快速康復外科護理在股骨粗隆間骨折圍術期應用的效果

武新莉

(山西省晉中市第二人民醫院，030800)

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快速康復外科護理在股骨粗隆間骨折圍術期應用的效果

武新莉

(山西省晉中市第二人民醫院，030800)

快速康復外科護理(FTS)是指聯合運用各種經循證醫學證實的方法對患者進行管理，減少圍術期患者應激反應，進而減少并發癥，加速患者康復[1]。它一般包括術前患者健康宣教、良好麻醉方式及術中體溫正常范圍的保持、有效止痛、早期營養支持及康復鍛煉，快速康復外科需要多學科進行合作，需要醫生、麻醉師、護師、患者及家屬的積極配合、協作，對臨床工作不斷優化，從而達到促進患者快速康復的目的。

股骨粗隆間骨折占成人骨折的4.6%[2]。好發于中老年骨質疏松患者，多由于跌倒等因素引起，隨著人口老年齡化的到來，股骨粗隆間骨折的發生率有上升的趨勢，臨床治療有非手術治療(牽引)及手術治療。防旋股骨近端髓內釘(PFNA)治療較好地克服了DHS、Gamma釘的缺點，具有設計更合理，固定更有效，操作更簡單，創傷小，出血少，縮短手術時間，并發癥發生率低，恢復快等特點。這一微創手術正好適應FTS，針對老年患者臥床時間長、合并基礎疾病多、并發癥多等特點，我科于2014年3月開始將FTS應用到臨床，并取得了較好的效果，現將結果報道如下。

一般資料

選擇2014年3月—2015年9月入住我科的46例股骨粗隆間骨折患者。按照患者自愿同意的原則，分為觀察組26例中男7例，女19例，平均年齡(74.69±8.23)歲；其中1例合并糖尿病，2例合并高血壓。對照組20例中男6例，女14例，平均年齡(77.35±7.80)歲；其中2例合并高血壓。兩組患者一般資料進行對比，差異無統計學意義，具有可比性。

入選標準：①經Χ線診斷為股骨粗隆間骨折，均進行PFNA固定。②意識清楚，沒有明顯意識障礙、精神障礙，有良好的溝通能力。③沒有嚴重的心腦血管疾病。排除標準：①因其他原因未進行PFNA內固定。②患者有意識，精神溝通障礙。③合并有嚴重的基礎疾病。

方法

對照組給予傳統的常規護理，觀察組給予快速康復護理，方法如下。

1.成立以主治醫師、麻醉師、康復師及責任護師共同參與的快速康復護理小組，對小組成員進行規范化培訓，并明確各角色的職責及相互協調的重要性。由主治醫師根據患者的病情、體格檢查、實驗室檢查各項指標及護士的病情評估制訂治療方案。護士對患者入院后進行病情、疼痛、心理等各項指標進行評估，對各個階段制訂宣教、護理康復計劃，進行評估反饋。麻醉都采用腰硬聯合麻醉，有研究表明，使用腰硬聯合麻醉與全麻相比，可以使下肢手術術后并發癥的發生率下降[3]。康復師根據不同康復階段采取鍛煉計劃，由主班護士對患者進行定期問卷調查。

2.術前宣教。①觀察組入院后發放疾病知識手冊，向患者及家屬講述快速康復各階段的具體護理措施、住院須知，逐步掌握圍術期配合技巧及康復知識。②鼓勵患者深呼吸咳嗽、吹氣球等，如有吸煙史勸其戒煙，特別強調超前鎮痛、聯合鎮痛、功能鍛煉的方法意義。③了解患者入院后及圍術期的心理，大多數患者對意外傷害的到來產生焦慮和對陌生的環境膽怯，對疾病的預后沒有充分的認知。護士要耐心傾聽患者主訴，幫助宣泄不良情緒，正確認識病情手術的相關知識及術后注意事項，使患者對手術風險及可能出現的并發癥有足夠的知識及心理準備，取得最大程度的配合，而對照組只告知疾病知識，手術風險及圍術期并發癥的預防，對提出的問題給予相應處理。

3.體溫管理。體溫是重要的生命體征之一，在圍術期體溫波動在正常范圍也是快速康復護理理念中的重要部分。若術中體溫降低時，藥物代謝速度減慢，對麻醉的耐受力降低，蘇醒時間延長，同時可增加心血管并發癥的發生率；對凝血功能有損害，可增加失血量；還有增加傷口感染發生率，老年人對周圍環境變化的能力差，因此術中保暖尤為重要，可調節室溫為25℃左右，減少患者皮膚暴露，將靜脈輸注液體或沖洗液加熱到37℃左右，手術床上鋪保暖床墊并加強術中體溫監測等，同時要特別注意手術間與病房轉運途中的保暖。

4.實施多模式鎮痛。疼痛近年來被稱為“人體第五大生命體征”。患者入院后要詳細評估患者的病情及疼痛等，疼痛評分常規采用VAS評分，若疼痛評分≤3分即為輕度疼痛，可采用冰塊冷敷，尤其在傷后48 h內，可以減慢神經傳導速度，末梢神經敏感性降低。但要向患者及家屬介紹冷敷的意義及注意事項，防止凍傷，或者可口服非甾體類抗炎藥(NSAIDS)，可配合心理治療，協助患者取舒適合理的體位，聽音樂、聊天等分散注意力以減輕疼痛；若疼痛評分4～6分即為中度疼痛，可口服弱阿片類藥物+ NSAIDS；若疼痛評分≥7分即為重度疼痛，需口服強阿片類藥物+ NSAIDS藥物治療。這些止痛措施直至手術當天，而對照組是在患者主訴疼痛難以忍受時，醫生才常規給予止痛藥物。術后1～3 d大多數患者會出現疼痛，或止痛效果不佳，往往影響術后功能鍛煉及康復效果時間。術后一般給予COX-2抑制藥，按時給藥，并且每日根據醫囑對患者進行疼痛再評估，采取鎮痛措施30 min或患者主訴疼痛時，要及時評估并報告醫生，若疼痛≥5分的患者，護士應在醫生鎮痛處理后4 h對患者進行評估一次，直至疼痛評分<5分，評估的目的是使患者疼痛評分≤3分。

5.營養支持。傳統的成人擇期手術前禁食8～12 h，禁水4 h，以防麻醉或術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。目前，許多國外研究結果證實，術前限制液體攝入2～3 h，不會增加患者發生誤吸、反流或相關并發癥的發生率，而且還可以降低患者的饑餓、焦慮程度及發生率，降低術后疼痛及圍術期的胰島素抵抗[4]，因此，觀察組術前2 h囑患者口服適量(約200 mL)碳水化合物，術后患者麻醉清醒后若無惡心、嘔吐，給予清淡易消化飲食，為防止惡心嘔吐，在止痛方案中去除或減少阿片類藥物的使用，這有利于減少術后惡心、嘔吐發生，術后第2 d開始進高蛋白質、高維生素、高熱量飲食，有利于胃腸功能恢復和傷口愈合，而對照組按照傳統術前禁飲食，術后6 h后開始進食。

6.早期的功能鍛煉。長期的臥床會使患者發生關節僵直肌肉萎縮、失用性綜合征，并且發生褥瘡、泌尿系感染、肺部感染等并發癥，觀察組的患者在無痛的條件下，在醫護、康復師的鼓勵、監督和指導下行深呼吸訓練、踝泵運動、臀部肌肉收縮練習、股四頭肌的等長、等張收縮練習，直腿抬高訓練及膝踝關節的屈伸鍛煉，鍛煉時遵循強度由弱到強，時間由短到長，范圍由小到大，循序漸進的原則，不會影響內固定，更不會影響骨折愈合進度，而對照組患者擔心鍛煉會加重疼痛，從而不愿進行功能鍛煉，不能達到快速康復的目的。

結果

1.兩組患者住院時間及住院費用對比：觀察組住院時間較對照組短且費用低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　對照組與觀察組患者住院時間及住院費用比較±s)

2.并發癥發生率對比：圍術期并發癥的發生率觀察組明顯低于對照組，兩組對比P<0.05表示存在差異有統計學意義見表2。

表2　對照組與觀察組患者并發癥情況比較[例(%)]

討論

交通事業的發展，使創傷患者多為青壯年；而老齡化的到來，使老年人的人數劇增，而老年人具有反應遲鈍，機體抵抗力低等特點。加之，骨科手術患者需承受饑餓、麻醉、疼痛等諸多刺激，術后并發癥發生率提高，嚴重影響患者康復進程[5]，而快速康復外科護理是貫穿于整個圍術期的康復模式，加強了醫務人員之間多學科的協作團隊精神，同時將新的理念運用到以人為本的醫療服務中，不僅縮短住院時間，提高床位周轉率；同時減少醫療費用，減少不必要的醫療資源浪費；使患者短時間獲得康復，提高了生命質量，但在快速康復過程中存在醫生資源缺乏，指導康復鍛煉時間有限，而責任護士掌握康復功能知識技巧缺乏，而康復理療師嚴重不足，很大程度上影響康復效果，應完善各種流程規范，加強醫護、醫患、護患查房的交流及效果評價。綜上所述，快速康復護理在骨科微創手術中取得良好效果，在其他疾病及學科也值得嘗試推廣。

[1]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78：606-617.

[2]陳孝平,汪建平.外科學[M].8版.北京：人民衛生出版社, 2014：680.

[3] Rodgers A，Walker N，Schug S，et a1.Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia：results from an overview of randomized trials[J].BMJ，2000，321(7275)：1493.

[4]李樂之,路潛.外科護理學[M].北京：人民衛生出版社, 2014:93.

[5]楊宇寧,鄭惠連,麥上妹.加速康復護理在骨科患者圍術期的應用效果分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2015,36(9):1387-1388.

2015-11-02)