神經導航定向穿刺治療高血壓性基底節區腦出血療效分析

顏玉峰　杜嘉瑞　沈　曉　姚慧斌　費　力　王爾松

(復旦大學附屬金山醫院神經外科　上?！?01508)

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神經導航定向穿刺治療高血壓性基底節區腦出血療效分析

顏玉峰杜嘉瑞沈曉姚慧斌費力王爾松△

(復旦大學附屬金山醫院神經外科上海201508)

目的探討神經導航定向穿刺術對高血壓性基底節區腦出血的治療效果及安全性。方法2010年1月至2014年6月選取復旦大學附屬金山醫院符合納入標準的患者62例,隨機分成導航穿刺組和傳統手術組進行血腫清除治療。采用格拉斯哥昏迷評分 (GCS)及斯坎迪納維亞神經卒中量表 (SSS)對患者術前神經功能評分,采用格拉斯哥預后量表 (GOS)、SSS量表以及Barthel指數評定量表 (BI) 作為患者術后的隨訪量表,評估神經功能康復情況。結果兩組患者在基線比較上無差別,術后1周SSS評分差異無統計學意義 (P=0.133),1個月后SSS評分差異有統計學意義 (P=0.030),而GOS評分 (P=0.212)和BI (P=0.095)差異無統計學意義;6個月后SSS (P=0.027)、GOS (P=0.019)以及BI評分 (P=0.006)評分差異均有統計學意義。在復發出血及肺部感染并發癥的發生率方面,兩組差異無統計學意義。結論神經導航定向穿刺治療基底節區腦出血具有易操作性、安全性、患者術后恢復迅速等特點,而且在患者神經功能恢復及提高生存質量方面存在一定優勢。

基底節腦出血;高血壓;神經導航;微創手術

高血壓性腦出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)作為中老年人中常見的出血性腦卒中類型,其發病率、致殘率及致死率居高不下,總體預后不佳[1]。與預后有關的因素包括患者年齡、基礎疾病、并發癥、出血部位、血腫量大小及進展速度,其中血腫大小直接影響了患者的最終轉歸[2-3]。血腫量大小不僅與空間占位、物理性破壞程度相關,而且還通過吸收過程中所產生的化學繼發傷害對腦組織產生不良影響[4]。因此,如何早期減少血腫的破壞,成為醫療策略中能夠有效影響預后的關鍵。隨著科學的進步以及醫療技術的不斷發展,對于腦出血的手術治療已從最初僅有的大骨瓣開顱或小骨窗血腫清除以及錐顱血腫碎吸術,進展至目前包含諸如立體定向血腫清除、內窺鏡下血腫清除等多種有創治療方法共存的局面。但直接影響到手術成功的關鍵仍在于血腫清除的程度以及手術操作對正常腦組織的副損傷大小,而這兩點也是目前有關各種手術技巧爭論的焦點。腦出血穿刺技術則能做到最大限度地避免手術操作對正常腦組織的醫源性損害。這一技術經由最初錐顱盲穿到目前各類儀器輔助精確指導下的穿刺引流術,其精準性有了極大的提高,也為這一術式的廣泛開展創造了條件[5-6]。本研究選取高血壓性基底節區腦出血患者作為研究對象,通過對比評估神經導航定向穿刺術與傳統開顱手術患者的預后,探討神經導航下腦內血腫穿刺手術的有效性及可操作性。

資 料 和 方 法

病例入選和排除標準

入選標準(1) 有高血壓病史且為首次發病,發病后6 h內入院,均在發病6～12 h內手術;(2) 血腫位于基底節區,血腫量 30～50 mL (根據多田公式計算);(3) 格拉斯哥昏迷(睜眼運動)評分 (Glasgow Coma Scale,GCS)6～10分,伴有不同程度偏癱、失語等神經功能缺失表現但無腦疝征象;(4) 年齡≤70歲;(5) 能獲得患者家屬同意,并簽署手術知情同意書;(6) 治療后6個月能得到隨訪。

排除標準(1) 明確證據顯示出血是由于腦動脈瘤、動靜脈畸形、外傷、顱內腫瘤所致;(2) 有凝血功能障礙,或伴有心、肺、肝、腎及血液系統等其他嚴重基礎疾病;(3) 既往有明確腦卒中或神經功能損害病史;(4) 家屬拒絕手術者。

治療方法 符合入選條件病例,采用隨機數字表法[7]分成導航穿刺組和傳統手術組 (包括大骨瓣及小骨窗開顱)。

導航穿刺組術前備皮后頭部粘貼5～7枚導航標記物,行薄層CT掃描 (層厚1.0 mm)并將影像資料通過光盤導入FDiM excelim-04神經導航系統 (上海復旦數字醫療科技有限公司),利用導航工作站,進行三維重建,患者全身麻醉后,頭架固定頭部,參考架安置在血腫側頭架臂上,進行注冊,空間配準,制定術前規劃,確定穿刺靶點和穿刺部位,切口標記。常規消毒鋪巾,更換消毒參考架,將穿刺導管固定于適配器,進行適配器注冊。全層切開頭皮,顱骨鉆孔1個,十字切開硬膜后電凝皮層,軌跡導航模式下穿刺血腫靶點,穿刺到位后,拔出導管導芯及適配器,用注射器無阻力抽吸血腫,遇有阻力抽吸困難時不可強行抽吸,以避免誘發出血,一般抽吸達血腫的1/3～1/2即可,血腫腔留置導管,導管經皮下隧道引出,縫合頭皮。術后常規給予止血、控制顱內壓、預防應激性潰瘍、控制血壓、血糖、鎮靜及營養支持治療,術后血壓維持在140～160/70～90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),術后24 h復查CT了解血腫殘留情況及導管位置 (典型病例影像學資料見圖1)。根據血腫殘留情況,血腫腔注入尿激酶1萬U (5 mL生理鹽水稀釋),夾閉2 h后開放引流,每日2次,定期復查CT,血腫殘留< 5 mL作為拔管指征。

傳統手術組包括骨瓣開顱和小骨窗開顱,手術均采用全身麻醉。骨瓣開顱手術組:標準顳瓣開顱,顳中回切開皮層1～2 cm,進入血腫腔,徹底清除血腫,可靠止血。小骨窗開顱手術組:在顳骨上作平行于外側裂的皮膚切口,長約4～5 cm,銑刀形成直徑2.5～3.0 cm的圓形骨窗,十字型切開硬膜,取顳中回用腦針穿刺,至血腫腔后,拔出針芯,放出部分血性液體或使用注射器抽吸,使腦張力稍降低,然后經穿刺點切開皮層1 cm,在冷光源或顯微鏡下沿穿刺針竇道方向進入血腫腔清除血腫,若血腫清除困難,部分清除達到明顯減壓即可,直視下妥善止血,生理鹽水反復沖洗,如無活動性出血,血腫腔置引流管,經皮下隧道引出并妥善固定,縫合硬膜后關顱,術后24 h復查CT,若有血腫殘留,血腫腔亦通過尿激酶溶解血凝塊引流 (尿激酶使用方法與導航穿刺組相同),血腫殘留<5 mL作為拔管指征。兩組除手術方式不同外,其他處理相同。

A:Head CT of pre-operation;B:Head CT of three days after surgery showed that a majority of hematoma had been drainaged.Hematoma volume more than 30 mL.

圖1高血壓性右側基底節區腦出血病例影像資料

Fig 1Image of rightbasal ganglia hypertensive hemorrhage

臨床療效評價采用GCS及斯坎迪納維亞神經卒中量表 (Scandinavian Stroke Scale,SSS)[8]對新入院患者進行發病初期神經功能評分。采用格拉斯哥預后量表 (Glasgow Outcome Score,GOS)、SSS量表以及Barthel指數評定量表 (Barthel Index,BI) 作為患者術后康復情況的測評量表,分別隨訪患者術后1個月及6個月時的神經功能狀況。除此之外還在術后1周對患者進行SSS評分測評。

結　　　果

基本資料復旦大學附屬金山醫院神經外科自2010年1月至2014年6月收治符合本研究納入標準的患者共62例。其中導航穿刺組30例,傳統手術組32例。兩組患者入院時性別、年齡、血腫側別、血腫量、GCS及SSS評分情況無顯著差異 (表1)。

預后評估情況 兩組患者術后1周的SSS評分,以及術后1個月和6個月的SSS、GOS、BI指數評測情況及統計分析結果 (表2)。術后1周SSS評分差異無統計學意義,1個月后差異有統計學意義,而GOS評分和BI差異無統計學意義,6個月后SSS、GOS和BI差異均有統計學意義。

并發癥 兩組患者中主要并發癥均為復發出血及肺部感染,兩組比較無明顯差異 (表3)。導航組中的6例再出血患者均為出血量較抽吸后殘余血量略偏大,無再次手術干預指征;而傳統手術組的3例復發出血者中,有1例因復發出血量大,伴明顯占位效應而需再次開顱手術清除血腫。

討　　　論

HICH是神經內外科的常見病及多發病,治療方式按照患者情況和血腫量分保守治療和手術治療。血腫超過30mL一般采用手術清除血腫[9]。以往主要采用大骨瓣或者小骨窗的手術方式。對于重癥患者,手術挽救了患者的生命,但是與保守治療相比,手術并未減低癱瘓的發生率,甚至有所加重。一項針對腦出血外科治療的國際性多中心隨機對照試驗 (SurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage,STICH)在Ⅰ期試驗中針對幕上出血后24h內采取手術干預 (主要為開顱手術)和保守治療進行對照研究,得出早期手術相較保守療法無顯著優勢的結論[10]。結合其Ⅱ期臨床試驗 (主要研究對象為淺表的皮層下出血患者)結果[11],我們有理由判定傳統手術對于深部腦出血仍總體效果欠佳,其原因可歸結為除血腫原發損傷外,手術操作會造成神經結構的醫源性二次損傷。腦出血的治療除挽救生命外,需要更多地考慮手術損傷的程度和能否改善患者的預后。神經導航定向穿刺術采用微創技術將血腫抽吸引流出來,避免了腦組織的手術損傷,可以最大限度地保住殘存功能的神經組織。

表1　導航穿刺組與傳統手術組基本資料情況

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.

表2　導航穿刺組與傳統手術組預后評估

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.vs. the traditional craniotomy group,(1)P<0.05,(2)P< 0.01.

表3　導航穿刺組與傳統手術組并發癥發生情況及比較

NGMIS:Neuronavigation-guided minimally invasive surgery;TC:Traditional craniotomy.

在本項研究中可以看出,與傳統開顱手術組比較,導航穿刺組患者術后早期 (1周)神經功能恢復 (SSS評分)并無顯著優勢;但在1個月后,其神經功能改善出現顯著差異,導航穿刺組患者的卒中后神經功能情況明顯較傳統手術組恢復迅速,但這時兩者的生活質量及生活能力 (BI評分)的差異還不顯著;隨訪半年后無論是神經功能,還是生活能力及生活水平方面均表現出顯著差異,GOS預后評分也出現明顯不同。這與神經導航定向穿刺手術具有更小的手術創傷、最大程度保留了原有神經功能有著密不可分的關系,從而在長期預后中明顯提升了神經功能的恢復。另一方面,神經導航穿刺組與傳統手術組在住院時間方面也存在顯著差異,導航穿刺組較傳統手術組住院天數更短,說明手術創傷小、術后恢復更快。

在再出血率方面,由于手術在非直視下進行,無法對出血點進行有效止血,血腫抽吸后局部壓力減低可能導致閉合不牢固的血管再次出血,我們的研究也發現導航穿刺組再出血的發生比例高于手術對照組。但是經統計學分析再出血率與對照組相比差異并不說明導航下穿刺抽吸并不增加出血的風險。尿激酶是一種無抗原性的纖溶酶原直接激活劑,有較強的溶解血腫作用[12],且價格低廉,不容易造成過敏反應,可局部反復使用,安全性好[13]。本研究中,導航穿刺組6例再出血患者均未再行手術,僅通過血腫腔注射尿激酶的方式使血腫在3～5天內就能達到拔除引流管的要求 (即血腫<5 mL)?；颊呱窠浌δ芑謴图吧钅芰Ψ矫娌⑽聪陆怠＿@說明導航穿刺治療HICH的核心部分可能是尿激酶可以使血腫快速消散和吸收,從而減少了血腫分解過程中引起的繼發損傷。只要血腫未造成明顯的腦組織受壓,術中抽吸血腫量的多少似乎并不重要。當然,這僅僅是初步推論,有待進一步驗證。

肺部感染是腦出血的嚴重并發癥之一,是導致腦出血患者死亡的重要獨立危險因素[14]。腦出血后合并肺部感染與麻醉、手術創傷及患者年齡、基礎疾病等多因素有關[15]。在本研究中,導航穿刺組發生肺部感染 6例,傳統手術組發生10例。盡管兩組肺部感染發生率差異無統計學意義,但在發生比例上導航穿刺組少于傳統手術組。分析其原因,可能為神經導航輔助微創穿刺術大大減少了手術創傷和手術麻醉時間,使肺部感染發生率下降。我們又對感染患者進行分析,發現多為老年體弱患者,心肺功能代償差,對全麻插管及手術創傷耐受性較差。隨著穿刺技術的提高,有望采用局麻下手術,可能會減少肺部感染的發生率。

對于HICH,神經外科醫師不僅要提高存活率,更重要的是要以提高患者的長期神經功能預后為目標。我們的結果顯示,神經導航下腦出血穿刺引流術作為一種新的微創技術具有簡便易操作、手術創傷小、神經功能保留多、安全性高、患者恢復快等特點,在患者神經功能恢復及提高生存質量方面存在一定優勢。我們的研究提示這一術式可以作為高血壓性基底節區腦出血患者進行手術干預的重要手段,并且優于傳統的開顱手術。當然,由于病例數有限,這一結論有待大宗病例進一步確認。

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E-mail:13231270041@fudan.edu.cn

Treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage by neuronavigation-guided minimally invasive surgery with soft passage drainage

YAN Yu-feng, DU Jia-rui, SHEN Xiao, YAO Hui-bin, FEI Li, WANG Er-song△

(DepartmentofNeurosurgery,JinshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201508,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of neuronavigation-guided minimally invasive surgery in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.MethodsA total of 62 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage,admitted to our hospital from January 2010 to June 2014,were randomly divided into two groups,neuronavigation-guided minimally invasive surgery as the experimental group and the traditional craniotomy as the control group.The preoperative neurological status was evaluated by Glasgow Coma Scale (GCS) and Scandinavian Stroke Scale (SSS),and the postoperative neurological function was determined by Glasgow Outcome Scale (GOS),SSS and Barthel Index (BI).ResultsThere were no significant difference on baseline and the neurological function represented by SSS one week after surgery (P=0.133) between two groups.One month after the surgery,the SSS score was significantly improved on the experimental group (P=0.030),while the GOS and BI scores had no significantly difference (respectively,P=0.212 and 0.095).However,six months after the surgery,the SSS,GOS and BI scores on the experimental group were all significantly improved (respectively,P=0.027,0.019 and 0.006) as compared to those of control group.There was no significant difference on the complications such as the rebleeding and pneumonia between two groups.ConclusionsThe neuronavigation-guided minimally invasive surgery is an effective and safe technique to evacuate the hematoma,and can promptly improve the prognosis and quality of life of the patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage.

basal ganglia hemorrhage;hypertension;neuronavigation;minimally invasive surgery

R743.34

Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2016.04.013

2015-10-10;編輯:沈玲)

上海市金山區科學技術委員會基金項目 (2012-03-12)

*This work was supported by the science and Technology Commission of Jinshan District,Shanghai (2012-03-12).