀，安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，230001。

*本文通訊作者：尚希福