雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節脫位

錢臣，徐揚，趙金坤，吳駟東，王磊

(常州市武進人民醫院骨科，江蘇 常州　213000)

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雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節脫位

錢臣，徐揚，趙金坤，吳駟東，王磊

(常州市武進人民醫院骨科，江蘇 常州213000)

目的探討雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節脫位的臨床價值。方法22 例肩鎖關節脫位患者，其中男16 例，女6 例；年齡24～81 歲，平均58.2 歲。所有患者均為單側損傷。采用雙Endobutton技術重建喙鎖韌帶(斜方韌帶和錐形韌帶)并結合鎖骨遠端切除的手術方法進行治療，對其臨床療效進行隨訪總結。結果本組22 例患者均獲得隨訪，隨訪時間4～16個月，平均9個月。X線片檢查未見肩鎖關節脫位。按Karlsson療效評價標準評價，優20 例，良2 例，優良率為100%。結論雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節脫位的方法安全、療效滿意、術式先進、術后并發癥少，值得臨床推廣。

肩鎖關節脫位；雙Endobutton技術；喙鎖韌帶；鎖骨遠端切除

肩鎖關節脫位是臨床常見的一種創傷脫位，約占肩部損傷脫位的12%，占全身關節脫位的3.2%[1]。肩鎖關節脫位的傳統治療以保守治療為主，隨著對肩鎖關節損傷機制、解剖特點和材料力學的深入研究，大部分醫師更傾向于對移位較大的肩鎖關節脫位患者行手術治療[2]。目前肩鎖關節的手術治療方式多樣，不過越來越多醫師提倡解剖重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶來恢復肩鎖關節的穩定性，如Endobutton技術。但部分患者術后繼發出現肩鎖關節炎以致肩部疼痛、功能障礙等問題不得不再次手術，在總結國內外研究成果結合自身經驗我們發現行鎖骨遠端切除術能很好的解決這一術后并發癥[2]。自2012年8月至2015年4月采用雙Endobutton鋼板結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節脫位22 例，經隨訪絕大部分患者取得了滿意的療效，現與同行分享手術治療和術后康復中的一點心得體會。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年8月至2015年4月筆者采用雙Endobutton鋼板結合鎖骨遠端切除治療肩鎖關節脫位22 例，其中男16 例，女6 例；年齡24～81 歲，平均58.2 歲。所有患者均為單側損傷，致傷原因為車禍傷15 例，高處墜落傷6 例，重物砸傷1 例。按Rockwood分型[3]均為Ⅲ型，即肩鎖關節全脫位；肩鎖、喙鎖韌帶全斷裂，明顯畸形。距離外傷時間均未超過1個月。主要表現為肩鎖關節壓痛和腫脹，鎖骨外端隆起，向下牽引上肢時會加重畸形，琴鍵征陽性，肩關節正位X線片示肩鎖關節分離脫位者間隙增寬大于等于健側5 mm。

1.2手術方法臂叢或全麻麻醉成功后，取仰臥位，患肩下墊中單，抬高患肩，以肩鎖關節為中心由喙突至鎖骨遠1/3段后方做長6～9 cm縱弧形切口。暴露肩鎖關節(肩峰和鎖骨外1/3段)和喙突，探查肩鎖和喙鎖韌帶，探查肩鎖關節，清除關節內瘢痕組織及破損的關節軟骨盤，切除0.8～1.0 cm的鎖骨遠端，按壓復位肩鎖關節。使用克氏針從肩峰處貫穿肩鎖關節面做臨時固定。在錐狀韌帶附著點處用4.5 mm鉆頭從鎖骨向喙突鉆孔，鉆孔時注意使用骨膜剝離器保護喙突下方組織，防止誤傷。在此鉆孔外側斜方韌帶附著點處再用4.5 mm鉆頭在鎖骨上鉆一孔道。使用測深器測量鎖骨骨道口與喙突骨道口的距離，再測量喙突隧道的長度，二者長度之和即為袢的長度，選擇適當長度的Endobutton帶袢鋼板。用細鋼絲沿著4.5 mm鎖骨-喙突骨道牽拉制備好的Endobutton鋼板環形袢(1根愛惜邦線穿過外側兩孔)，將鋼板推到喙突底部后，翻轉鋼板使其卡于喙突下表面，此時取另1塊Endobutton鋼板(除去袢)，1根愛惜邦線穿過其中間2孔，將Endobutton鋼板橫穿過袢的下方，愛惜邦線和環形袢打結固定，防止鋼板滑脫，錐狀韌帶重建完成；Endobutton鋼板上的2根5號愛惜邦線穿過4.5 mm鎖骨骨道，打結固定，斜方韌帶部分重建完成。被動活動肩關節以確認肩鎖關節復位并穩定，沖洗傷口后逐層縫合關閉切口。

1.3術后處理術后3周內予三角巾懸吊保護，術后第3天可行被動鐘擺樣功能鍛煉，在疼痛不適緩解后可行被動圓錐樣功能鍛煉，術后3周可以開始行主動前屈、外展、上舉功能鍛煉。術后8周可去除三角巾保護，行肌肉力量鍛煉。

1.4療效評價標準按Karlsson療效評價標準[4]評價：a)A級(優)：不痛，有正常肌力，肩可自由活動，X線片示肩鎖關節解剖復位或半脫位，其間隙小于5 mm；b)B級(良)：有輕度疼痛，功能受限，肌力中度，肩關節活動范圍90°～180°，X線片示肩鎖關節間隙5～10 mm；c)C級(差)：疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩關節活動在任何方向皆小于90°，X線片示肩鎖關節仍脫位。

2　結　　果

22 例病例手術切口Ⅰ期愈合，術后1周復查X線片示肩鎖關節均完全復位。本組22 例病例均獲隨訪，隨訪時間4～16個月，平均9個月。依照Karlsson療效評價標準[4]進行評價分級，優20 例，良2 例，優良率100%。臨床療效滿意，術后無Endobutton內固定松動及脫出，無關節再脫位發生。

典型病例為一56 歲女性患者，摔傷致左肩關節疼痛伴活動受限1 d，手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1　術前X線片示左肩鎖關節脫位

3　討　　論

Rockwood分型[3]的標準是基于影像學上鎖骨相對于肩峰的移位程度及肩鎖關節和喙鎖韌帶撕裂的程度，它將肩鎖關節脫位分為六型。雖然目前大家對各型肩鎖關節脫位的治療還沒有權威的觀點，但是普遍認為，RockwoodⅠ、Ⅱ型肩鎖關節脫位可行膠布固定或石膏條固定的保守治療，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型的急性肩鎖脫位則需要行手術治療。其中對于Ⅲ型脫位是否需要手術治療爭議較大。Ceccarelli等[5]學者通過回顧性分析的方法研究了超過600篇的關于Ⅲ型肩鎖關節脫位的治療文獻，研究發現手術治療與保守治療相比其療效在統計學上沒有顯著差異。因此，Bradly等學者認為急性Ⅲ型肩鎖脫位首選保守治療，保守治療療效不佳再行手術。不過仍有許多學者認為保守治療的時間太長，患者治療后的生活質量不高，手術治療適用于對關節功能要求高和外形美觀的患者[6]。作者認為基于中國的醫療環境，在排除手術禁忌證后還是主張對Ⅲ型脫位行手術治療。

圖2　術后X線片示左肩鎖關節脫位復位

治療肩鎖關節脫位的傳統手術方式很多。常見的有使用交叉克氏針固定、使用克氏針加張力帶鋼絲固定、鎖骨鉤鋼板內固定。不過解剖上肩鎖關節為一個微動關節，鎖骨肩胛骨在上肢上舉時會發生有節律的運動，而傳統的手術方式則完全限制了鎖骨和肩胛骨之間的活動，術后肩鎖關節處在較大的活動負荷下，長此以往就會發生各種并發癥，包括鎖骨鉤鋼板導致的肩峰撞擊、克氏針斷裂或松動、鎖骨肩胛骨骨折或發生骨溶解等。考慮到剛性固定肩鎖關節會帶來許多術后并發癥，國內外學者經過多種嘗試和總結，針對肩鎖關節是微動關節的解剖特點，發明了Endobutton技術，它保留了肩鎖關節的微動，是目前最佳的彈性固定方法[7-9]。肩鎖關節周圍的關節囊及加厚部分形成的肩鎖韌帶、三角肌及斜方肌的腱性部分、喙鎖韌帶提供了其穩定性。僅肩鎖韌帶斷裂只會出現肩鎖半脫位，只有在肩鎖及喙鎖韌帶都斷裂時才會引起全脫位，因此，喙鎖韌帶對維持肩鎖關節的穩定有很重要的作用。喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐狀韌帶組成，斜方韌帶限制鎖骨向上移位，位于鎖骨長軸的中線前外方。錐狀韌帶限制鎖骨向上和向后移位，位于鎖骨長軸中線的后內方。雙Endobutton鋼板技術就是利用兩塊Endobutton鋼板，使鋼板上的環形袢和縫線固定于鎖骨和喙突之間，解剖重建喙鎖韌帶。雙Endobutton鋼板技術重建喙鎖韌帶的手術方法較傳統術式有以下優點：a)鈦合金材料的Endobutton鋼板生物相容性好，無需二次手術取出，減輕了患者的痛苦，對今后的生活影響小。b)代替喙鎖韌帶的環形袢強度超過原有韌帶強度的40%，使患者能早期術后功能鍛煉，不怕再次脫位。c)手術操作避開了肩鎖關節面，使軟骨和纖維軟骨盤不會損傷，減少了術后創傷性關節炎發生的風險。d)手術操作避免了肩峰和肩袖的損傷，不會發生鎖骨鉤鋼板那樣的肩峰撞擊，使術后肩關節僵直的發生率顯著降低。e)環形袢和愛惜邦縫線具有和原有韌帶類似的張力和彈性，使復位重建后的肩鎖關節存在微動，而且還保留了鎖骨的旋轉功能，更接近其生理狀態。f)無需手術取自體肌腱，減輕了患者的手術痛苦[10-12]。

通過22 例手術，作者將幾點術中的體會與大家分享：a)喙突周圍有重要的血管神經，術中應準確定位，暴露清楚，避免損傷；b)在行鎖骨遠端骨孔鉆孔時應該盡量靠前，因為骨孔越靠前，對鎖骨的拉力越大，肩鎖關節的移位就越小，其對合就越好；c)關于環形袢長度的選擇，我們采用的方法是將對折的細鋼絲從鎖骨骨孔穿過喙突骨孔，然后用自制的克氏針鉤子鉤住鋼絲，回抽鋼絲頂住骨孔后在鋼絲上做上標記，取出鋼絲測量長度后選擇相應長度的袢紐扣鋼板。一般情況下我們選擇袢長度時會比測量的短約5 mm，使肩鎖關節能過度復位，術后效果更好。

肩鎖關節脫位后一般關節面軟骨及纖維軟骨盤都會有一定程度的損傷，如果沒有及時處理，就會發生創傷性關節炎——這是術后疼痛的主要原因。目前肩鎖關節疼痛的終極治療方案仍是1941年發明的鎖骨遠端切除術[13]。雖然鎖骨遠端切除術是一種帶有破壞性的手術，但是研究證實只要將鎖骨遠端的切除長度控制在0.8～1.0 cm，就對頸部和肩關節的活動幾乎沒有任何影響。安維軍等[14]學者研究發現，鎖骨遠端切除的量小于1.0 cm時可以明顯緩解局部疼痛并且可以取得很好的治療效果，超過1.0 cm時將會適得其反，反而加重疼痛；而當鎖骨遠端切除量超過5 cm時，就會損傷三角肌的附著點導致三角肌的肌力減弱，影響患者術后的活動。因此，我們在22 例患者的手術中將鎖骨遠端切除量控制在0.8～1.0 cm，術后22 例患者肩關節功能都恢復良好，無一例發生肩鎖關節疼痛，無一例發生三角肌肌力減弱。

雙Endobutton鋼板技術是目前公認的術式先進、符合人體工學、療效肯定的治療肩鎖關節脫位的手術方法[15]，而鎖骨遠端切除是目前臨床治療肩鎖關節炎的一種理想的術式。因此，雙Endobutton技術結合鎖骨遠端切除的手術方法，既能重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位，又能避免術后因肩鎖關節炎形成而引起的疼痛問題，方法安全，療效滿意，術式先進，術后并發癥少，值得臨床推廣。

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2016-04-03

錢臣(1974- )，男，副主任醫師，常州市武進人民醫院骨科，213000。