中西醫結合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水28例*

馬素平，程歡迎，顧亞嬌，郝堯坤，呂　瑩，李艷敏，趙文霞

(1. 河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

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·臨床研究·

中西醫結合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水28例*

馬素平1，程歡迎2，顧亞嬌1，郝堯坤1，呂瑩1，李艷敏1，趙文霞1

(1. 河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

目的：觀察臍火療法聯合中西醫結合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水的臨床療效。方法：將57例脾腎陽虛型肝硬化腹水患者采用隨機數字表法隨機分為兩組。對照組28例采用中西醫結合內治方案，西醫采用常規對癥治療，中醫給予中藥顆粒劑(制附子、人參、干姜、茯苓、白術、桂枝、豬苓、澤瀉、大腹皮、車前子、澤蘭、桔梗)口服；治療組29例在對照組治療基礎上加用中藥藥餅(制附子、干姜、人參、白術、肉桂、黃芪、炒薏苡仁、澤蘭)臍火療法。兩組均以1個月為1個療程，治療1個療程，隨訪3個月。結果：治療組臨床緩解5例，顯效12例，有效6例，無效5例，有效率為82.14%；對照組臨床緩解 2例，顯效8例，有效9例，無效10例，有效率為65.52%。兩組對比，差別有統計學意義(P<0.05)。結論：臍火療法聯合中西醫結合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水有較好療效，安全性良好，可在一定程度上提升血清清蛋白水平，降低血清總膽紅素水平。

肝硬化腹水/中西醫結合療法；脾腎陽虛型；臍火療法；清蛋白；總膽紅素；臨床觀察

腹水是肝硬化失代償期最主要的標志之一，發生率高達75%[1]。約15%的腹水患者在1 a內死亡，44%的腹水患者在2 a內死亡[2]。脾腎陽虛型肝硬化腹水多見于肝硬化晚期，腹水難以消退，治療棘手。2015年2月—2016年2月，筆者采用臍火療法聯合中西醫結合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水28例，總結報道如下。

1　一般資料

選擇本院脾胃肝膽病科門診和住院的脾腎陽虛型肝硬化腹水患者57例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組28例，男18例，女10例；年齡平均(47.89±7.39)歲；病程平均(5.54±2.08)a。對照組29例，男16例，女13例；年齡平均(50.48±7.76)歲；病程平均(4.79±1.50)a。兩組一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2　病例選擇標準

2.1西醫診斷標準

按照《肝硬化腹水中西醫結合診療共識意見》[3]中肝硬化腹水的診斷標準。①有明確的病史及引起肝硬化的病因；②有腹脹、腹部移動性濁音陽性、腹壁靜脈曲張、脾大、下肢凹陷性水腫等臨床表現；③肝功能異常；④彩超、計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)檢查證實為肝硬化、腹水。

2.2中醫診斷標準

按照《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》[4]標準。

2.3中醫辨證標準

脾腎陽虛型。主癥：①腹大脹滿，形如蛙腹，早輕暮重；②面色蒼黃，怯寒肢冷；③便溏；④舌體淡胖，苔淡白。次癥：①脘悶納呆；②浮腫；③小便不利；④脈沉細無力。符合主癥2項加次癥2項即可確診。

3　試驗病例標準

3.1納入病例標準

①符合肝硬化腹水的中、西醫診斷標準；②中醫辨證為脾腎陽虛型；③年齡18～65歲；④自愿接受本治療方案，并簽署知情同意書者。

3.2排除病例標準

①不符合肝硬化腹水的中、西醫診斷標準及中醫辨證標準者；②出現肝性腦病、肝腎綜合征、上消化道出血或腹水感染或某些致死性并發癥者；③心源性、腎源性、結核性、癌性等其他非肝硬化導致的腹水者；④合并有肝功能衰竭者；⑤具有臍疝或肚臍局部皮損者；⑥妊娠、哺乳期婦女；⑦有嚴重心、腦、腎疾病，或有精神病史、未能控制的癲癇者；⑧無法戒斷的酗酒/吸毒者；⑨近3個月參加其他臨床試驗者。

4　治療方法

對照組采用中西醫結合內治方案。西醫采用常規對癥治療；中醫給予中藥顆粒劑口服，藥物組成：制附子3 g，人參10 g，干姜9 g，茯苓15 g，白術15 g，桂枝3 g，豬苓15 g，澤瀉10 g，大腹皮30 g，車前子30 g，澤蘭15 g，桔梗10 g。加減：伴見神疲乏力、少氣懶言、納少、便溏者，加黃芪20 g、炒薏苡仁30 g、炒白扁豆30 g以健脾益氣；面色蒼白、怯寒肢冷、腰膝冷痛者，酌加仙茅10 g、杜仲10 g以溫腎補陽。以上藥物均采用單味中藥顆粒劑(由天江藥業公司制備)，1劑/d，分早、晚2次溫水沖服。

治療組在對照組治療基礎上加用中藥藥餅臍火療法。中藥藥物組成：制附子15 g，干姜15 g，人參15 g，白術15 g，肉桂15 g，黃芪15 g，炒薏苡仁15 g，澤蘭15 g。藥餅制作方法：將以上藥物加工成粉，過100目篩，治療前取50 g左右細粉，加溫水調制成直徑6 cm、厚1 cm的圓形藥餅。操作方法：在溫度適宜的室內，囑患者身心放松，仰臥病床，放松腰帶，暴露肚臍；用750 g/L的酒精消毒臍部及以臍部為中心直徑約7 cm的周邊皮膚，然后將調制好的藥餅置于臍部；將帶孔的圓木板放置于藥餅上，孔心與肚臍中心相對，將蠟筒插于孔心下的藥餅上，將蠟筒從上端點燃，自然燃燒，待蠟筒燃盡后用鑷子取下灰燼，換第2壯，時間約20 min, 7壯為1次治療量；治療完畢后,取下圓木板，用穴位貼覆蓋藥餅，貼于臍部，約4 h后可取下。每日治療1次。

兩組均以1個月為1個療程，治療1個療程，隨訪3個月。

5　觀測指標

5.1主要療效指標

兩組治療前后均行彩超檢查，觀測腹水定量，即最大腹水深度。

5.2次要療效指標

腹圍；體質量；肝功能指標，包括谷氨酰丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬酸氨基轉移酶(AST)、血清總膽紅素(TBiL)、清蛋白(ALB)。

5.3中醫癥狀積分

腹脹。無：計0分。輕度：腹部脹滿，時有緩解，計2分。中度：腹部脹滿，終日不緩解，計4分。重度：腹部脹大如鼓，難以忍受，計6分。

便溏。無：計0分。輕度：偶有便溏，計2分。中度：間歇便溏，計4分。重度：經常便溏，計6分。

畏寒肢冷。無：計0分。輕度：偶有發生，持續時間短，計2分。中度：秋冬明顯，時輕時重，計4分。重度：四季明顯，計6分。

浮腫。無：計0分。輕度：內踝下指凹性腫，計1分。中度：膝以下指凹性腫，計2分。重度：膝以上指凹性腫，計3分。

納差。無：計0分。輕度：食欲較差，食量減少低于1/3，計1分。中度：食欲不佳， 食量減少1/3及

以上，計2分。重度：終日不欲飲食，食量減少1/2，計3分。

尿量。尿量>1 200 mL/d，計0分。輕度：尿量>1 000～1 200 mL/d，計1分。中度：尿量400～1 000 mL/d，計2分。重度：尿量<400 mL/d，計3分。

5.4安全性指標

通過血、尿、便常規，腎功能(尿素氮、肌酐)，電解質(血清鉀、鈉、氯)，心電圖檢查，觀測有無不良反應。

6　療效判定標準

按照《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見》[4]標準。臨床緩解：腹水及肢體水腫完全消退，B超檢查結果為陰性；主要癥狀消失，每日尿量1 200 mL以上，體質量、腹圍恢復至腹水出現前水平，并能穩定3個月及以上。顯效：腹水及肢體水腫大部分消退，B超檢查提示腹水減少≥50%；癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，每日尿量≥1 000 mL，體質量減輕≥2 kg，或腹圍縮小>5 cm。有效：腹水及肢體水腫有所消退，B 超檢查提示腹水減少<50%；癥狀略有改善，腹脹略減輕，24 h尿量<1 000 mL，體質量雖有所減輕但<2 kg，或腹圍縮小3～5 cm。無效：腹水、體質量、腹圍、癥狀均無改善或加重者。

7　統計學方法

8　結　果

8.1兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=2.03，P<0.05，差別有統計學意義。

表1　兩組療效對比

8.2兩組治療前后彩超腹水量、腹圍、體質量變化對比

見表2。

表2　兩組治療前后彩超腹水量、腹圍、體質量變化對比　　±s

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比， ##P<0.01。

8.3兩組治療前后肝功能指標對比

見表3。

表3　兩組治療前后肝功能指標對比　　±s

注：與同組治療前對比，*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。

8.4兩組治療前后中醫癥狀積分對比

見表4。

表4　兩組治療前后中醫癥狀積分對比　　分，±s

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，#P<0.05，##P<0.01。

8.5不良反應

兩組均未出現明顯不良反應。

9　討　論

肝硬化腹水發病機制主要有門脈高壓、血漿膠體滲透壓降低、腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強、肝淋巴液形成增多等?，F代醫學治療該病以病因治療、提高血漿膠體滲透壓、利尿為主；頑固性腹水常聯合腹水濃縮回輸、門體靜脈分流術，甚至肝移植治療。然而，長期使用利尿劑有電解質紊亂、腎功能損傷等繼發不良反應；門體靜脈分流術有肝性腦病、術后血管再狹窄等問題；因供體有限、費用昂貴，肝移植尚不能普及。如何提高肝硬化腹水療效、降低不良反應，是肝病領域研究的熱點、難點之一。

肝硬化腹水屬中醫學“鼓脹”范疇。機體遭受疫毒之邪、飲食不節、情志因素、勞欲過度，或黃疸、積聚病久，導致肝郁脾虛，運化失常，水濕停聚，氣血凝滯，久病及腎，腎失氣化，水不得泄，終致氣滯血瘀水停腹中；加之水為陰邪，陰盛傷陽，導致本病后期多呈現脾腎陽虛之證，陽虛則陰邪更盛，終致水濕之邪泛溢體內，膠著難化。因此，該病后期治療當以溫養脾腎、化氣利水為主要原則。本病源頭在肝，根本在腎，病位在脾。脾屬土，居中州，萬物所歸。因腹即脾土之分野，氣、瘀、水諸邪結聚腹中，故治水先培土，培土不忘治腹。當代醫家在內服中藥基礎上從腹外部治療本病，如采用穴位貼敷[5]、中藥封包[6]、電子離子導入[7]等外治療法，?？商岣忒熜?。本研究所采用的臍火療法即是腹外部治療本病的方法之一。

臍火療法由《理瀹駢文》中的“隔面餅灸”發展而來，清代吳師機用其治療黃疸，后世醫家將其改良為臍火療法。臍火療法主要通過腧穴、藥療、火療、蠟筒4個方面來發揮治療作用。神闕穴為任脈要穴，任、督、沖3脈一源，同起于胞中，既可溝通十二經脈氣血，又能聯絡奇經八脈[8]；且神闕穴為經絡的樞紐，乃經氣的匯合之處，可溝通全身經脈，聯絡五臟六腑，調節全身氣血[9]。因此，通過神闕穴局部治療可達到治理中州脾土、溫養臟腑的作用。臍火療法的藥餅由制附子、干姜、人參、白術、肉桂、黃芪、炒薏苡仁、澤蘭組成。方中附子大熱，補火助陽，散寒止痛；干姜溫中散寒，溫肺化飲。干姜、附子走守結合，使腎陽得補、脾陽得溫，達到溫陽化氣利水的目的，共為君藥。人參、白術、黃芪補氣健脾，脾健則氣血生化有源，陽氣得以化生，其中白術尚可燥濕利水，黃芪利尿消腫。此3味共為臣藥。佐以薏苡仁、澤蘭利水滲濕，活血利水消腫。肉桂補火助陽，引火歸原，為使藥。全方配伍得當，使脾陽得健、腎陽得生、陽氣得化、水濕得消，則腹水消退。諸藥性熱走竄，加之臍火本身之熱力，火性炎上，通過火的升騰作用，使水濕向外發散。蠟筒與神闕穴對接，有向上、向外吸拔之力，可促使體內的寒濕之邪向上發散。諸方面協同作用，使臍火療法起到溫通經脈、溫養脾腎、化氣行水的作用。

腎為先天之本，主藏精；脾為后天之本，主運化水谷精微。脾的運化水谷有賴于腎氣及腎陰、腎陽的資助和促進，始能健旺；腎所藏先天之精亦賴于脾氣運化的水谷之精及其化生谷氣的不斷充養和培育，方能充盛。脾腎陽虛多出現水谷不化、精微虛損等虛寒性病證。白蛋白屬于人身的精微物質，臍火療法具有溫補脾腎的功效，有助于水谷精微生成?！包S家所得，從濕得之”，治黃必治濕。臍火療法有化氣行水散濕之效，可降低脾腎陽虛、水濕停聚患者的黃疸。

本研究結果表明：臍火療法聯合中西醫結合治療脾腎陽虛型肝硬化腹水有較好療效，安全性良好，可在一定程度上提升血清白蛋白水平，降低血清總膽紅素水平。其具體機制有待進一步研究。

10　參考文獻

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[9]高樹中.中醫臍療大全[M].濟南：濟南出版社,1994:4.

(編輯顏冬)

1001-6910(2016)10-0012-04

R256.42

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.10.06

馬素平(1968-)，女(漢族)，河南內黃人，副主任醫師，博士，碩士研究生導師，主要從事中醫藥防治慢性肝膽疾病的研究。

趙文霞，博士，博士研究生導師，主任醫師， zhao-wenxia@163.com

河南省重點中醫學科(?？?學術帶頭人培養項目專項課題(2013ZY03023)

2016-07-26；

2016-08-22