縣級醫院改革：各方都“有點兒煩”

王珊

從破除“以藥養醫”著手，縣級醫院改革方案試點啟動數年，《通知》年年發，可是在醫院叫苦連天的同時，醫療費用卻連年上漲。一邊是政策與對策的持續較量，另一邊是醫患雙方的共同抱怨?？h級醫院改革構成中國醫改的一個縮影。

國務院近日發布了《關于做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》。 通知提出，要鞏固取消藥品加成的改革成果，探索建立現代公立醫院管理制度，推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別;同時合理核定縣級公立醫院編制總量，創新編制管理方式，逐步實行編制備案制。

這是自2012年以來國務院印發的關于推進縣級公立醫院改革的第四個文件。醫療界對此并沒有太多反應。陜西省山陽縣衛生局副局長徐毓才覺得，“整個改革給人的感覺就是發發文件，上面有新文件出來，下面就按照新文件再出臺一些相應的文件，但其實沒有什么實質性的內容?！?/p>

醫療界沉寂的背后，并非沒有困惑和無奈。不論是縣級醫院還是其他層面的醫改，多年來難以推動的困局背后，都是一場各方利益博弈的暗戰。

破除“以藥養醫”以后

縣級公立醫院改革始于2012年，當時，國務院辦公廳發布《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知》，提出要在全國選擇300個左右的縣（市）作為改革試點，而改革的關鍵在于破除“以藥補醫”現象，核心是取消藥品加成。

311個縣級公立醫院應聲而動。2014年，這一規模擴大到全國50%以上的縣（市）。2015年，伴隨著《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》發布，改革在全國范圍內全面鋪開。

“縣級公立醫院改革是公立醫院改革的突破口，可以為城市公立醫院改革探索路徑、積累經驗?！比A中科技大學健康政策與管理研究院院長方鵬騫告訴《中國新聞周刊》。

“推進公立醫院改革”是新醫改方案確定的五項重點改革內容之一。“公立醫院，就像一個小社會，改革涉及的領域很多。相對于城市大醫院，縣級公立醫院規模小，改革措施容易實施，操作性強，改革進程中容易糾錯，船小好調頭。”方鵬騫說。

縣級公立醫院作為縣域醫療衛生體系的龍頭，是連接城鄉醫療衛生服務體系的樞紐，也是縣域內臨床疑難常見病、多發病以及急危重癥病人的救治中心，還承擔著對鄉村衛生機構的業務技術指導和培訓的責任。

據《2012年中國衛生和計劃生育事業發展統計公報》，截至2012年底，全國 1995個縣（縣級市）共設有縣級醫院10940家，占全國醫院總數的47.22%，覆蓋9億多人口，服務著占全國總人口70% 的縣域居民。

因而，縣級公立醫院改革，也有利于從實質上緩解公立醫院的醫療服務壓力。如果縣級醫院的服務能力不能滿足縣域群眾的就醫需求，病人就會涌向大城市就醫，看病難、看病貴的問題就難以得到根本解決。

2014年發布的《黑龍江省縣級公立醫院綜合改革實施方案》提出，全省67個縣（市、區）公立綜合醫院、中醫醫院分三批次啟動綜合改革。位于小興安嶺南麓的鐵力市人民醫院被列入第二批改革試點醫院。鐵力市人民醫院服務于該縣30萬人口，占鐵力市醫療市場三分之二的份額。按照改革要求，自2014年9月1日起，醫院除中藥飲片外，全部取消藥品加成，實施零差率銷售。

史家明所掌管的鐵力市人民醫院，人員工資成本占到總收入的30%左右。一直以來，這些費用完全由醫院承擔。史家明的擔心在于，取消藥品加成后，醫務人員的工資怎么解決，又如何保持醫院的穩定運轉？“這是在動蛋糕了，醫務人員怎么會愿意？”

從上世紀90年代政府投入占醫院總收入的比例縮減開始，醫院藥品加成政策允許的收入就成為醫院增加收入的一個主要渠道，占醫療機構業務收入比例的50%左右。而這些，是醫院和科室醫生收入的重要組成部分。

按照上述《實施方案》的規定，醫院因取消藥品加成而減少的收入，將通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。

史家明對政府的補償并不抱有太大的希望。早于鐵力市進行試點的縣級公立醫院改革已經先后有補償不到位的問題出現。湖北省就是個例子。

2012年，湖北省啟動第一批縣級公立醫院改革試點工作，覆蓋28家醫院。2013年，湖北省對第一批試點醫院進行總結評估工作，方鵬騫擔任湖北省評估專家組組長。

在評估中他發現，補償機制的不健全，使得縣級公立醫院的發展受到制約，不少醫院有苦難言?！半m然地方政府對藥品收入部分按照15%的標準進行補償，但現實中醫院采購藥品與出售藥品間的加成率遠大于15%，醫院的虧損缺口并沒有完全補上，醫院的實際收入減少。由于藥品的收入從醫院業務收入中直接剔除，直接影響到了醫務人員的效益工資，醫務人員的工作積極性難免不受到打擊?！狈靳i騫說。

更有甚者，一些地方政府尚不能保證15%的補償標準。位于河南省的一家縣級公立醫院實行改革后，按照規定，取消藥品加成收入的缺口由政府補償80%，其他通過調整醫療服務價格來彌補。然而，“政府實際上只給了20%，他們認為醫院本身就應該賺錢，而不應該從政府手里要錢?！痹撛阂晃桓痹洪L告訴《中國新聞周刊》，在此情況下，醫院只能靠壓縮自身開支勉強維持運轉。

補償機制暴露的問題遠不止于此。徐毓才說，“補償機制的設定沒有考慮醫療機構的增量問題?！?012年，按照陜西省印發的《推進縣級公立醫院綜合改革的指導意見》，山陽縣三家公立醫院——縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院統一取消藥品15%的加成，實行藥品零差率銷售，同步配套完成兩項改革，即調整醫療服務價格、建立“取消多少補償多少”的補償機制。

縣級公立醫院是連接城鄉醫療衛生服務體系的樞紐，也是縣域內臨床疑難常見病、多發病以及急危重癥病人的救治中心，還承擔著對鄉村衛生機構的業務技術指導和培訓的責任。

就在指導意見發布的第二天，陜西省財政廳公布了具體補償辦法，以2011年度縣級公立醫院藥品加成收入為基數進行補償。然而，現實是，隨著醫保尤其是新農合覆蓋面的擴大和報銷比例的提高，近幾年幾家試點醫院的業務量幾乎都以20%的速度在增長。以山陽縣人民醫院為例，2011年，該院業務收入5000多萬元，其中藥品收入2800萬元。2013年全年業務收入則達到8000萬元左右，其中藥品收入累計為4000多萬元。這樣算來，2013年藥品零差價應該補償600萬元，然而財政撥款卻依然按照2011年的比例下撥，缺口有180萬左右。

“醫療機構的收入增量并沒有在政府的考慮范圍之內。”徐毓才向《中國新聞周刊》表示，藥品零差率實施后，政府補償不能及時足額到位，加之藥品統一采購集中支付貨款，醫院資金周轉已經十分困難。

取消藥品加成的同時，醫療服務價格的調整也沒有到位。從2012年開始，安徽醫科大學碩士研究生李嬌龍對該省9家縣級公立醫院進行了為期兩年的調研。他發現，所調查的縣級公立醫院在取消藥品加成后，藥品總收入在整體收入中所占的比例開始下降。

為了彌補縣級公立醫院改革實施藥品零加成銷售給醫院造成的損失，安徽省政府對門診費用進行了調整，將西醫普通門診診查費確定為每人次35元，專家門診費每人次為55元，其中醫保為西醫診查費支付33元，為專家診查費支付38元。同時，提高護理費、部分手術費、床位費價格。

然而，在調查中李嬌龍發現，很多縣級公立醫院并沒有按照文件規定的價格調整幅度對醫療服務價格進行調整。一些縣級公立醫院的決策者紛紛向他吐苦水：在縣域內群眾經濟水平普遍不高的情況下，一旦感覺費用上漲患者就會不滿，醫院很難實施具體的調整。

縣級醫院的“對策”

史家明知道，鐵力市人民醫院不能指望靠政府的補償來發展。輾轉良久，他想了一個方法，即在政府統一招標采購的基礎上跟藥品商進行二次議價，通過二次談判來壓低藥品實際的采購價格。他特意算了一筆賬，發現通過這種方法，能夠一定程度上抵消醫院在藥品加成上的損失。

對于史家明來說，這有著一定的風險性，畢竟，關于“二次議價”的爭論一直不斷。支持者認為，在落實公立醫院自主權的基礎上，二次議價是大勢所趨，能夠真正建立由買賣雙方主導的采購體系;反對者則認為，這使得招標采購制度一定程度上被架空，價格體系也很容易受到沖擊。

國家衛計委政策研究室主任傅鴻鵬撰文解釋二次議價出現的原因，“通過議價，部分藥品價格降幅可達30%～50%?！彼赋觯巫h價提高了藥品對醫療機構的補償水平，但不符合法律和政策規定，也不符合招投標的基本商業規律，有可能成為新的商業賄賂土壤。

也正因為如此，國家衛計委多次公開反對二次議價。在2016年8月舉行的創新構建公立醫院藥品采購新機制座談會上，藥政司相關負責人明確表示，二次議價動搖了藥品采購的基礎，擾亂了藥品生產流通的秩序，是另一種形式的以藥補醫。

“通過二次議價，醫院賬面上能夠增加1000多萬的收入?！笔芳颐鲗⑦@筆錢上交給縣級衛生機構，然后作為財政撥款撥付給醫院作為績效分配，以減少風險。在縣級醫院院長交流會上，史家明和其他的醫院院長分享過自己的經驗。有人表示理解，覺得有道理;有人則會質疑，“你這樣做違規呀！”但很少有人會學史家明的辦法去做?！搬t院只有在政策的框架下活下去，這才是高手。只會發牢騷肯定不行。我是鉆了空子，也知道不長久，但現在只能這么做?！?/p>

中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬并不反對二次議價的存在。他發現，許多公立醫療機構存在“二次議價”的行為，且他們的藥品價格和藥占比均較低。他總結了這些醫院的共同特點：有一位強勢的院長。這些院長們很可能是通過與政府主要領導達成如下約定來推行二次議價、降低藥占比，即政府不向醫院提供財政補貼，同時也不干預醫院的采購權、用人權和收入分配自主權，通俗地講就是“你別和我要錢，我也不干預你的事兒”。

朱恒鵬提醒，一個需要注意的事實是，在醫療服務價格沒有調整的情況下，藥品價格下降和藥占比下降會導致藥品收入降低進而導致醫院收益的下降，醫院根本無法繼續生存。在這樣的情況下，為了彌補因為藥品收入減少而導致的醫院收益下降，院長必然在醫療服務和檢查上想辦法，通過謀求其他的利潤來源來彌補醫院的損失。

這些可能的途徑包括：一是購買大型設備，如CT、彩超、核磁設備等通過多做檢查來增加醫療收入;二是開展一些收費較高且利潤較好的醫療服務項目來增加醫療收入，如藥占比較低的眼科項目，以及毛利潤較大的心內科和心外科手術項目等。除此之外，在醫療機構必須按照物價部門確定的低收費標準進行項目收費的情況下，醫院往往還通過分解項目收費;多列、重列醫療服務項目等辦法來增加醫療服務收費。

如果說史家明的做法是出于醫院發展的考慮，一些醫院的作為則僅是做政策上的不得已應對。

從2014年開始，患者已經很難從河南省北部的一家縣人民醫院購買到進口藥、高價藥了，甚至連維生素之類的輔助藥品都已經停售。若要想使用相關的藥品，患者必須要到院外的藥房購買?！斑@樣做，既可以減少藥占比，還使病人的人均住院費用看起來降低了。”該醫院的醫生王慶告訴《中國新聞周刊》。

2011年，河南省規定，三級綜合醫院藥品收入比例不得高于總收入的41%，二級綜合醫院不得高于43%。在這樣的情況下，王慶所在的縣人民醫院采取了兩個方式，一是醫院不再購進進口藥、高價藥、輔助藥，二是加大醫療檢查、醫療化驗等項目的使用力度?！氨热缯f，所有新進院的病人，都要做包括血型、心電圖、CT、彩超方面的檢查?！?/p>

通過這樣的方式，王慶所在的醫院2015年的藥占比僅有20%，遠低于河南省設定的40%的比例。

2013年年初，在衛生工作年會上，河南省衛生廳提出自我表揚，稱河南省在3年的時間內，通過控制藥占比為老百姓節省藥品支出36.57億元。

然而，河南省衛生廳的另一組統計數據卻表明：2012年，在省、市、縣、鄉住院的新農合患者每次人均住院費用比2011年分別增長了12.15%、12.66%、15.33%、16.39%。“2014年實行縣級公立醫院試點前，我們醫院的人均住院費用在2500元左右，現在已經超過3500元?！蓖鯌c說。

縣級醫院困局

“縣級公立醫院改革實際上進入了一個非常尷尬的境地，很多政策難以落地?？h級公立醫院為了生存，會想出各種應對方法?！北本┐髮W公共衛生學院教授周子君說。在他看來，問題的關鍵在于政府部門并沒有搞清衛生管理機構的管理權限?！罢畱摴茉摴艿氖虑?，比如說對醫療質量和醫療安全進行監管，醫院經營方面的事情應該交由公立醫院自己進行?！?/p>

最新頒布的《關于做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》，進一步對公立醫院的床位規模、建設標準和設備配置標準進行了限制，并提出醫院應定期向社會公開規劃執行情況，嚴禁縣級公立醫院自行舉債建設和舉債購置大型醫用設備，對超規劃建設或自行舉債建設的，追究相關人員責任。

周子君擔心在此前提下，縣級公立醫院的發展進入一個死循環?！翱h級公立醫院要生存，就要吸引病人來看病;要想吸引病人，就必須擴大規模、購買儀器設備。政府應該將發展的權利放給醫院，如何經營和發展應由縣醫院本身來確定，舉債建設也是一種模式?！敝茏泳f，如果政府管控過死，縣級醫院就無法發展，更多的病人將要流向大醫院，沒有收入來源的縣級公立醫院最后只能垮掉。

徐毓才也對此頗為不滿?！皬?012年開始試點到現在，涉及醫院發展的一些根本性問題一直沒有得到推進。醫院從管理機制到院長選拔機制、編制管理、醫務人員的職稱晉升等方面都沒有什么實質性的變化。”徐毓才告訴《中國新聞周刊》，

在所有的改革內容中，山西省曲沃縣人民醫院院長王希武最關注的就是編制方面的政策。他所在的曲沃縣人民醫院服務人口超過23萬，年門診量超過90萬，目前擁有包括護士、行政人員在內的400多名員工，在編的只有180余人。

2012年發布的？？《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》提出，要根據縣級醫院功能、工作量和現有編制使用情況等因素，科學合理確定人員編制，并鼓勵有條件的地方在制訂和完善編制標準的基礎上，探索實行縣級醫院編制備案制，建立動態調整機制。

2014年頒布的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》又一次將類似的內容寫入改革意見。根據該文件，2015年，縣級公立醫院改革全面推開，文件還寫道，“縣級公立醫院執行縣級公立醫院管理委員會等政府辦醫機構的決策，具有人事管理權、副職推薦權、績效工資內部分配權、年度預算執行權等經營管理自主權?！?/p>

然而，這些政策對于王希武來說并沒有起到什么作用：人員編制由政府掌控，對編制內人員，醫院沒有自主招聘權。“要發展醫院，我們缺的是人員?！蓖跸Ｎ涓嬖V《中國新聞周刊》，政府已經有四年沒給曲沃縣人民醫院招錄在編人員了。這家醫院招進一個編制內人員，就意味著政府承擔其60%的工資。曲沃位于山西中南部，縣域總面積437.9平方公里，總人口24萬，是一個不算富裕的地方。對于財政吃緊的政府來說，并不情愿讓醫院占有更多編制。

在這種情況下，王希武只能自行招聘補充醫院隊伍。醫院400多名員工里，有220余人都是編外人員。這意味著，他要對200多人的工資完全負責。盡管如此，從2015年開始，依然有20余位醫務人員因為編制問題跳槽到別家醫院。“上面的政策提得很好，但是下面就是落實不了?！?/p>

2014年，曲沃縣人民醫院改建完成，醫院設備進行了更新換代，完全是按照三級醫院的標準引進和建設。“很多辦公室都空著，因為沒有人?！蓖跸Ｎ渥罱蛩銓⑿呐K內科建設成獨立的科室，也因為缺人而擱置了?！拔覀冡t院80歲的醫生還在上班，退休的醫生一個都沒有走，現在老中青三個梯隊都差人。我不怕缺錢，就怕缺人?！?/p>

方鵬騫也發現，縣級公立醫院的改革在推行中不是很順利?！暗胤秸母锓桨复蠖嘀皇腔\統照搬國家方案原則內容，而國家方案本身還存在著不同的改革路徑，導致試點地區改革路徑不明確。”

但這些并不影響方鵬騫成為改革的樂觀派?！翱h級公立醫院改革的效果應該三七分，三分不足，七分經驗?！彼嬖V《中國新聞周刊》，從湖北省的改革評估來看，縣級公立醫院運行狀況得到改善，比如說，國家開展縣級公立醫院建設專項，使得2200多所縣級醫院得到改造。地方財政投入由過去的單純撥付人頭經費，擴大到了基本建設、設備購置等諸多方面，扭轉了改革前縣級公立醫院大部分運行較為困難的局面?！耙郧翱h級公立醫院平均只有300多張病床，現在基本擴展到了500張，能滿足病人的看病需求?！?/p>

方鵬騫覺得，從路徑上來說，縣級公立醫院改革的方向是對的，在未來的改革中，要明確縣級公立醫院的功能定位，堅持公益性不動搖，要在補償機制、管理機制、運行機制等方面進行創新，并協調各方力量保障改革的順利實施，使縣級公立醫院得到健康、持續發展。

朱恒鵬則認為，縣級公立醫院改革，需要考慮新的醫療服務模式。這需要建立在放開醫生開診所的權利的前提下。他看好美國的行醫模式。在美國，大牌醫生都不是醫院的雇員，醫生和醫院是合作關系，相當多的醫生坐擁個人診所甚至持有小型醫療機構?！叭绻t院能夠給那些探索自由執業的醫生提供一個平臺，找到雙方最好的對接點，縣級公立醫院將會迎來突破性的發展?！?