冠狀動脈心肌橋相關粥樣斑塊的CT研究

李紅堯龔波吳惠明高永炳陸成棟

冠狀動脈心肌橋相關粥樣斑塊的CT研究

李紅堯①龔波①吳惠明①高永炳①陸成棟①

目的：研究冠狀動脈心肌橋相關粥樣斑塊的特性，探討其與心肌橋的關系。方法：選取近年本院心內科收治的168例患者作為研究對象，分析其基本臨床資料和冠狀動脈CT檢查數據，根據左前降支有無心肌橋及是否合并粥樣斑塊分為肌橋組（左前降支心肌橋合并粥樣斑塊）、斑塊組（左前降支僅有粥樣斑塊）及對照組（左前降支無異常），比較各組數據。再將肌橋組患者根據心肌橋近側段血管粥樣斑塊處管腔狹窄程度分組分析斑塊特性與心肌橋的關系。結果：肌橋組34例，心肌橋均為單發，位于血管近段3處，中段30處，遠段1處，合并有粥樣斑塊40處，位于血管近段36處，中段0處，遠段4處；斑塊組77例，粥樣斑塊84處，位于血管近段55處，中段27處，遠段2處；對照組57例。肌橋組與斑塊組基本臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組間斑塊性質、長度、管腔狹窄程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但肌橋組患者左前降支近段血管易形成粥樣斑塊（P＜0.05），心肌橋近側段血管粥樣斑塊處管腔狹窄程度與患者年齡有關（P＜0.05），而與斑塊性質和長度、肌橋長度及壁冠狀動脈類型無關（P＞0.05）。結論：合并有心肌橋的冠狀動脈在各種危險因素的長期作用下，心肌橋近側段血管易形成粥樣斑塊，斑塊處管腔狹窄程度隨年齡增長而加重，與斑塊及心肌橋本身的特性無關。

冠狀動脈； 心肌橋； 粥樣斑塊； CT

First-author’s address：Affiliated Wujin Hospital of J iangsu University，Changzhou 213000，China

冠心病已成為危害人類健康的重要疾病之一，不穩定斑塊破裂時引發的急性冠脈綜合征更是導致死亡的直接原因。早診斷、早治療對提高患者生活質量和降低冠心病猝死風險有著重要意義。隨著設備發展和圖像處理技術提高，CT成像已成為冠狀動脈無創性檢查的重要手段［1-2］。對于心肌橋相關粥樣斑塊的報道，目前僅以研究斑塊發生部位和發生率多見，對斑塊特性的量化研究及與心肌橋關系的報道較少［3-5］。基于上述背景，本文旨在對心肌橋相關粥樣斑塊的特性及其與心肌橋的關系進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集近年于本院心內科住院并進行冠狀動脈CT檢查的168例患者作為研究對象，所有患者均排除心臟手術史、肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進及碘對比劑過敏。本研究經本院醫學倫理委員會批準，檢查前患者均簽署CT增強掃描知情同意書。

1.2方法

1.2.1基本臨床資料采集 包括患者年齡、性別、手術史、吸煙史、高血壓史、血糖、血脂等檢驗結果。

1.2.2冠狀動脈CT檢查 告知患者及家屬檢查流程，進行呼吸訓練，控制心率至70 次/min以下，舌下含服硝酸甘油5 mg。使用西門子Sensation64層螺旋CT，患者仰臥位正確連接心電門控導聯，先進行鈣化積分掃描，范圍從氣管隆凸下1 cm至心底膈肌下1 cm，使用Ulrich高壓注射器，由肘靜脈20 G留置針以5 mL/s的速率注射80 mL非離子型碘對比劑優維顯（370 mgI/mL）。在氣管隆突層面的胸降主動脈內監測對比劑峰值。當CT值達105 HU時，自動觸發掃描，延遲4 s后開始采集增強圖像，掃描范圍同鈣化積分檢查。使用條件：120 kV，680 mAs，掃描層厚0.6 mm，螺距0.24。

1.2.3圖像處理 將掃描所得數據在R-R間期間隔5%時相進行重建，層厚1 mm，間隔0.9 mm，范圍0～95%。通過西門子Syngo MMWP VE23A后處理工作站，選擇圖像清晰、偽影最少的時相數據進行容積再現、最大密度投影及曲面重組等處理，結果由兩名有經驗的醫師確認。

1.3診斷及分組標準

1.3.1心肌橋的診斷 冠狀動脈某一段或其分支的某一段被心肌纖維完全或不完全包繞、覆蓋，而其近、遠段血管走行于心外膜的脂肪組織中，該心肌纖維稱為心肌橋，而該段血管稱為壁冠狀動脈［6］。

1.3.2壁冠狀動脈的分類 縱深型：壁冠狀動脈被包埋于較深的心肌中，心肌厚度＞2 mm；表淺型：壁冠狀動脈被包繞于淺表的心肌中，心肌厚度＜2 mm。將僅走行于兩側心肌之間，被心肌部分包圍，表面沒有覆蓋的壁冠狀動脈歸于淺表型［7］。

1.3.3斑塊的分類 軟斑塊（-42～60 HU），中等密度斑塊（61～125 HU），鈣化斑塊（126～736 HU）。將軟斑塊、中等密度斑塊歸于非鈣化斑塊［8］。

1.3.4管腔狹窄程度的計算 管腔狹窄程度=（狹窄段近心端正常血管直徑-狹窄處管腔直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。

1.3.5冠狀動脈分段參照美國心臟協會冠狀動脈分段法將左前降支血管分為近段：左主干末端到第1間隔支發出；中段：第1間隔支到左前降支轉角處；遠段：左前降支轉角處以遠部分。

1.3.6分組情況 根據左前降支有無心肌橋及是否合并粥樣斑塊進行分組：肌橋組：左前降支血管檢出心肌橋同時合并有粥樣斑塊；斑塊組：左前降支僅有粥樣斑塊而無心肌橋；對照組：左前降支無異常。再將肌橋組患者根據心肌橋近側段血管粥樣斑塊處管腔狹窄程度是否大于50%，分為冠狀動脈粥樣硬化癥組和冠心病組。

1.4統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1各組CT檢查結果 肌橋組34例，肌橋均為單發，位于近段血管3處，中段30處，遠段1處，合并有粥樣斑塊40處，位于近段血管36處，中段0處，遠段4處；斑塊組77例，檢出粥樣斑塊84處，位于左前降支近段血管55處，中段27處，遠段2處；對照組57例，見圖1～3。

圖1　肌橋組

圖2　斑塊組

圖3　對照組

2.2各組基本臨床資料比較 肌橋組與斑塊組基本臨床資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；肌橋組與對照組平均年齡、高血壓、糖尿病、低密度脂蛋白方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3肌橋組與斑塊組全部斑塊特性的分析比較 肌橋組共有斑塊40處，斑塊組共有斑塊84處，肌橋組與斑塊組全部斑塊的性質、長度、管腔狹窄程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但肌橋組左前降支近段血管斑塊多發（P＜0.05），見表2。

2.4心肌橋近側段血管粥樣斑塊的分析比較 心肌橋近側段血管粥樣斑塊處管腔狹窄程度與年齡有關（P＜0.05），而與患者性別、高血壓史、吸煙史、血糖、血脂水平、斑塊長度、性質、肌橋長度、壁冠狀動脈類型無關 （P＞0.05），見表3和圖4～5。

表1　各組基本臨床資料分析比較

表2　肌橋組與斑塊組全部斑塊特性比較

表3　心肌橋近側段斑塊處管腔狹窄程度分組比較

圖4　冠狀動脈粥樣硬化癥組

圖5　冠心病組

3 討論

心肌橋一般認為是一種冠狀動脈解剖變異，其特點是壁冠狀動脈收縮期管腔受到擠壓變窄甚至閉塞，舒張期可恢復正常，最早由Reyman于1737年在尸解中發現，有研究稱1960年Portmann和Iwig首次報道了心肌橋的影像學特征［9］。對心肌橋的診斷以往主要靠冠狀動脈造影：即至少在1個投照體位上發現冠狀動脈呈典型的一過性收縮期狹窄或顯示不清，可為線狀、串珠狀或閉塞改變，而舒張期血管完全或部分恢復，呈“擠奶效應”［10］。但是由于無法準確的分辨心肌橋的近、遠端邊界及外側緣，所以冠狀動脈造影對于測量心肌橋的長度、厚度往往力不從心［11］。與之相比冠狀動脈CT檢查有更好的空間和密度分辨率，運用先進的后處理技術，三維重組壁冠狀動脈，可準確顯示其與鄰近組織的空間結構，多角度直觀顯示圖像，從而擺脫了冠狀動脈造影依賴于血管腔受壓縮動態變化情況所做的間接判斷，避免了造成漏診的諸多因素的影響［12］。因此CT冠狀動脈檢查可明顯提高心肌橋的檢出率且定位準確，易于測量心肌橋的長度和厚度。對于心肌橋附近血管的粥樣斑塊通過重建處理也能清楚地顯示，定位明確，可準確評估斑塊的性質，測量斑塊的長度及管腔狹窄程度。

以往研究發現心肌橋以左前降支多見，為便于因素控制，本研究以左前降支為觀察對象。研究結果顯示心肌橋以左前降支中段好發，其他位置的發生率較低，這與文獻［3-5］報道一致，可能與胚胎期左前降支位于心肌內有關。肌橋組患者平均年齡、高血壓史、血糖、低密度脂蛋白與對照組患者比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），這一結果提示傳統的血管粥樣硬化危險因素對合并有心肌橋的冠狀動脈或許影響更大，而肌橋組患者左前降支近段血管更易形成粥樣斑塊（P＜0.05），分析除上述危險因素外，另一原因可能為心肌收縮導致壁冠狀動脈血管張力增加，其近側段血管腔內血液產生渦流，損傷該處管壁內膜，進而血小板聚集于裸露的基膜，導致斑塊形成。中、遠段血管粥樣斑塊較少，原因可能為肌橋段血管內皮細胞受高剪切力作用，產生適應性反應，細胞長軸和血流方向一致，較少脫落，不易損傷；同時肌橋遠側方血管由于前方受壓，血流處于低壓狀態，不易形成斑塊［13-14］。這也可能是肌橋組患者斑塊總體性質、長度、管腔狹窄程度與斑塊組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）的原因。此外對心肌橋近側段血管粥樣斑塊近一步研究發現斑塊處管腔狹窄程度僅與患者年齡有關（P＜0.05），而與性別、高血壓史、吸煙史、血糖及血脂水平無關，且與斑塊性質、長度、肌橋長度、壁冠狀動脈類型亦無關（P＞0.05）。分析原因可能為冠狀動脈粥樣硬化是一個漫長、復雜的過程，除受患者性別、血糖、血脂、吸煙等傳統危險因素影響外，還與其他因素如精神壓力、遺傳基因等有關［15-16］。

本研究未分析壁冠狀動脈收縮期管腔狹窄程度與粥樣斑塊的關系，原因在于64層CT冠狀動脈成像的時間分辨率尚達不到在舒張期到收縮期全部的時相上都能清楚顯示血管結構的要求。尤其是對于心率不穩的患者，收縮期的圖像質量往往不盡人意，對管腔狹窄程度的判斷不夠準確［17］。

綜上所述，左前降支的心肌橋對于其近側段血管產生粥樣斑塊有一定的促進作用，但并沒有顯著改變粥樣斑塊的特性，血管粥樣硬化是一個復雜的過程，受多種因素的長期影響。CT冠狀動脈成像可以對心肌橋及相鄰管腔進行觀察，對肌橋相關的粥樣斑塊進行評價隨訪，對預防心血管事件的發生有重要價值。

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CT Study of Coronary Myocardial Bridge Related Atherosclerotic Plaque

LI Hong-yao，GONG Bo，WU Hui-ming，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（29）：001-005

Objective：To study the characteristic of coronary myocardial bridge related atherosclerotic plaque and explore its relationship with myocardial bridge.Method：A total of 168 cases admitted in the department of cardiology in our hospital were selected as the research objects，they were divided into myocardial bridge group（presence of myocardial bridge in left anterior descending branch and atherosclerotic plaque），plaque group（presence of atherosclerotic plaque in left anterior descending branch only） and control group（normal left anterior descending branch） based on presence or absence of myocardial bridge in left anterior descending branch and atherosclerotic plaque，three groups data were compared.Myocardial bridge group was further subdivided to study the relationship between plaque and myocardial bridge based on the degree of proximal vascular plaque stenosis. Result：34 cases were presented with solitary myocardial bridge and 3，30 and 1 of them were located near the proximal segment of vessels，in the middle segment of the vessels and distal segment of vessels respectively.Within this group，40 atherosclerotic plaques were found with 36，0 and 4 of them located near the proximal segment of vessels，in the middle segment of the vessels and distal segment of vessels respectively.In plaque group 77 cases，84 atherosclerotic plaques were found，and 55，27 and 2 of them were located near the proximal segment of vessels，in the middle segment of the vessels and distal segment of vessels respectively.There were 57 cases in the control group.There was no significant difference in the basic clinical data in myocardial bridge group and plaque group（P＞0.05），there were no significant differences in the patch characteristics，length and stenosis degree of lumen in two groups（P＞0.05），but most plaques were found to be located near proximal segment of left anterior descending branch in myocardial bridge group（P＜0.05） and an association was found between degree of vascular stenosis near proximal segment with patients’ ages（P＜0.05），but nothing to do with plaque characteristics and length，length of myocardial bridge and mural coronary types（P＞0.05）.Conclusion：Vessels complicated with myocardial bridge tend to form atherosclerotic plaques at the proximal segment of vessels under the longterm effects of various risk factors，the degree of luminal stenosis of plaque increased with age，has nothing to do with the plaque and the characteristics of the myocardial bridge.

Coronary； Myocardial bridge； Atherosclerotic plaque； Computerized tomographic scanning

①江蘇大學附屬武進醫院 江蘇 常州 213000

陸成棟

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.29.001

（2016-03-14） （本文編輯：李穎）