利多卡因干預對老年患者圍術期術后認知功能障礙及鎮痛效果的影響

張娟娟，李李

（中南大學湘雅附二醫院，湖南長沙410011）

利多卡因干預對老年患者圍術期術后認知功能障礙及鎮痛效果的影響

張娟娟，李李

（中南大學湘雅附二醫院，湖南長沙410011）

目的分析利多卡因干預對老年患者圍術期術后認知功能障礙及鎮痛效果的影響。方法選取該院2014年10月至2015年10月收治的圍術期老年患者80例，依據抽簽法分為觀察組與對照組，每組40例，觀察組患者予以利多卡因干預，對照組予以生理鹽水干預。觀察兩組患者術前（T0）、術后6 h（T1）及術后24 h（T2）心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、血清β-淀粉樣蛋白（Aβ）與S100β蛋白水平、簡易智力狀態檢查（MMSE）評分與視覺模擬量表（VAS）評分及兩組患者認知功能障礙發生率。結果術后，觀察組T1與T2時的HR、MAP、SpO2高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后，兩組患者的血清Aβ與S100β蛋白水平均高于術前，且觀察組患者低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后，兩組患者的MMSE評分均低于術前，VAS評分高于術前，且觀察組MMSE評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組認知功能障礙發生率為7.50%（3/40），明顯低于對照組的22.50%（9/40），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論利多卡因干預老年圍術期患者的鎮痛效果良好，能夠降低患者術后認知功能障礙的發生率，促進身心恢復，值得臨床推廣應用。

老年人；手術期間；認知障礙；鎮痛；利多卡因

術后認知功能障礙是常見的中樞神經系統的并發癥，主要表現為不同程度的記憶力下降、焦慮、精神錯亂及人格改變。有研究顯示，術后認知功能障礙的發病率為10%～60%［1］。由于老年患者中樞神經系統功能及調控血流動力學的能力均明顯減退，因此術后認知功能障礙多見于老年患者，不僅影響疾病的恢復，還可降低其生活質量。創傷能夠促進機體釋放致痛物質，進一步造成血管擴張、組織水腫，降低痛閾，繼而造成周圍的痛覺過敏［2］。術后疼痛是對機體的一種傷害性刺激，能夠引發系列的生理、病理變化，繼而造成慢性疼痛綜合征。圍術期良好的鎮痛能夠減少過度應激反應的發生率，維持機體內環境與血流動力學平衡，降低術后認知功能障礙的發生率，促進患者恢復。有研究報道，術后認知功能障礙及疼痛與炎癥介質有密切聯系［3］。靜脈滴注利多卡因能夠有效控制炎癥介質的釋放，阻礙炎性反應，此外，也能夠降低腦氧代謝，擴張腦部血管，保護神經細胞。本研究旨在分析利多卡因干預老年圍術期患者對術后認知功能障礙及鎮痛效果的影響。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院2014年10月至2015年10月收治的圍術期老年患者80例，納入標準［4］：（1）年齡大于或等于60歲；（2）均為全身麻醉下行開腹手術；（3）手術時間小于或等于180 min，術中無嚴重低血壓和（或）大出血；（4）心、肺、腎功能無明顯異常；（5）術前簡易智力狀態檢查（mini-mental state examination，MMSE）評分大于或等于27分。排除標準：（1）長時間服用影響神經系統功能類藥物；（2）伴腦血管意外病史；（3）伴局部麻醉藥物過敏史；（4）視力及聽力嚴重下降；（5）文盲。本研究征得患者同意，并經本院倫理委員會批準。依據抽簽法將其分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組中男18例，女22例；年齡60～75歲，平均（67.84±1.25）歲；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅱ級25例，Ⅲ級15例；術中出血量250～350 mL，平均（321.75±6.80）mL；手術時間90～160 min，平均（123.62±2.71）min；麻醉時間110～180 min，平均（146.78±5.60）min。對照組中男21例，女19例，年齡60～76歲，平均（67.82±1.26）歲；ASA分級為Ⅱ級23例，Ⅲ級17例；術中出血量250～352 mL，平均

（321.79±6.82）mL；手術時間90～165 min，平均（124.23± 2.65）min；麻醉時間110～182min，平均（146.61±5.56）min。兩組患者性別、年齡、ASA分級、術中出血量、手術時間及麻醉時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預方法兩組患者術前常規禁食、禁飲12 h，均無麻醉前用藥，入室后開放患者外周靜脈通路，常規檢測患者心電圖（electrocardiogram，ECG）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及脈搏血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。

1.2.1.1麻醉誘導靜脈注射2～3 μg/kg芬太尼（四川天意醫藥有限公司，批號：20140921；規格：2 mL×0.1mg）、0.03～0.05 mg/kg咪噠唑侖（吉林省羚康醫藥有限公司，批號：20140919；規格：2 mL×2 mg）、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（哈爾濱仁黃藥業有限公司，批號：20140220；規格：10 mL×20 mg）。置入氣管插管后予以機械通氣，潮氣量為8～10 mg/kg，呼吸頻率為10～12次/分，呼吸比為1∶2，呼氣末的二氧化碳維持在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

1.2.1.2麻醉維持患者予以靜脈滴注0.1～0.3 μg/（kg·min）雷米芬太尼、1～3 mg/（kg·h）丙泊酚（山東海山藥業有限公司，批號：20140921；規格：20 mL×0.2 g，20140921）、0.03～0.05 mg/（kg·h）維庫溴銨（陜西君壽堂制藥有限公司，批號：20140925；規格：每支4mg）、間斷性靜脈注射芬太尼，維持腦電雙頻指數在40～60。術中維持HR及MAP的波動幅度低于基礎值的20%，低血壓者予以小劑量麻黃堿（長春銀諾克藥業有限公司，批號：20140928；規格：1 mL×30 mg）靜脈注射；維持SpO2≥97%，鼻咽溫度在36～37℃。觀察組于氣管插管后靜脈注射0.5 mg/kg的利多卡因（華蘭生物工程股份有限公司，批號：20140226；規格：5 mL×0.1 g），然后持續性靜脈滴注1%的2 mg/（kg·h）的利多卡因直到手術完畢，觀察組術后2 d持續性泵入0.5 mg/（kg·h）的利多卡因；對照組圍術期靜脈滴注與利多卡因等量的生理鹽水（吉林省博大制藥有限責任公司，批號：20140223；規格：250 mL×2.25 g）。記錄兩組患者麻醉前（T0）、術后6 h（T1）及術后24 h（T2）的HR、MAP、SpO2，并于術后1 d測量MMSE與視覺模擬量表（VAS）評分。收集兩組患者術前與術后2 d空腹靜脈血2 mL，分離血清后置于-20℃環境保存待檢。

1.2.2血清β-淀粉樣蛋白（β-amyloid，Aβ）測定采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測。已包被的反應孔內加入0.4 mL標本，置于室溫60 min后用磷酸鹽緩沖溶液（PBS）洗凈，設置陽性與陰性空白對照孔，每個反應孔內滴入0.2 mL剛稀釋的酶標抗體，置于室溫30 min后用PBS洗凈，每個反應孔內滴入0.2 mL新鮮的TMB底物液，置于室溫15 min后于每個反應孔中滴入0.06 mL硫酸，隨后置于酶聯反應檢測儀中讀取結果，試劑盒由廣州萬孚生物技術有限公司提供。

1.2.3S100β蛋白測定將反應孔置于全自動生化分析儀（濟南睿興醫藥科技有限公司）檢測，試劑盒由艾康生物技術有限公司提供。

1.2.2觀察指標觀察兩組患者術前及術后HR、MAP、SpO2、血清Aβ與S100β蛋白水平、MMSE評分與VAS評分及兩組認知功能障礙的發病率。

1.2.2.1MMSE量表評分標準［5］采用30分制，其中27～30分為正常，＜27分為認知功能障礙；20～＜27分為輕度認知功能障礙，10～＜20分為中度認知障礙，0～＜10分為重度認知障礙。

1.2.2.2VAS評分標準［6］采用10分制，其中0分為無痛；1～＜4分為疼痛比較輕微，能夠忍受；4～＜6分為疼痛影響睡眠，尚能耐受；6～＜10分為患者疼痛比較強烈，無法忍受，影響食欲與睡眠。

1.3統計學處理應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t或t′檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1　兩組患者術前及術后不同時間HR、MAP與SpO2變化情況比較（±s）

表1　兩組患者術前及術后不同時間HR、MAP與SpO2變化情況比較（±s）

注：與對照組同時間點比較，aP＜0.05。

組別n觀察組對照組99.10±0.24 99.08±0.26 40 40 69.83±1.54 69.80±1.55 HR（次/分）T0T1T269.61±1.35a68.52±1.31 68.85±1.32a66.37±1.37 92.14±5.68 92.17±5.70 MAP（mm Hg）T0T1T289.96±4.25a87.60±4.17 88.23±4.37a85.76±4.46 SpO2（%）T0T1T298.05±0.25a97.18±0.30 97.54±0.31a96.63±0.26

2　結果

2.1兩組患者術前及術后不同時間HR、MAP與SpO2變化情況比較兩組T0時HR、MAP、SpO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組T1及T2時HR、MAP、SpO2均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組患者術前與術后血清Aβ與S100β蛋白水平比較術前，兩組患者Aβ與S100β蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者Aβ與S100β蛋白水平均高于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者術前及術后MMSE、VAS評分比較術前，兩組患者MMSE、VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者的MMSE評分均低于術前，VAS評分高于術前，且觀察組MMSE評分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），

見表3。

表2　兩組患者術前與術后血清Aβ與S100β蛋白水平比較（±s，ng/L）

表2　兩組患者術前與術后血清Aβ與S100β蛋白水平比較（±s，ng/L）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組t P n 40 40 --353.17±8.63 353.56±8.60 0.202 5 0.840 1血清Aβ術前術后371.25±7.21 385.68±7.84 8.568 3 0.000 0 t 10.168 3 17.456 4 --0.000 0 0.000 0 --P 85.74±5.83 85.72±5.85 0.015 3 0.987 8 S100β蛋白術前術后96.73±4.30 101.62±4.34 5.062 2 0.000 0 t 9.594 8 13.805 5 --0.000 0 0.000 0 --P

表3　兩組患者術前及術后MMSE、VAS評分比較（±s，分）

表3　兩組患者術前及術后MMSE、VAS評分比較（±s，分）

注：-表示無此項。

組別觀察組對照組t P n 40 40 --28.12±1.25 28.14±1.23 0.072 1 0.942 7 MMSE術前術后26.38±1.35 24.12±1.28 7.788 4 0.000 0 t 5.981 4 6.094 9 --0.000 0 0.000 0 --P 0.84±0.10 0.82±0.08 0.987 7 0.326 3 VAS術前術后2.85±0.51 3.49±0.60 7.788 4 0.000 0 t 24.460 4 32.710 9 --0.000 0 0.000 0 --P

2.4兩組患者術后認知功能障礙發生率比較觀察組1例（2.5%）患者有認知功能障礙，2例（5.00%）患者有輕度認知功能障礙；對照組2例（5.00%）患者有認知功能障礙，7例（17.50%）患者有輕度認知功能障礙。觀察組認知功能障礙總發病率（7.50%）顯著低于對照組（22.50%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

認知功能由定向力、理解、判斷、記憶、計算及執行能力等多個認知域組成，若多個認知域出現障礙，且伴社會活動能力的減退即為認知功能障礙。手術創傷能夠降低機體釋放中樞神經系統遞質，進一步降低合成乙酰膽堿，降低神經系統功能，繼而造成腦部功能損傷，或認知功能障礙。術后認知功能障礙可發生于多個年齡階段，老年患者尤為明顯。由于老年患者的身體功能逐步減退，因此腦部血流量與藥物代謝的能力相對下降。有研究表明，術后認知功能障礙的發生率與年齡呈正相關，≥65歲老年患者出現術后認知功能障礙的概率為年輕患者的2倍［7］。術后疼痛能夠引發應激反應，促進一氧化氮、組織胺、緩激胺等炎癥介質釋放，繼而誘導機體產生明顯的炎性反應，導致患者出現惡心、嘔吐、血壓上升、心律失常等不良反應；此外，疼痛還可擾亂機體酶代謝系統，加快蛋白質的分解，降低免疫球蛋白，影響傷口愈合［8］。有研究報道，機體處于較大創傷時可產生強烈的應激狀態持續，糖皮質激素水平顯著上升，導致腦內海馬區受損，過度釋放腫瘤壞死因子，使患者的記憶與學習能力減退，繼而增加患者的術后認知功能障礙的發生率［9］。

利多卡因是常用的局部麻醉藥。有研究報道，炎癥介質水平的升高能夠使中樞與外周神經系統的敏感性顯著提高，繼而造成痛覺與疼痛過敏［10］。利多卡因對細胞膜有良好的穩定作用，能夠抑制中性粒細胞的黏附、聚集，調節細胞因子，減少釋放氧自由基與蛋白水解酶，抑制炎性反應的過度發生。氧自由基能夠進一步促進炎性反應，加重組織受損；還可間接刺激神經元的疼痛傳導，促進外周的敏感化［11］。利多卡因能夠擴張穿刺點周圍的血管，促進血液流動，抑制血小板聚集，繼而降低或阻止微血栓及靜脈炎的發生率。有研究表明，利多卡因能夠縮短患者胃腸功能恢復時間，促進患者康復［12］。有研究顯示，利多卡因可收縮腦部血管，降低腦氧代謝，對缺氧神經細胞有一定保護作用；還可使創傷區域的微血管擴張，解除病灶區的微循環痙攣［13］。此外，利多卡因能夠降低K離子的外流，阻礙氧自由基與興奮性氨基酸的釋放，繼而降低腦組織損傷，改善腦部血流量，保護腦組織；還具有抑制中樞神經系統的能力，降低顱內壓力，緩解腦水腫，抑制機體發生應激反應，降低分泌內皮素，最終減少因創傷產生的內皮素與應激反應對中樞神經系統造成的影響。Aβ是一種由細胞分泌的酶解產物，細胞基質沉淀聚集后的神經毒性作用很強，是造成神經元變形及死亡的主要因素，還可間接促進自由基產生［14］。高濃度的S100β蛋白能夠增加腦部組織對外周的易感性，造成神經元的壞死。有研究報道，Aβ與S100β蛋白可作為腦損傷的敏感指標［15］。利多卡因能夠增加神經元的存活率，降低海馬區域內的壞死細胞數量及梗死面積，提高認知功能；同時也可降低神經元的興奮性，阻斷Na離子通道，儲存細胞能量，從而達到對大腦保護的目的。

本研究結果顯示，圍術期予以利多卡因干預后患者各時段的HR、MAP、SpO2的水平及MMSE評分均顯著高于對照組；血清Aβ與S100β蛋白水平及VAS評分均明顯低于對照組；此外，觀察組1例（2.5%）患者有認知功能障礙，2例（5.00%）患者有輕度認知功能障礙；對照組2例（5.00%）患者有認知功能障礙，7例（17.50%）患者有輕度認知功能障礙。兩組認知功能障礙發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，利多卡因干預圍術期老年患者的鎮痛效果確切，能夠降低認知功能障礙的發生率，促進患者恢復，值得推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.032

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（2016-05-29）