胸腔鏡治療自發性氣胸術后感染的危險因素分析及護理對策

盛秋萍，陳雪飛

(1.浙江省人民醫院，浙江杭州　310014；2.溫嶺市第一人民醫院，浙江溫嶺　317500)

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胸腔鏡治療自發性氣胸術后感染的危險因素分析及護理對策

盛秋萍1，陳雪飛2

(1.浙江省人民醫院，浙江杭州310014；2.溫嶺市第一人民醫院，浙江溫嶺317500)

分析胸腔鏡治療自發性氣胸術后感染的危險因素，提出護理對策。回顧分析200例行胸腔鏡下肺大泡切除術患者的臨床資料，發現患者高齡、肺大泡直徑≥3 cm、術中失血量多、術中轉剖胸術及自身合并基礎疾病是術后感染的危險因素。護理對策是術前充分評估患者的合并基礎疾病和身體狀況，做好術前準備；術中熟練配合醫生手術，縮短手術時間，減少術中出血量；術后嚴格無菌操作，鼓勵患者有效咳嗽，減少術后感染的發生率。

自發性氣胸；胸腔鏡手術；術后感染；危險因素；護理對策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.012

胸腔鏡肺大泡切除術具有創傷小、疼痛較輕的特點，術中不切斷肋間神經，從而避免剖胸手術的一些不良反應[1]，已成為自發性氣胸的最優治療方式。然而，胸腔鏡手術在不同程度上可影響機體循環、呼吸功能，術后免疫力低下、肺復張欠佳以及發生并發癥等使患者易發生術后感染，嚴重影響患者預后。2012年1月至2015年4月，溫嶺市第一人民醫院心胸外科對200例自發性氣胸患者行胸腔鏡下肺大泡切除術，發生術后感染13例，筆者對術后感染的主要危險因素進行分析，并提出護理策略。現報告如下。

1　臨床資料

本組200例，男112例，女88例；年齡45～85歲，平均(54.7±2.1)歲；氣胸誘因：勞動時突發8例，情緒激動時突發43例，搬重物時突發21例，其他128例。入院后急診行X線胸部正側位片檢查診斷為“自發性氣胸、肺大泡”，其中左側自發性氣胸120例、右側自發性氣胸76例、雙側自發性氣胸4例。經完善各項術前準備，在全麻下行“胸腔鏡肺大泡切除術”，其中術中轉剖胸手術11例，肺大泡體積巨大5例、出血2例、胸腔大面積黏連4例；術畢均行胸腔引流，引流量60～80 ml，平均72 ml，胸腔引流管留置時間24～72 h，平均38 h；術后發生并發癥11例，其中胸腔出血7例、低氧血癥4例；術后發生感染[2]13例，感染部位分布情況見表1。經積極抗感染、化痰、解痙及輸液等處理后，13例患者均痊愈出院。住院時間5～10 d，平均住院時間7 d。

表1　胸腔鏡治療自發性氣胸術后感染部位分布構成比(n=13)

2　危險因素分析

回顧性分析患者的臨床資料，對患者年齡、性別、病史、手術過程等可能與胸腔鏡下肺大泡切除術后感染相關的因素進行統計分析，結果顯示年齡、合并基礎疾病、肺大泡直徑、術中失血量、手術方式等因素有統計學意義，見表2。

表2　胸腔鏡治療自發性氣胸術后感染的危險因素 例(%)

表2(續)

2.1肺大泡直徑既往有研究發現，氣胸患者的肺大泡多少、大小、分布(分型)對術后并發感染具有重要影響[3]。原因可能為：肺大泡直徑過大將使手術難度增加，若切除不完全可能轉為剖胸手術，延長了手術時間，影響呼吸循環功能及術后恢復。本研究結果顯示，患者肺大泡直徑越大，發生術后感染的概率也升高，其中肺大泡直徑≥3 cm，術后感染率達14.71%，與直徑<3 cm比較差異具有統計學意義，這與易龍金等[4]研究結果基本一致。

2.2術中失血量本研究結果顯示，術中失血量≥180 ml發生術后感染率為10.11%，顯著高于失血<180 ml的患者，這可能與出血量多，患者免疫力下降，增加了感染的風險，從而影響患者預后。

2.3合并基礎疾病微創手術為部分心肺功能差，無法承受傳統開胸手術的患者提供了手術治療的機會，但圍手術期的風險也相應增大。本研究結果發現，對于合并包括高血壓、心腦血管疾病、糖尿病及慢性支氣管炎等基礎疾病的患者比既往體健者更易并發術后感染，且以慢性支氣管炎為著(約33.33%)。

2.4手術方式既往有文獻報道胸腔鏡中轉剖胸手術率為4.16%～24.21%[5]。本研究中轉剖胸術者11例，并發術后感染4例(36.36%)，筆者認為術中轉行剖胸手術應視為相對的補救措施，一旦轉為剖胸手術將極大增加手術創傷及風險，術后并發癥也隨之增多。

2.5年齡高齡與高血壓、腦卒中、心臟病等很多疾病有關，這已形成共識。有文獻[2]報道，高齡增加外科術后并發癥，是外科術后感染發生的高危因素。本研究結果顯示，各年齡組術后感染率比較無統計學意義，但年齡≥70歲的患者術后感染率10.45%，發生率高于其他兩個年齡段，提示老年患者基礎疾病較多，抵抗力及手術耐受力差，增加胸腔感染的機會[6]。

3　護理策略

3.1術前準備準確把握胸腔鏡患者的手術指征是減少并發癥的重要環節。注重對患者的全身狀態進行評估，對合并有基礎疾病的患者，切勿草率倉促手術，將心肺功能調整到一個較好的狀態再行手術治療，以減少術后感染的發生；對于年齡≥70歲的高齡患者，充分估計手術風險，并做好相應的防范措施。對患者及家屬進行心理疏導，主動向患者介紹胸腔鏡手術在治療自發性氣胸方面的優勢，并告知手術配合方式，以提高患者手術耐受力；幫助患者做好術前準備，包括吸煙患者術前至少戒煙半月[7]。

3.2術中護理嚴格保證手術過程中無菌操作，器械護士根據手術進度熟練掌握操作要領，及時準確地傳遞物品及手術器械；術者也應努力提高自身技能水平，盡量縮短手術時間和麻醉時間，減少術中出血量，盡可能少輸血。

3.3術后管理本研究結果提示，13例術后感染中，呼吸道感染占46.15%，這可能與患者術中氣管插管等多次侵入性操作、合并慢性支氣管炎及易受病房中或患者皮膚細菌的侵襲導致感染相關[8]；術后根據患者的實際病情需要入住ICU減少氣管插管率，從而減少因機械通氣等導致的醫源性感染并發癥的發生；密切監護患者生命體征，尤其注意術后未置胸管患者的心率、血壓變化，以便及時發現和處理胸腔內潛在的出血等并發癥的可能；盡可能縮短術后導管引流時間，嚴格保證引流過程的無菌操作；注意指導并叮囑患者進行深呼吸和有效咳嗽。對于術后可能發生的低氧血癥等并發癥，需定期復查血氣分析及胸片檢查確診，并及時給予藥物及無創呼吸機處理，以便有效預防不良反應的發生。

4　小　　結

胸腔鏡治療自發性氣胸術后并發感染是多因素共同作用的結果，肺大泡直徑較大、術中失血量多、術中轉剖胸術、合并有基礎疾病、患者高齡易并發術后感染。術前準確把握患者胸腔鏡手術指征，治療合并基礎疾病，調節好心肺功能，做好充分術前準備；加強術中護理，縮短手術時間，減少術中出血量；術后密切患者病情觀察，嚴格無菌操作，加強呼吸道管理和引流管護理，減少術后感染的發生率

[1] Tena D,Martinez NM,Losa C,et al.Acute acalculous cholecystitis complicated with peritonitis caused by lactobacillus plantarum[J].Diagnostic Microbiology and Infectious Disease,2013,76(4):510-512.

[2] Nemes B,Gaman G,Doros A.Biliary complications after liver transplantation[J].Expert Review of Gastroenterology & Hepatology,2015,9(4):447-466.

[3] Pessaux P,Van Den Broek MA,Wu T,et al.Identification and validation of risk factors for postoperative infectious complications following hepatectomy[J].Journal of Gastrointestinal Surgery, 2013, 17(11): 1907-1916.

[4] 易龍金,宋劍非,梁岳培,等.肺大泡切除患者護理體會(附52例報告)[J].護士進修雜志,2013,2(2):103.

[5] 曲家騏,高昕,侯維平,等.胸腔鏡手術1264例臨床應用體會[J].中華醫學雜志,2013,19(7):2309-2311.

[6] Maekawa Y,Abe S,Yoshimura Y, et al.Clinical characteristics of biliary tract infection and acalculous cholecystitis after cardiovascular surgery[J].Kyobu Geka,2014,67(12):1039-1043.

[7] Elsayed H.Insertion of paravertebral block catheters intraoperatively to reduce incidence of block failure[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(5):648-649.

[8] 朱雪娟.胸腔鏡肺部良性疾病術后不置胸管的圍手術期護理配合[J].臨床肺科雜志,2012,12(17):2326．

盛秋萍(1986-)，女，本科，護師.

2016-04-03

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1671-9875(2016)09-0854-03