我院凝固酶陰性葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析

劉　丹

(本溪市中心醫院 檢驗科,遼寧 本溪117000)

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我院凝固酶陰性葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析

劉丹

(本溪市中心醫院 檢驗科,遼寧 本溪117000)

凝固酶陰性葡萄球菌 (CoNS) 是人體正常微生態的組成部分， 隨著侵襲性治療、免疫抑制藥物治療和腫瘤放化療的增多，CoNS的感染也逐漸增加[1]。為了解我院CoNS感染的現狀和耐藥情況，對近兩年分離的CoNS進行統計分析。

1　材料與方法

1.1菌株來源2012年10月-2014年9月本院門診及住院病人的分泌物、血液、前列腺液等臨床標本中分離的189株凝固酶陰性葡萄球菌，無意義的分離株和重復分離株未進行錄入統計。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.2儀器和方法按《全國臨床檢驗操作規程》[2]標準操作進行常規細菌培養，采用美國BD PHOENIX100細菌全自動鑒定/藥敏分析儀進行自動檢測。

1.3統計學方法采用世界衛生組織WHONET5.6 軟件分析。結果判定為CLSI最新版本。

2　結果

2.1分離的凝固酶陰性葡萄球菌的臨床標本分布構成比見表1。分離的凝固酶陰性葡萄球菌的臨床科室分布構成比見表2。分離的凝固酶陰性葡萄球菌種類見表3。

2.2分離的凝固酶陰性葡萄球菌對13種抗菌藥物的總體藥敏率見表4。耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)與甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對抗菌藥物的耐藥性的對比見表5。

表1　分離的凝固酶陰性葡萄球菌的臨床標本分布構成比(%)

表2　分離的凝固酶陰性葡萄球菌的的臨床科室分布構成比(%)

表3　分離的凝固酶陰性葡萄球菌種類

表4　分離的凝固酶陰性葡萄球菌對13種抗菌藥物的總體藥敏率(%)

表5耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)與甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)對抗菌藥物的耐藥性的對比

抗生素名稱代碼MRCNS耐藥率R(%)MSCNS耐藥率R(%)阿米卡星AMK0.00.0復方新諾明SXT59.130.7紅霉素ERY90.975.0環丙沙星CIP59.823.0克林霉素CLI59.312.5利福平RIF4.61.4利奈唑胺LNZ0.00.0青霉素GPEN100.090.3慶大霉素GEN41.810.4四環素TCY35.123.6萬古霉素VAN0.00.0替考拉寧TEC0.00.0

3　討論

從臨床標本分布可以看出，我院分離的CoNS主要來源于血液標本占33.9%，其次為分泌物(主要為生殖道)、前列腺液、尿液標本分別占21.2%、11.6%、6.9%，這與臨床科室分布也基本相符，泌尿外科門診最高占27.0%，泌尿外科門診留取的標本主要為生殖道分泌物和前列腺液、尿液，兒科二病房占14.8%，而日常工作中兒科病房采集血培養標本也明顯高于其他病房，在我院CoNS主要引起血流感染和泌尿生殖道感染，但是實際上革蘭陰性菌是導致醫院血流感染的主要病原菌，革蘭陽性菌中凝固酶陰性葡萄球菌檢出率最高。凝固酶陰性葡萄球菌曾被認為不具有致病性，但近年來，臨床和實驗室檢測結果均證實該菌群多數是條件致病菌，并上升為醫院血流感染的重要致病菌之一，不能輕易判定為污染所致[3]，所以應該嚴格按照衛生行業規范《臨床微生物實驗室血培養操作規范》進行血培養的采集，以排除污染可能，結合臨床癥狀，進行確定CoNS血流感染的意義，由于CoNS廣泛分布于空氣和人體皮膚，很容易污染標本，同樣泌尿生殖道標本，如果標本采集不當，很容易造成皮膚正常菌群的污染，有很高的污染率，因此也一定要通過多次培養結果和臨床癥狀加以確證。

葡萄球菌是血培養陽性的常見檢出菌之一，主要有凝固酶陰性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。葡萄球菌常引起各種感染，嚴重的入侵血液，造成菌血癥、敗血癥等，葡萄球菌已成為醫院感染的重要病原菌[4]。凝固酶陰性葡萄球菌因缺乏凝固酶等致病物質而表現為條件致病菌，其致病機制主要與細菌胞壁外的黏液物質和溶血素有關，前者在細菌黏附、抗吞噬和抵抗宿主的免疫防御機能中起重要的作用，可引起皮膚軟組織感染、血流感染、心內膜炎、泌尿系感染、敗血癥、手術后感染等部位的感染[5]。而本文中分離的CoNS以表皮葡萄球菌最多占35.4%，其次為溶血葡萄球菌占27.5%，再次為人葡萄球菌和腐生葡萄球菌，菌株致病性與菌株種類和臨床標本、科室分布基本保持一致。主要由于CoNS是人類正常微生物叢的主要菌種組分，尤其是表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌容易引發醫院內感染，與修補或置換瓣膜心內膜炎、關節術后，免疫受損住院患者，外科創傷、泌尿道和靜脈導管感染等相關，而腐生葡萄球菌則與尿路感染有關。

從藥敏試驗結果顯示， CoNS對青霉素耐藥率最高達96.2%，國內有報道可高達99.1%[6]，這與葡萄球菌大都產青霉素酶有關，對紅霉素耐藥率占84.6%，顯示對大環內酯類也有較高的耐藥率，這主要與erm基因編碼的23SrRNA甲基化引起的對大環內酯、林可霉素、B型鏈陽霉素耐藥(MLSb)和msrA基因編碼的外排機制只對大環內酯類耐藥這兩種耐藥機制有關，同時也對克林霉素耐藥率達37.3%，還可能與近年來肺炎支原體感染的發病率呈逐年增長趨勢[7]有關，而大環內酯類抗生素的廣泛應用，更增加了CoNS對紅霉素的耐藥；對磺胺類藥物復方新諾明耐藥率47.6%，也較高，對環丙沙星耐藥率44.8%，因為葡萄球菌對第一代喹諾酮天然耐藥，但對氟喹諾酮類敏感，但隨著喹諾酮類抗生素使用量增加，可見為二代喹諾酮的環丙沙星耐藥率也逐漸增加，葡萄球菌對喹諾酮類抗生素的主要耐藥機制是由于gyrA和parC基因突變與靶位Dna拓撲異構酶的親和力降低。對苯唑西林的耐藥率為59.9%，即MRCNS檢出率為59.9%，MRCNS各種藥物的耐藥率明顯高于 MSCNS，MRCNS的產生是由于MSCNS獲得mecA基因所致，該基因編碼青霉素結合蛋白2a(PBP2a)，該蛋白可發揮幾種PBPs功能，對所有β-內酰胺類抗生素均耐藥，同時對大環內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類多呈交叉耐藥，所以MRCNS的耐藥性更加嚴重，呈多重耐藥，臨床治療更加困難。

CoNS對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、阿米卡星全部敏感，耐藥率為0.0%，對利福平耐藥率也較低為3.3%，阿米卡星為半合成氨基糖苷類，也未發現耐藥菌株，比同類藥物中的小單胞菌發酵濾液提取的慶大霉素有更好的活性，對于MRCNS的治療可以選用糖肽類藥物萬古霉素、替考拉寧，還可選用利奈唑胺，利福平等，萬古霉素仍是目前臨床公認的治療MRCNS感染的首選抗生素，但由于耳、腎毒性，限制了其在腎臟疾患方面的應用。而利福平毒性較小，僅有輕微的肝臟損害，仍可以選用，替考拉寧是繼萬古霉素之后的目前臨床治療嚴重革蘭陽性菌感染的重要抗菌藥物， 其與萬古霉素相比， 給藥途經及頻次更簡單， 不良反應輕， 不需要進行血藥濃度監測， 對于老年及腎功能低下患者， 替考拉寧較萬古霉素安全[8]，但臨床應該合理應用糖肽類抗生素，保持其良好的敏感性。

總之， CoNS耐藥率日趨嚴重， 且MRCNS檢出率較高，臨床治療也日益困難應該引起臨床的高度重視，注意規范化操作，避免標本采集的污染，有利于病原菌的準確檢出。同時繼續堅持細菌耐藥性監測， 對臨床合理使用抗菌藥物有著重要的指導意義，避免由于過度和不合理使用抗生素造成條件致病菌的致病，減少多重耐藥菌的不斷增多，有效預防和控制感染。

[1]叢玉隆，尹一兵，陳瑜.檢驗醫學高級教程[M].北京，人民軍醫出版社，2011:872.

[2]葉應撫，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第三版.南京:東南大學出版社2008:755.

[3]王世瑜，劉曄華，張堅磊,等.血培養常見病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(1)：39.

[4]鄧燕燕，王芳，唐之儉.2011-2013 年血液分離葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國微生態學雜志，2014，26(7):829.

[5]譚芳，王成，李力,等.2011 年我院凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性監測[J].中國老年保健醫學雜志， 2013，11(1):27.

[6] 羅潤齊，,葉曉光，潘建剛,等.913株凝固酶陰性葡萄球菌臨床分離株耐藥性分析[J].中國熱帶醫學，2013，13(1):53.

[7]鞠麗麗，任歡，齊穎,等.肺炎支原體感染的研究進展[J].現代生物醫學進展，2013，13(26):5190.

[8]劉雪燕，徐勇，陳懷生.國產替考拉寧治療重癥監護病房重度革蘭陽性菌感染60例療效分析[J].中華醫院感染學雜志，2009，19(12):1569.

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