持續質量改進與醫院感染率的分析

成　燕，楊　薇，侯章梅

(重慶市人民醫院醫院感染管理科　400014)

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·臨床護理·

持續質量改進與醫院感染率的分析

成燕，楊薇△，侯章梅

(重慶市人民醫院醫院感染管理科400014)

PDCA循環是美國質量管理專家戴明提出的質量管理循環程序，是質量管理的基本方法之一，反映了管理實踐中“認識-實踐-再認識-再實踐”的循環螺旋式上升過程，其精髓與核心是實現質量持續改進[1]。品管圈(quality control circle，QCC)即質量控制團體，是一種系統的管理理論和新穎管理模式，由相同、相近或互補之工作場所的人們自發組成數人一圈的小圈團體，然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法(QC777 手法)來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[2]。本院神經科包含神經內外科，其收治的患者因高齡、意識障礙、病情重、基礎疾病多、免疫力低下、住院時間長、侵入性操作、抗菌藥物的使用等高危因素[3-4]，導致醫院感染率一直居高不下。文獻資料表明，醫護人員手衛生與醫院感染關系密切[5]，有效實施手衛生可顯著降低醫院感染發生率，有助于阻止交叉感染發生。為控制和減少神經科醫院感染的發生，于2015年 4月開始將循證理念結合QCC質量控制模式，進行PDCA循環持續質量改進，有效地提高了醫務人員手衛生依從性，降低了醫院感染率。

1　資料與方法

1.1選定主題調查2015年第1季度神經科住院患者發生醫院感染資料，于 2015年 4月針對其醫院感染管理的現狀，由醫院感染管理科專職人員及神經科醫院感染管理小組成員等9人組成醫院感染管理的QCC，針對醫院感染管理存在和需要解決的問題進行分析、歸納、總結后列出具體的備選題目，根據部門規章、圈能力、迫切性、可行性等逐一打分，以評價法進行主題評價，票選分數： 5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。見表1。

表1　　2015年4月品管圈活動主題選定評分(分)

1.2解析原因通過文獻資料的查詢，結合現場觀察的數據，運用魚骨圖從態度、行為、認知、環境4個方面分析得出最主要的原因：(1)醫務人員工作量大，人手不足，醫療操作太多；(2)對手衛生重視不夠；(3)手衛生知識掌握欠佳，存在誤區；(4)缺乏有效的監督機制；(5)洗手設施設置不合理。

1.3對策實施參考《手衛生最佳實踐/醫院感染預防與控制最佳實踐叢書》[6]，結合本院手衛生現狀，原因分析，納入醫院的目標考核管理等促進醫務人員手衛生規范。(1)強化全體員工的培訓，如理論、操作培訓及考核評估，增強醫護人員手衛生意識；同時完善實用、可操作性強的手衛生設施，如在治療車、病歷車、病房走廊及每個病房內都增設速干手消毒液，讓大家觸手可及，為醫護人員提供便利。(2)加強監管，采取院科二級管理模式(醫院感染管理科專職人員+醫院感染管理小組成員)，對手衛生規范進行明察暗訪，手衛生規范掌握好的員工樹立標桿帶動其他員工自覺執行手衛生，對存在的問題進行現場溝通交流，定期進行通報反饋，并充分落實獎懲管理制度。(3)通過點面相結合的方式，使員工手衛生依從性不斷提高。

1.4觀察指標醫院感染診斷標準參照衛生部2001年《醫院感染診斷標準(試行)》，多重耐藥菌判定范圍按照衛生部2011年《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》實施，手衛生依從性參照《WHO 醫療機構手衛生指南》和《醫護人員手衛生規范》標準評估，比較QCC活動前后醫護人員手衛生依從性、正確率及醫院感染發生率、多重耐藥菌檢出率，對改進措施實施效果進行確認。

1.5統計學處理采用SPSS19.0統計軟件分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

2.1手衛生依從性、正確率比較經過為期6個月的QCC 活動，QCC 活動前洗手率為44.41%、正確率為46.46%，QCC 活動后洗手率、正確率分別為80.00%、81.55%，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2各環節手衛生依從性、正確率對比醫務人員在“接觸患者前”“執行清潔/無菌操作前”“接觸患者體液后”“接觸患者后”“接觸患者周圍環境后”的依從性分別由30.51%、30.77%、76.60%、50.00%、35.82%提升為72.00%、81.48%、95.00%、79.17%、69.39%，手衛生正確率均有明顯提高。

2.3活動前后患者醫院感染率比較活動前醫院感染率6.62%，多重耐藥菌檢出比例29.87%，活動后分別為4.18%、16.10%，差異有統計學意義(P<0.05)。活動前醫院感染部位前3位為下呼吸道、導尿管相關尿路感染(CA-UTI)、顱內感染，活動后醫院感染部位前3位為下呼吸道、泌尿道、胃腸道。見表2。

表2　　QCC活動前后醫院感染部位統計[n(%)]

UAP:呼吸機相關肺炎；CR-BSI:中心靜脈導管相關血流感染。

3　討　　論

隨著現代醫學的不斷發展，各項技術的開展、各種管道的應用，醫院內感染問題越來越引起醫學界的高度重視，成為當今突出的公共衛生問題[7]。神經科患者存在各項感染高危因素，導致醫院感染率高[8-9]，多重耐藥菌檢出比例高，是醫院感染控制的重點和難點。醫院感染學是涉及臨床流行病學、感染病學、臨床微生物學、疾病學、衛生統計學、護理學和醫院管理學等多學科的邊緣學科，醫院感染管理專職人員由不同專業人員構成，缺乏系統化、專業化的培養，專業化程度參差不齊。因此，作為醫院感染管理者，不斷提升自我修養，不斷吸收更新管理理念、管理模式、管理工具，并靈活運用于實際管理工作中，是促進醫院感染更加科學化管理的關鍵。

現代醫學已轉化為“以患者為中心”的模式，PDCA循環管理法強調全員參與、持續改進、過程控制的原則，由傳統管理模式的“事后補救”轉變成“事先預防”，通過不斷總結成功與失敗的教訓，使其管理質量呈螺旋式上升，最終實現管理質量持續改進的總體目標[10]，是管理向科學化發展的具體表現。

QCC活動是通過小圈團體的集體力量，運用全面質量管理理論和方法，科學地解決實際質量問題，宗旨是提高員工的素質，激發員工的積極性和創造性[11]。許晨耘等[12]提出，QCC活動使護理管理實現了由以物為中心的傳統管理向以人為中心的現代管理轉變，由此可見，應用QCC新型管理模式，可改變傳統醫院感染模式中醫護人員被動參與執行的缺陷，改善品質，使質量持續改進成為一種文化、習慣， 達到醫院、員工、患者三者共贏的良好效果[13]。

醫院感染管理涉及面廣，需要每位醫務人員的共同參與。大量的流行病學資料顯示，臨床醫護人員的手是醫院感染傳播的重要媒介[14]，直接或間接經手傳播病原菌而造成的感染占醫院感染的30%[15]。手衛生是預防和控制醫院感染，保障患者和醫務人員安全最重要、最簡單、最有效和最經濟的措施[16]。

本研究將循證醫學的理念、QCC管理模式結合醫院感染管理工作實際，對醫務人員手衛生規范、控制醫院感染率進行持續質量改進。QCC活動前后，手衛生依從性、正確率由44.41%、46.46%分別提升至80.00%、81.55%，差異有統計學意義(P<0.05)，且“接觸患者前”及“執行清潔/無菌操作前”環節，手衛生依從性提高顯著，表明QCC活動的開展，醫護人員意識到洗手不僅是為了保護自身避免感染，更重要的作用是預防感染傳播，保護患者避免交叉感染，保證醫療安全[17]，手衛生由被動操作變為主動落實，貫穿于日常工作中。

QCC活動前后醫院感染率及多重耐藥菌檢出率由6.62%、29.87%降至4.18%、16.10%，差異有統計學意義(P<0.05)。分析活動前后醫院感染部位可以看出，除下呼吸道感染外，發生率較高的CA-UTI、顱內感染，由20.69%、13.79%降至7.89%、2.63%，醫務人員手衛生作為其核心預防控制措施之一，發揮了積極作用。

綜上所述，在醫院感染控制工作中按照PDCA循環法，融入QCC管理模式，以小圈團體的集體力量，不斷及時的總結經驗，有利于科學管理，提高管理效率。通過實施QCC活動，提高醫護人員手衛生依從性，有效降低神經科的醫院感染率和多重耐藥菌檢出率，促進醫院感染管理質量的持續改進和提升，使醫院感染管理更加科學化、規范化。

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成燕(1981-)，主管護師，主要從事臨床護理工作。

，E-mail:453413913@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.051

R197.32

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1671-8348(2016)25-3596-02

2016-03-22

2016-05-26)