胰腺性脂膜炎一例

孟威威 宋麗芬 李紅毅 黃楚君 劉熾 陳達燦 朱培成

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（孟威威）；廣東省中醫(yī)院皮膚科（宋麗芬、李紅毅、黃楚君、劉熾、陳達燦、朱培成）

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胰腺性脂膜炎一例

孟威威 宋麗芬 李紅毅 黃楚君 劉熾 陳達燦 朱培成

510405廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（孟威威）；廣東省中醫(yī)院皮膚科（宋麗芬、李紅毅、黃楚君、劉熾、陳達燦、朱培成）

患者女，48歲，因雙下肢反復(fù)起紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛8個月、加重半個月，于2015年7月1日來我院住院治療。患者2014年12月無明顯誘因雙側(cè)大腿開始起暗紅斑、結(jié)節(jié)伴疼痛，先后至不同醫(yī)院就診，均診斷為結(jié)節(jié)性紅斑。先后給予雷公藤多甙片、沙利度胺片、甲潑尼龍片、硫唑嘌呤片、吲哚美辛、羅紅霉素、多西環(huán)素、依替米星等治療，自訴服藥時皮疹可消退，但停藥后易反復(fù)。半月前雙下肢再次出現(xiàn)暗紅斑、結(jié)節(jié)，雙外踝腫脹，疼痛明顯，影響走路。患者既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史及慢性病服藥史。從發(fā)病至入院時體重下降15 kg，近1個月胃口較差，無腹痛、腹脹等不適。

體檢：一般情況好，腹平軟，劍突下輕微壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。其余各系統(tǒng)檢查無異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚科情況：雙下肢散在對稱分布多個大小不一的暗紅色、皮色皮下結(jié)節(jié)，直徑1～5 cm，結(jié)節(jié)周圍腫脹明顯，有觸痛，部分質(zhì)地堅硬，部分質(zhì)軟有波動感，未見破潰、糜爛、滲液，小腿伸側(cè)較多。雙外踝腫脹，有觸痛。見圖1。

實驗室檢查：血尿糞常規(guī)、肝腎功能、結(jié)核抗體、肺炎支原體抗體、乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗體、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體、弓形體IgG抗體、風(fēng)疹病毒IgG抗體、巨細(xì)胞病毒IgG抗體、單純皰疹病毒抗體、單純皰疹病毒IgG抗體、甲狀旁腺激素、血淀粉酶、尿淀粉酶未見異常；C反應(yīng)蛋白28 mg/L；血細(xì)胞沉降率76 mm/1 h；補體C4：1 090 mg/L；結(jié)核菌素試驗陰性。X線胸片、心電圖未見異常。皮損組織病理：皮下脂肪大片壞死，可見“鬼影樣”脂肪細(xì)胞，壞死周邊可見鈣化；伴中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤；免疫熒光：IgA、IgG、IgM、C3均陰性，病理診斷：脂膜炎（圖2、3）。上腹部CT增強掃描：胰頭十二指腸區(qū)見一軟組織腫塊影，約10 cm×10 cm×13 cm，邊界欠清，與肝右葉下緣分界不清，胰頭顯示欠清，十二指腸受壓向外移位，肝固有動脈及門靜脈受壓前移，軟組織密度均勻，平掃CT值約為39 HU，增強掃描明顯不均勻強化，CT值約為61～108 HU。胰管輕度擴張，膽管系統(tǒng)擴張不明顯。考慮胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，惡性可能大。患者轉(zhuǎn)診至腫瘤醫(yī)院進一步治療，腫瘤醫(yī)院行胰腺組織病理檢查，診斷為胰腺腺泡細(xì)胞癌，現(xiàn)正在隨訪中。診斷：胰腺性脂膜炎。

討論 胰腺性脂膜炎是一種罕見的合并胰腺疾患的脂肪壞死性炎癥，約占胰腺疾病的2%～3%［1］。國內(nèi)共報道5例［2?6］，均為男性，其中4例患有胰腺炎，1例伴胰腺癌。大部分患者淀粉酶和脂肪酶均升高，但本例患者血淀粉酶未升高。其可能的機制是受損胰腺組織釋放的胰酶通過血流最終沉積在脂肪組織中，導(dǎo)致局部脂肪壞死。由于皮下脂肪壞死而出現(xiàn)疼痛性或無痛性皮下結(jié)節(jié)，直徑1～5 cm，質(zhì)軟似有波動感，輕度隆起皮面，表面潮紅、水腫，嚴(yán)重時破潰流出黃色膠狀粘性液體。通常出現(xiàn)在下肢，尤其是小腿伸側(cè)，偶可發(fā)生于臀部、上臂和軀干，極少發(fā)生于頭頸部。患者因伴有胰腺疾病，可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、黃疸等。但約12%的胰腺癌患者會同時出現(xiàn)腹痛和皮下脂肪壞死［7］，腹痛癥狀的缺乏會導(dǎo)致本病的診斷及治療延誤。本例患者從發(fā)病開始一直未出現(xiàn)腹痛癥狀。有54%～88%的患者會出現(xiàn)單關(guān)節(jié)或多個關(guān)節(jié)炎癥狀，尤以踝關(guān)節(jié)最為顯著，可間隙性、游走性或持續(xù)性發(fā)作。本例患者出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛癥狀。本病的特征性病理表現(xiàn)是局灶性脂肪細(xì)胞凝固壞死，脂肪細(xì)胞形成無核鬼影細(xì)胞，壞死脂肪邊緣部位有不同程度的細(xì)斑點狀嗜堿性鈣鹽沉積和不同程度中性粒細(xì)胞浸潤，伴核塵。結(jié)合本例患者臨床表現(xiàn)、皮膚病理、腹部CT等可明確診斷為胰腺性脂膜炎。本病須與結(jié)節(jié)性紅斑、結(jié)節(jié)性多動脈炎、硬紅斑等相鑒別。①結(jié)節(jié)性紅斑：結(jié)節(jié)分布于小腿伸側(cè)面，對稱性不破潰，經(jīng)3～4周后結(jié)節(jié)消退，局部皮膚未發(fā)生凹陷，全身癥狀較輕；②結(jié)節(jié)性多動脈炎：有多臟器損害癥狀，皮疹多形，結(jié)節(jié)常沿血管排列；③硬紅斑：結(jié)節(jié)紫紅色，位于小腿屈側(cè)，破潰后形成穿掘性潰瘍。

本病的治療主要是對癥治療和胰腺疾病治療，有胰腺癌者預(yù)后不良。

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李紅毅，Email：lihongyich@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2016.07.018

2015?08?14）

（本文編輯：顏艷）