16例新分類大細胞肺癌的臨床病理分析

王康瑋　陳少紅　楊靜　劉國榮　杜洪　魏樹全

?

·臨床研究論著·

16例新分類大細胞肺癌的臨床病理分析

王康瑋陳少紅楊靜劉國榮杜洪魏樹全

目的分析新分類標準原發性大細胞肺癌(LCLC)的臨床病理特點。方法按照2015年WHO肺癌新分類標準，對16例確診為LCLC的病例進行回顧性分析，觀察其組織病理學特征、臨床表現、治療及其預后。結果16例LCLC患者的組織學標本中，所有腫瘤細胞高分子細胞角蛋白(HCK)均陽性，過碘酸雪夫染色均陰性?；颊吣?5例、女1例，年齡64(48～79)歲。TNM分期Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例；晚期(Ⅲ～Ⅳ期)患者共13例，占81%。腫瘤最大徑3.6(1.1～7.3)cm。腦轉移5例，頸淋巴結轉移2例，椎體轉移1例。影像學表現為周圍型13例(81.3%)。有吸煙史者13例(81.3%)。8例行肺葉切除術聯合術后化學治療，5例行腦轉移瘤切除術聯合術后化學治療，2例行頸部轉移瘤切除術聯合術后化學治療，1例行椎體轉移瘤切除術后聯合化學治療。全組中位生存期10.5個月，1、2、3年生存率分別為38%、38%和25%。結論LCLC發病率低，是一種高度侵襲性的惡性腫瘤，分化差，惡性程度高，臨床特征不典型，治療手段有限，早期發現行手術治療是最佳選擇。

大細胞肺癌；肺癌；臨床病理分析

肺癌是全球常見的原發惡性腫瘤，其預后差、病死率高。近年我國的肺癌發病率呈明顯上升趨勢[1]。大細胞肺癌(LCLC)是支氣管肺癌的一個獨特病理組織學類型，具有高度惡性的臨床行為特征。2015版WHO肺癌組織學分型標準(第4版)[2]對LCLC的定義做了嚴格的限定：LCLC是一種未分化的非小細胞肺癌，其在細胞學和組織結構及免疫表型等方面缺少小細胞癌、腺癌及鱗癌等特征，且必須由手術切除標本才可做出大細胞癌的診斷。另外，2015版新分類還將2004版(第3版)的LCLC幾個亞型做了大幅度改變，重新限定了LCLC的類型。目前，對按照該新分類標準界定LCLC的相關研究不多。為此，本研究按照2015年WHO肺癌分類新標準對我院及附屬醫院確診的16例LCLC患者的臨床病理資料進行回顧性分析和隨訪，凡本文所涉及的LCLC均參照該分類標準。

對象與方法

一、研究對象

收集2006年1月至2014年12月廣州市第一人民醫院及分院廣州市南沙中心醫院病理科經手術切除并確診為肺癌的1 437例患者，篩選出非小細胞癌的1 392例，去除明確診斷為腺癌、鱗癌的病例，參照2015版肺癌組織學分類(第4版)標準，再去除實體型腺癌、非角化型鱗癌、淋巴上皮瘤樣癌、基底細胞樣型鱗癌、大細胞神經內分泌癌、腺鱗癌等病例，篩選出臨床資料完整的16例原發性LCLC患者。所有患者均為初次確診患者，術前均未進行治療，病理切片原根據2004版肺癌組織學分型標準(第3版)診斷為原發性LCLC，現根據2015版(第4版)亦確診為原發性LCLC[2]。

二、病理組織學檢查

所有病例均由2名高年資病理學主治醫師結合蘇木素-伊紅染色(HE)形態及免疫組織化學染色(IHC)結果，檢測高分子細胞角蛋白(HCK)、P63、細胞角蛋白5/6(CK5/6)、CK7、甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)、天門冬氨酸蛋白酶 A (NapsinA)、突觸素(Syn)、嗜鉻素(CgA)、CD56、細胞增殖核抗原Ki-67的表達情況，并行過碘酸雪夫染色(PAS)，根據2015版WHO肺癌組織學分型標準(第4版)進行復查及修訂統一，明確診斷為原發性LCLC[2]。

三、臨床特征分析

所有確診病例均通過住院號回溯其臨床資料，分析其發病年齡、危險因素、臨床分期、臨床表現及影像學特點。臨床分期參照肺癌TNM分期標準。

四、隨訪

采用門診及電話隨訪方式，隨訪截至2015年12月31日。生存期定義為從確診至死亡的時間或隨訪截止日期。本組無失訪病例。

五、統計學處理

結　　果

一、LCLC標本的病理學檢查結果

1. 肉眼觀察

16例腫瘤標本中，肉眼觀察腫物大多位于肺外周，不靠近支氣管，呈類圓形或橢圓形，直徑3.6(1.1～7.3)cm；無包膜，境界欠清，切面灰白或灰黃色，質地稍實，部分伴有壞死及囊性變，部分累及臟層胸膜。

2. 顯微鏡觀察

顯微鏡下，癌組織浸潤性生長，癌細胞排列成巢團狀，典型的癌細胞體積大，呈大多角形，細胞境界較清楚，伴有明顯的核仁和中等量的胞漿，核分裂像易見。少部分癌細胞似鱗狀上皮分化，但無細胞角化或細胞間橋改變；腫瘤不形成明顯的腺樣或管狀結構，但局部有個別瘤細胞似黏液滴腺樣分化細胞，數量很少(每2個高倍視野不超過5個黏液滴)。

3. IHC

16例腫瘤標本的HCK表達均陽性(16/16)，TTF-1表達均陰性(0/16)，其余指標如NapsinA、CK5/6、P63、Syn、CgA、CD56的表達均陰性，增殖指數Ki-67的陽性率為30%～90%。腫瘤細胞的PAS染色均陰性。本組16例LCLC患者的腫瘤標本，均符合2015版新分類標準中的裸免疫表型LCLC，見圖1。

二、LCLC患者的臨床特征

16例患者中，男15例、女1例，年齡64(48～79)歲，吸煙者13例(81%)，非吸煙者3例(29%)。TNM分期中，Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期5例，Ⅳ期8例，晚期(Ⅲ～Ⅳ期)患者共13例，占81%。咳嗽、咳痰9例，肢體乏力7例，行走不穩5例，胸痛2例，呼吸困難2例，頸痛2例，腰痛1例。合并肺炎6例，合并胸腔積液3例，縱膈及肺門淋巴結腫大9例，氣胸2例，腦轉移5例，頸淋巴結轉移2例，椎體轉移1例。影像學檢查示中央型肺癌3例，周圍型肺癌13例；其中左肺7例，右肺9例； CT檢查大多提示為類圓形團塊影，分界較清楚，直徑3.6(1.1～7.3)cm，腫塊密度不均勻，可見長短不一的毛刺影。16例患者中，10例進行了纖維支氣管鏡活組織檢查(活檢)，僅4例定性為低分化癌，余6例纖維支氣管鏡檢查結果未見明顯異常。4例患者行CT引導下經皮肺穿刺活檢，3例定性為低分化癌。16例患者的術前痰脫落細胞學檢查結果均為陰性。16例患者均經手術確診為LCLC，其中行肺葉切除手術確診8例，經腦部轉移瘤切除手術確診5例，經頸部轉移瘤切除手術確診者2例，經椎體轉移瘤切除手術確診者1例。

圖1　一例原發性LCLC標本的病理組織學檢查結果

A：癌組織浸潤性生長，癌細胞排列成巢團狀(HE，×100)；B：典型的癌細胞體積大，呈大多角形，細胞境界較清楚，伴有明顯的核仁和中等量的胞漿(HE，×400)；C：癌細胞CK表達陽性，細胞漿及細胞膜棕黃色(IHC，×200)；D：癌細胞TTF-1表達陰性，細胞不著色(IHC，×200)；E：部分癌細胞Ki-67表達陽性，細胞核呈棕黃色(IHC，×200)；F：癌細胞陰性，細胞不著色(PAS，×200)

三、LCLC的治療及隨訪

16例患者中，8例行肺葉切除術聯合術后化學治療，5例行腦轉移瘤切除術聯合術后化學治療，2例行頸部轉移瘤切除術聯合術后化學治療，1例行椎體轉移瘤切除術聯合術后化學治療。隨訪截至2015年12月31日，隨訪時間12～47個月；其中2例行肺葉切除術的Ⅰ期患者中，1例于24個月死亡，1例健在并存活47個月；1例行肺葉切除術的Ⅱ期患者于35個月死亡；5例行肺葉切除術的Ⅲ期患者，其中4例分別于8、10、10和25個月死亡，1例健在并存活23個月；5例行腦部轉移瘤切除術的Ⅳ期患者，其中4例于2、3、4和6個月死亡，1例健在并存活15個月；2例行頸部轉移瘤切除術的Ⅳ期患者于術后7、11個月死亡；1例行椎體轉移瘤切除術的Ⅳ期患者于8個月死亡。全組中位生存期10.5個月，1、2、3年的總體生存率分別為38%、38%、25%，見圖2。

圖2　16例LCLC患者的生存曲線

討　　論

2004版WHO肺癌分類標準(第3版)中，LCLC為一類起源于具有多向分化潛能的多能干細胞的腫瘤，包括經典型大細胞癌、大細胞神經內分泌癌、復合性大細胞神經內分泌癌、基底細胞樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌及伴橫紋肌樣表型大細胞癌等7個亞型，各亞型間的組織形態學和免疫表型都各不相同[3]。既往文獻中，整組7個亞型的LCLC總體發病率約占所有肺癌的1%～9%[4]。2015版WHO肺癌分類新標準(第4版)中，將2004年版LCLC的幾個亞型做了較大幅度改動：將基底細胞癌歸為鱗癌的一個亞型；將大細胞神經內分泌癌、復合性大細胞神經內分泌癌歸入神經內分泌腫瘤；將淋巴上皮瘤樣癌歸入未分類癌的范疇；取消透明細胞型大細胞癌和橫紋肌變異型大細胞癌這2種亞型，僅保留經典型大細胞癌這一亞型。2015版WHO肺癌分類新標準中，嚴格限定了LCLC的定義和診斷要求：原發性LCLC必須是手術切除標本，為一種未分化的非小細胞肺癌，其在細胞學和組織結構及免疫表型等方面缺少小細胞癌、腺癌及鱗癌的特征。新分類標準中指出，考慮到各地區衛生技術水平發展不均，診斷LCLC可包含以下3種類型：①裸免疫表型LCLC，癌細胞 CK表達陽性,TTF-1、Napsin-A、P63、P40、CK5/6表達均陰性及PAS染色陰性；②免疫表型不明確型LCLC，癌細胞CK表達陽性，TTF-1表達陰性，P63、P40、CK5/6任一標記有局灶表達陽性(陽性范圍1%～10%)、PAS染色陰性；③無法使用IHC和PAS染色檢查的LCLC。根據腫瘤的異質性，鑒于低分化腺癌或低分化鱗癌的腫瘤組織可能出現灶區的未分化區域且標記產物缺失，從而難于與LCLC鑒別，2015版WHO肺癌分類標準中明確指出，LCLC的診斷名稱不能應用于活檢標本，應盡可能借助HE切片光鏡下觀察、免疫組化和PAS染色等手段區分出腺癌、鱗癌和神經內分泌腫瘤，否則只能診斷為非小細胞肺癌-不能明確分類(NSCLC- NOS)；明確診斷為大細胞肺癌必須基于手術切除標本。本組16例LCLC患者的腫瘤標本，均屬于符合2015版新分類標準中的裸免疫表型LCLC。同時，通過增殖指數Ki-67的陽性表達率30%～90%來看，本組LCLC的生物學特性顯示其惡性程度較高。

LCLC的發病率明顯低于肺癌其他類型如鱗癌、腺癌、小細胞癌等，但其確切發病率尚不清楚，目前報道新分類標準后大細胞肺癌發病率的文獻不多；經初步統計，本組裸免疫表型LCLC僅占我院及附屬醫院同期收治手術切除非小細胞癌的1.15%，占我院及附屬醫院同期診斷的肺癌病例5 317例(含活檢和手術病例)的0.3%。

本組LCLC發病年齡在48～79歲，中位年齡64歲，該年齡段是肺癌的高發年齡段[5]。在本組患者中，男性占絕大多數(15例)，僅有1例為女性，大多數為吸煙患者(81.3%)，吸煙者均為男性，僅有的1例女性其配偶有吸煙史，為長期被動吸煙。提示LCLC更傾向于發生在男性吸煙患者中，吸煙與LCLC的發病關系密切，這與相關文獻報道一致[6-7]。本組LCLC患者的臨床特征及體征與既往文獻報道基本一致，與其他病理類型的肺癌類似而無特殊性，最常見癥狀為咳嗽、咳痰、咯血或痰中帶血等，部分病例由于腫瘤轉移出現了轉移部位相應的癥狀，如肢體乏力、行走不穩、胸背痛、頸痛、腰痛、頸部淋巴結腫大等[8]。影像學檢查通常表現為單個周圍型腫塊，體積較大，邊界較清，有毛刺，空洞較少。由于臨床癥狀不典型，LCLC一經診斷多數已經是晚期，本組患者TNM分期中，Ⅲ期和Ⅳ期患者占所有患者的81.3%，早期發現的病例非常少。因此，對于有高危因素的人群，尤其是吸煙的老年男性應每年常規行X線胸片檢查。

因LCLC多位于肺外周，術前痰脫落細胞學檢查和纖維支氣管鏡活檢的陽性率不高；本組16例患者中，10例接受了纖維支氣管鏡活檢，4例為低分化癌(40%)，6例陰性。4例接受CT引導下經皮肺穿刺活檢，3例為低分化癌(75%)，1例陰性。16例患者的術前痰脫落細胞學檢查均陰性。2015版WHO肺部腫瘤分類標準把LCLC確診的門檻提高，需要手術切除標本送病理檢查才能確診，故對于小標本活檢的病例，臨床診斷需要格外慎重。

目前LCLC的治療仍以手術為主，尚缺乏有效的其他治療手段；治療多以經驗為主，大多數按一般腺癌治療，沿用NSCLC常用的化學治療方案即以鉑類為基礎的雙藥化學治療方案[8]。多項研究認為，早期患者采取手術完全切除效果最佳，但放射或化學治療的效果有限[9]。文獻報道，LCLC的術后5年生存率為13%～57%，國內陳程等[8]以2004年診斷標準統計的1、3、5年的LCLC總體生存率分別為54.7%、30.9%和20.6%，以2015年新標準統計的本組16例患者1、2、3年生存率分別為38%、38%和25%，因部分病例未隨訪到5年，沒有計入5年生存率。本組患者總體生存率較低，存在如下可能：第一，2015版WHO肺癌新分類標準提高了大細胞肺癌診斷的門檻，確診為LCLC的病例數較前明顯減少。第二，本組為符合新分類標準中的裸免疫表型LCLC，總體生存率偏低，此結果與Rekhtman等[10]、張靜淵等[11]的研究類似。第三，本組患者大多數為晚期患者，其中Ⅲ～Ⅳ期患者共13例(占81.3%)，放射或化學治療等其他治療手段效果欠佳。

綜上所述，LCLC是一類少見的肺部惡性腫瘤，分化差，惡性程度高，臨床特征不典型，治療手段有限，早期發現行手術切除應是最佳選擇，總體預后欠佳，應提高對此腫瘤的認識。只有在形態學上嚴格掌握LCLC的診斷標準，充分結合IHC或分子診斷等檢測手段，才能提高LCLC的確診率；對于肺部占位性病變，應警惕該病的發生；由于LCLC較少見，治療目前仍以臨床經驗為主但總體預后欠佳，如何更好地提高療效和改善預后需要更多的研究探討。

[1]Chen W, Zheng R, Zuo T, Zeng H, Zhang S, He J. National cancer incidence and mortality in China, 2012. Chin J Cancer Res,2016,28(1):1-11.

[2]Travis W. WHO classification of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2015: 81-85.

[3]孟宇宏. 肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤病理學和遺傳學(WHO腫瘤分類及診斷標準系列). 北京：人民衛生出版社，2006: 44-52.

[4]Fasano M, Della Corte CM, Papaccio F, Ciardiello F, Morgillo F. Pulmonary large-cell neuroendocrine carcinoma: from epidemiology to therapy. J Thorac Oncel,2015,10(8): 1133-1141.

[5]張仁鋒, 張巖, 溫豐標. 6058例肺癌患者病理類型和臨床流行病學特征的分析.中國肺癌雜志,2016,19(3): 129-135.

[6]De Stefani E, Deneo-Pellegrini H, Boffetta P, Brennan P, Ronco A, Gutiérrez LP, Mendilaharsu M.Cigarette smoking and risk of large cell carcinoma of the lung: a case-control study in Uruguay.Lung Cancer,2004,43(3):267-274.

[7]周敬華，鐘理，張斌. 肺癌風險因素的相關研究. 新醫學,2010,41(5):345-347.

[8]陳程，陳鵬，張翠翠,李娜,金子良,李凱. 大細胞肺癌的臨床及預后分析. 中華腫瘤雜志, 2010, 32(12): 932-934.

[9]朱軍,陳曉峰,張慧君.大細胞肺癌術后預后的危險因素及生存分析.臨床肺科雜志, 2009, 14(4): 489-492.

[10]Rekhtman N, Tafe LJ, Chaft JE, Wang L, Arcila ME, Colanta A, Moreira AL, Zakowski MF, Travis WD, Sima CS, Kris MG, Ladanyi M.Distinct profile of driver mutations and clinical features in immunomarker-defined subsets of pulmonarylarge-cell carcinoma.Mod Pathol,2013,26(4):511-522.

[11]張靜淵，徐新宇，沈勤,王艷芬,王璇,周曉軍. 基于2015年WHO新分類的93例大細胞肺癌臨床病理分析. 中華病理學雜志，2016，45(4)：231-236.

(本文編輯：林燕薇)

Clinicopathologic characteristics of large cell lung carcinoma according to the WHO new histological classification

WangKangwei,ChenShaohong,YangJing,LiuGuorong,DuHong,WeiShuquan.

PathologyDepartment,GuangzhouFirstPeople’sHospital,GuangzhouNanshaCentralHospital,Guangzhou510180,China

,WeiShuquan,E-mail:weishuquan@gzhmu.edu.cn

ObjectiveTo analyze clinicopathologic characteristics of idiopathic large cell lung carcinoma (LCLC) according to WHO new histological classification of lung cancer. MethodsAccording to the 2015 WHO histological classification, clinical data of 16 LCLC cases were reviewed. The histopathologic characteristics, clinical manifestations, treatment and prognosis were observed. ResultsAll 16 histological specimens were positive for HCK and negative for PAS staining. Fifteen patients were male and one female, aged 64(range 48-79) years on average. Based upon the TNM staging system, 2 cases were stage Ⅰ, 1 stage Ⅱ, 5 stage Ⅲ and 8 stage Ⅳ. Thirteen cases (81%) were classified as the advanced stage (stage Ⅲ-Ⅳ). The mean maximum diameter of tumor was 3.6 (range 1.1-7.3)cm. Five patients had brain metastases, 2 presented with neck lymph node metastases and one vertebral metastasis. Imaging examination revealed that 13 cases (81.3%) were peripheral type nodules. Thirteen patients (81.3%) were smokers. Eight patients underwent lobectomy combined with postoperative chemotherapy, 5 received resection of brain metastasis tumor and chemotherapy, 2 resection of neck lymph node metastasis tumor combined with chemotherapy, and 1 resection of vertebral metastasis tumor plus chemotherapy. The median survival was 10.5 months. The 1-, 2- and 3-year survival rate of all cases were 38%, 38% and 25%, respectively. ConclusionsLCLC is a type of rare, highly-invasive, poor differentiated and highly malignant tumor. LCLC patients present atypical clinical characteristics. Currently, clinical therapies for LCLC are limited. Early diagnosis and surgical resection remain the optimal choice.

Large cell lung carcinoma; Lung cancer; Clinicopathologic features

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.10.004

廣東省醫學科學技術研究基金(A2015385)

510180 廣州，廣州市第一人民醫院病理科(王康瑋，陳少紅，楊靜，劉國榮，杜洪)，呼吸內科(魏樹全);511455 廣州，廣州市南沙中心醫院病理科(王康瑋)

，魏樹全，E-mail: weishuquan@gzhmu.edu.cn

2016-04-18)