持續非臥床腹膜透析相關性腹膜炎的護理

楊仁梅，王穎，施敏敏

（解放軍第四五五醫院腎臟科/南京軍區腎臟病研究所，上海200052）

持續非臥床腹膜透析相關性腹膜炎的護理

楊仁梅，王穎，施敏敏

（解放軍第四五五醫院腎臟科/南京軍區腎臟病研究所，上海200052）

目的分析持續性非臥床腹膜透析（CAPD）患者發生腹膜透析相關性腹膜炎的臨床資料，探討腹膜透析

相關性腹膜炎的預防策略。方法采用回顧性隊列研究方法，通過查閱門診隨訪病歷統計2011年1月至2013年12月在該院腎臟科行CAPD的111例（136例次）患者的感染情況，分析腹膜炎發生率及病原微生物培養陽性率情況。結果2011、2012、2013年腹膜透析患者感染例次分別為52、44、40例次，腹膜炎發生率分別為1/41.86、1/62.82、1/85.08病人月，透出液培養陽性率分別為63.46%（33/52）、65.90%（29/44）、67.50%（27/40）。結論2011～2013年腹膜透析相關性腹膜炎的發生率呈逐年下降趨勢，病原微生物培養陽性率呈逐年上升趨勢。反復多次教育再培訓、門診隨訪、電話隨訪及適時家庭訪視能有效降低腹膜透析相關性腹膜炎的發生率，規范標本留取及改進標本的培養技術能有效提高培養陽性率。

腹膜透析，持續不臥床/護理；腹膜炎/病因學；腹膜炎/預防和控制；隨訪研究

我國成年人群中慢性腎臟病患病率高達10.8%［1］。腹膜透析是目前治療終末期腎病的有效方法之一，具有保護殘余腎功能、操作方便、家庭和社會回歸率高等優點［2］，能長期在家中進行，又稱居家腹膜透析。腹膜透析相關性感染是腹膜透析的主要并發癥，約18%的感染相關死亡與腹膜炎有關，嚴重而持久的腹膜炎會導致腹膜功能衰竭，是導致患者終止腹膜透析轉為血液透析的一個主要原因［3］。本研究回顧性分析本院腎臟科腹膜透析相關性腹膜炎患者的臨床資料，探討腹膜炎的預防策略。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2013年12月在本院腎臟科進行腹膜透析發生透析相關性腹膜炎的111例患者作為研究對象，共發生透析相關性腹膜炎136例次。111例患者中，男52例（46.85%），女59例（53.15%）；平均年齡（54.76±16.45）歲；透析齡1～96個月，中位透析齡25個月。原發病：慢性腎小球腎炎61例（54.95%），高血壓腎病19例（17.12%），糖尿病腎病13例（11.71%），多囊腎6例（5.41%），痛風性腎病3例（2.70%），梗阻性腎病2例（1.80%），其他7例（6.31%）。

1.2方法

1.2.1研究方法采用回顧性隊列研究方法，通過查閱門診隨訪病歷統計2011～2013年腹膜透析患者感染情況，分析腹膜炎發病率及病原微生物培養陽性率情況。參照2010年國際腹膜透析協會（ISPD）指南，腹膜透析患者具備以下3項中2項及以上者即可診斷為腹膜透析相關性腹膜炎［3］：（1）腹痛，透出液渾濁，伴或不伴發熱；（2）透出液中白細胞計數大于100×106L-1，中性粒細胞比例大于50%；（3）透出液培養有病原微生物生長。腹膜炎發生率（1/病人月）=12個月內所有患者的腹膜炎次數/12個月內所有患者隨訪的月數。（公式中1表示多少個病人月內發生1次透析相關性腹膜炎）

1.2.2護理方法

1.2.2.1及時準確留取透出液標本在應用抗生素之前，選擇最渾濁且留腹時間達4 h以上的一包透出液，嚴格消毒，留取透出液常規標本和培養標本并及時送檢。

1.2.2.2緩解患者腹痛采用1.5%腹膜透析液2～4 L沖洗腹腔直至透出液清亮。在培養結果未報告之前，采用在腹膜透析液中加入一代頭孢及三代頭孢的經驗性治療，將持續性非臥床腹膜透析（CAPD）改為間歇性腹膜透析治療。

1.2.2.3建立腹膜透析隨訪門診為提高腹膜透析質量，本科自2011年底將腹膜透析隨訪門診由原來的每周1個半天改為每周2個半天，由2名腹膜透析專職護士及2名腹膜透析醫生完成，門診隨訪頻次為每月1次。隨訪內容包括配藥、治療方案的調整，化驗結果的解讀，出口處情況，腹膜透析液進出是否通暢，水鹽控制，患者的血壓、超濾量、水腫、飲食、睡眠等情況。其目的是通過門診隨訪頻次及隨訪質量的提高，使本科腹膜透析患者腹膜炎的發生率呈下降趨勢。

1.2.2.4規范腹膜透析相關性腹膜炎的處理流程腹膜透析相關性腹膜炎常發生于夜間或節假日，且治療專科性較強，急診醫生會建議患者于腎內科就診，及早恰當地治療對于腹膜炎的診治至關重要。腹膜透析專職護士需要對病房護士開展專科教育，以提升腎內科病房護士腹膜透析的整體水平。腹膜透析相關性腹膜炎的處理流程見圖1。

1.2.2.5建立規范的電話隨訪制度隨著通訊工具的普及，電話隨訪有著快捷、方便的優勢，成為患者樂于接受的隨訪方式之一。本科實行新置管的腹膜透析患者在出院后3 d內由腹膜透析專職護士進行電話隨訪，以了解腹膜透析操作進行情況、藥物使用情況、腹膜透析水進出是否通暢、超濾量等情況；對于外地居家腹膜透析的老患者采用每月電話隨訪1次，隨訪內容包括檢查化驗結果、透析方案調整情況、患者的自我管理、水鹽控制、飲食、出口處情況及患者的心理狀況等。本科開通24 h電話咨詢，以方便患者及家屬咨詢。

圖1　腹膜透析相關性腹膜炎的處理流程

1.2.2.6適時開展家庭訪視對行動不便的患者及懷疑發生腹膜透析相關性腹膜炎與居家環境有關的患者，本科會進行家庭訪視，評估患者的居家環境、治療方案執行情況及腹膜透析操作情況等。

1.2.2.7加強對腹膜透析患者的教育再培訓本科對腹膜透析患者的培訓由腹膜透析專職護士完成。（1）首次接受培訓的患者由腹膜透析專職護士進行規范化培訓，嚴格腹膜透析操作的正規性，操作考核達100%準確方可出院。（2）導管出口處護理的培訓：腹膜透析管置入術后4周內不宜洗澡，4周后可在人工肛袋保護下淋浴，淋浴后按無菌操作要求換藥。術后6周以后堅持換藥，每周1～2次，出現紅腫、疼痛、滲液應立即就診。妥善固定導管，避免牽拉。（3）利用門診和住院復查、家庭訪視等時間，定期考核患者的操作和理論知識。很多患者偶爾會發生一次不洗手或不戴口罩等情況，發現并未發生感染，就會想當然地省略一些操作步驟，需要對腹膜透析專職護士定期考核，并進行再培訓。（4）培養患者處理突發事件的能力，如腹膜透析外接短管脫落、管路破裂、操作時外接短管出口被污染、碘伏帽脫落、透出液渾濁等情況。（5）定期評估患者的營養狀況，進行有效的飲食指導，鼓勵患者合理飲食，保持飲食衛生，忌食生冷、辛辣食物，防止便秘或腹瀉的發生。（6）居家環境要整潔，禁止喂養寵物，腹膜透析操作室紫外線照射每天2次，每次30 min。

1.3統計學處理使用Excel 2003錄入數據，應用SPSS15.0統計軟件進行數據分析，采用描述性統計分析方法，計數資料以率或構成比表示。

2　結果

2.1腹膜透析相關性腹膜炎發生率2011、2012、2013年腹膜透析患者感染例次分別為52、44、40次，腹膜炎發生率分別為1/41.86、1/62.82、1/85.08病人月，腹膜炎發生率呈逐年下降趨勢。見圖2。

圖2　腹膜透析患者腹膜炎發生率

2.2病原微生物培養陽性率2011、2012、2013年腹膜炎患者透出液病原微生物培養陽性率分別為63.46%（33/52）、65.90%（29/44）、67.50%（27/40），呈逐年增高趨勢，見圖3。

圖3　病原微生物培養陽性率

3　討論

本研究結果顯示，腹膜透析相關性腹膜炎的發生率呈逐年下降趨勢，透出液病原微生物培養陽性率呈逐年上升趨勢，但仍低于ISPD指南中培養陽性率大于80%的要求［3］，這可能與透析液標本留取方法及培養技術等有關。也有些患者尤其是外地患者在透出液標本留取之前已經使用過抗生素治療，很大程度上影響了培養的陽性率。細菌培養結果在腹膜透析相關性腹膜炎的治療中起著重要作用，將患者使用抗生素前的腹膜透析液留腹時間4 h以上再取引流液送檢，可提高培養陽性率，這與文獻［4］報道一致。為了提高腹膜透析相關性腹膜炎的治愈率，本科開通了腹膜透析感染綠色通道，即發生腹膜炎患者第一時間收治入院，及時調整經驗用藥，嚴格按照腹膜炎診治臨床路徑治療。當本科短期內發生3例以上腹膜透析相關感染時，腹膜透析專職護士立即向腹膜透析小組匯報，與腹膜透析醫生共同制訂預防策略，與文獻［5］報道相符。

有研究提示，通過充分的宣教培訓、正確操作、謹慎而有針對性地防范措施，腹膜透析相關感染并發癥發生率的減少是可以實現的［6］。規范化隨訪可以明顯提高腹膜透析患者的生活質量，降低腹膜炎發生率及再住院率［7］。腹膜透析患者的教育單純靠住院期間完成已無法滿足患者及家屬的知識需求，因此，教育模式需要考慮患者的特點和實際需求。健康教育的目的是教會患者如何自己解決問題，教育再培訓是根據不同階段制定不同的培訓項目和重點，即在規范的培訓考核基礎上，針對薄弱環節進行反復強化，針對腹膜炎的相關內容包括透析環境、無菌操作、出口處護理、飲食衛生、個人衛生、透析導管意外的處理、腹膜炎及出口處感染的處理等。綜合的腹膜透析隨訪方式可以有效提高隨訪效果。有文獻報道，20%門診隨訪患者的隨訪率低于50%，且隨訪率低的患者預后較差［8］。門診隨訪頻率雖然不是患者生存的獨立影響因素，但門診隨訪頻率較低可能因營養不良和并發癥的發生而導致腹膜透析患者的預后不佳［9］。在本科隨訪的患者中，有一部分是高齡、活動能力差及居住地距離腹膜透析中心較遠的患者，很難做到規律的門診隨訪。因此，電話隨訪、家庭訪視與門診隨訪相結合的隨訪模式尤為重要，家庭訪視和電話隨訪能夠提高患者治療的依從性及患者日常生活能力和自我管理能力［7，10］。

［1］Zhang L，Wang F，Wang W，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey［J］.Lacent，2012，379（9818）：815-22.

［2］鄭紅光，邱輝．腹膜透析相關性腹膜炎的防治［J］．中華腎病研究電子雜志，2015，4（1）：22-28．

［3］Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update［J］.Perit Dial Int，2010，30（4）：393-423.

［4］任海濱，劉佳，張莉，等．34例次腹膜透析相關性腹膜炎臨床總結［J］．中華腎臟病雜志，2014，30（3）：182-186．

［5］汪海燕，王鐵云，邊曉璐．腹膜透析相關性腹膜炎的調查及護理［J］．解放軍護理雜志，2011，28（15）：41-43．

［6］李振元，方煒．腹透相關感染并發癥的預防［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2009，10（3）：275-277．

［7］孔凡武，胡克杰，任野平，等．隨訪在腹膜透析患者中的價值［J］．中國中西醫結合腎病雜志，2011，12（9）：776-778．

［8］蘇春燕，謝一萍，路潛，等．腹膜透析患者門診隨訪率及其相關因素分析［J］．中華護理雜志，2009，44（11）：976-978．

［9］楊桂鮮，韓慶烽，周曉玲，等．腹膜透析患者門診隨訪頻率與生存率關系的研究［J］．中國血液凈化，2012，11（11）：596-599．

［10］王建清．延續護理在持續非臥床腹膜透析患者中的應用［J］．齊魯護理雜志，2014，20（15）：94-96．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.051

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1009-5519（2016）20-3224-03

（2016-07-01）