經外側裂入路顯微手術聯合術后高壓氧治療基底節區腦出血*

龍敏胡志斌黃波湯予云鄒國榮

經外側裂入路顯微手術聯合術后高壓氧治療基底節區腦出血*

龍敏①胡志斌①黃波①湯予云①鄒國榮①

目的：觀察經外側裂入路顯微手術聯合術后高壓氧治療基底節區腦出血的臨床療效。方法：選取2014年1月-2016年2月于本院進行基底節腦出血治療的患者80例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采用傳統手術治療，觀察組采用經外側裂入路顯微手術聯合術后高壓氧治療。觀察兩組患者近期療效、遠期療效、意識恢復情況及術后并發癥發生情況。結果：觀察組治療總有效率為82.50%，高于對照組的60.00%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；隨訪半年，觀察組效果良好率為78.94%，高于對照組的54.28%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組30 d意識恢復情況優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：經外側裂入路顯微手術聯合術后高壓氧能夠改善基底節腦出血患者的近期療效與遠期療效，促使患者神經功能更快更好的恢復，改善患者預后。

外側裂入路顯微手術； 高壓氧； 基底節腦出血

First-author's address：The People's Hospital of Xinyu City，Xinyu 338000，China

腦出血是常見的神經科疾病，具有很高的致死率和致殘率。從出血部位上看，基底節區域出血占較大比重，有資料統計60%左右的高血壓腦出血部位在基底節，主要由大腦中動脈的豆紋動脈破裂所導致［1-2］。對于出血量較大、臨床癥狀嚴重的患者需要手術清除血腫，既往常規開顱血腫清除手術對腦組織損傷較大，患者預后不佳［3-4］。近年來本院使用經外側裂入路顯微手術聯合術后高壓氧對基底節腦出血患者進行治療，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2014年1月-2016年2月于本院進行腦出血治療的患者80例，所有患者均經腦CT、MRI確定診斷為基底節腦出血。使用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男27例，女13例；年齡38～76歲，平均（57.44±10.38）歲；出血量30～75 mL，平均（45.77±5.82）mL；哥斯拉昏迷指數（GCS）評分3～15分，平均（6.22±1.79）分；發病至手術時間7～24 h，平均（9.68±1.77）h。對照組中男28例，女12例；年齡37～78歲，平均（58.09±11.52）歲；出血量30～70 mL，平均（44.89±5.64）mL； GCS評分3～15分，平均（6.34±1.96）分；發病至手術時間8～24 h，平均（10.05±1.82）h。兩組患者性別、年齡、出血量、GCS評分及發病至手術時間方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經倫理學委員會批準，患者均知情同意。

1.2納入及排除標準 納入標準：（1）CT或者MRI確定為自發性腦出血，且部位于基底節部；（2）無相關手術禁忌證；（3）無高壓氧治療禁忌證；（4）能夠隨訪半年以上［5］。排除標準：（1）動脈瘤、血管畸形、外傷所導致的腦出血；（2）凝血功能異常者；（3）出現腦疝、雙側瞳孔放大、去腦強直者；（4）合并心臟、腎臟等器官功能嚴重不全者；（5）合并腫瘤等全身性疾病者；（6）無法隨訪者；（7）患者或者其家屬不同意參與本次研究者［6-7］。

1.2方法

1.2.1對照組 采用傳統手術方式，不使用顯微鏡，開顱后經顳葉皮質造瘺，到達血腫腔后輕柔清除血腫，徹底止血后根據情況保留或去除骨瓣，術后行常規治療。

1.2.2觀察組 患者經外側裂入路顯微手術，行馬蹄瓣或翼點入路，常規開顱取下骨瓣后放射狀切開硬腦膜，在顯微鏡下開放側裂池，將腦脊液緩慢釋放，小心分開側裂區域的血管，向后內側解剖出腦島被蓋區，從無血管區域切開島葉1 cm，到達血腫腔。在顯微鏡下直視使用小型吸引器頭，以低負壓將血塊清理干凈，使用雙極電凝的弱電流對仍然活動出血部位進行徹底止血，注意避免電凝的大范圍使用。如果血腫較大，可視情況決定只清除部分，以達到減壓目的為主。血腫清除后，放置引流管，逐層縫合。術后1～2 d患者生命體征平穩后，開始使用高壓氧進行治療，高壓氧艙為GYD06B型，氧倉壓力0.2 MPa，60 min/次，1 次/d，10次為1個療程，共計3個療程。所有患者術后均給予降低顱內壓、控制血壓、營養神經、預防并發癥及物理康復、對癥治療等常規治療。

1.3觀察指標 觀察兩組患者近、遠期療效，意識恢復情況及再次出血、肺部感染及上消化道出血等術后并發癥發生情況。

1.4評價指標 （1）近期療效：30 d后觀察兩組患者臨床療效，臨床療效判定標準：基本痊愈：功能缺損評分減少＞90%，病殘程度0級；顯著進步：功能缺損評分減少＞45%，但≤90%，病殘程度1～3級；進步：功能缺損評分減少＞17%，但≤45%；無效：功能缺損評分減少≤17%，或者增加；死亡［8-11］。總有效率=（基本治愈例數+顯著進步例數+進步例數）/總例數×100%。（2）遠期療效：隨訪患者半年，觀察兩組患者遠期療效。遠期療效使用美國LAWTONCE和BRODY所制定的日常生活能力量表（ADL）進行評價。該評價方法將患者的日常生活情況分為5級：Ⅰ級：日常生活能力完全恢復；Ⅱ級：日常生活能力部分恢復，或者能夠獨立進行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要在其他人幫助下完成，借助手杖能夠自己行走；Ⅳ級：患者臥床，不能進行家庭生活，但意識清楚；Ⅴ級：患者呈植物生存狀態，效果良好率=（Ⅰ級例數+Ⅱ級例數+Ⅲ級例數）/總例數×100%。

1.5統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者近期療效比較 觀察組治療總有效率為82.50%，高于對照組的60.00%，比較差異有統計學意義（ χ2=5.078，P=0.024），見表1。

表1　兩組患者近期療效比較 例（%）

2.2兩組患者遠期療效比較 隨訪半年，觀察組效果良好率為78.94%，高于對照組的54.28%，比較差異有統計學意義（ χ2=3.966，P=0.046），見表2。

表2　兩組患者遠期療效比較 例（%）

2.3兩組患者意識恢復情況和術后并發癥比較 觀察組30 d意識恢復情況優于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　兩組患者意識恢復情況和術后常見并發癥比較

3 討論

基底節是高血壓腦出血的好發部位，有研究發現，大腦的小動脈是高血壓所導致的血管病變主要發生區域，首先是動脈中層的玻璃樣物質沉著，隨著病情加重，小動脈管腔變小，甚至發生閉塞，這導致近豆紋動脈內的壓力隨時處于高于其他部位動脈的壓力中，加上高血壓患者的小動脈由于本身具有病理損傷，血管彈性差，所以當患者血壓波動較大時，小動脈壁的薄弱部位就可能形成微小動脈瘤或者夾層動脈瘤，嚴重者就會發生出血［12-13］。

腦出血時血液中的代謝產物、凝血酶及紅細胞發生的溶解破壞均會使大腦組織發生水腫［14］。有研究發現，大腦神經元活性的降低程度與血紅蛋白的濃度密切相關，血紅蛋白的濃度越高，大腦神經元損害程度越嚴重［15］，另外腦水腫和腦組織損傷還會導致大腦組織發生繼發性損害。故對于腦出血的患者，治療時以解除血腫對大腦組織的壓迫、保持大腦神經元活性為重點［16］。

對于比較嚴重的腦出血，通常選擇手術治療。手術以降低顱內壓，清除大腦深部的血腫，解除或者緩解血腫對大腦組織的壓迫，盡量以去除導致腦缺血和腦水腫的誘發因素為主要目的，這樣能夠最大限度的恢復腦組織的功能，從而改善患者的預后。既往的開顱手術因顳葉腦皮質造瘺導致顳葉腦組織破壞明顯，而顳葉是人腦中最復雜的腦區之一，有很多重要神經纖維束通過，損傷后可能導致視野缺損及失語癥的發生；傳統手術方式手術視野照明條件差，止血困難，延長了手術時間，可能會對患者的內環境產生嚴重干擾，增加了患者多臟器系統合并癥的發生［17］。顯微手術的開展與成熟彌補了這一缺陷，對于基底節出血，經外側裂入路的顯微手術具有以下優點：首先，外側裂入路能夠充分利用腦組織中的自然間隙進入血腫腔，可以降低正常腦組織的損傷，避免了視束損傷所導致視野的缺損及失語癥，而且島葉皮層切開0.5～1.0 cm即可見到血腫，手術路徑短，有利于手術操作。其次，顯微鏡能夠為手術提供充足的光源，其視野清晰寬闊，解剖結構放大，能夠很好地清除血腫，觀察到出血的豆紋動脈，使用弱電凝徹底而精確的止血，減少了術后再出血［18］。最后，在外側裂開放的過程中，部分腦脊液緩慢釋放，有利于顱內壓穩定的降低，減輕了對腦組織的牽拉，改善患者預后。此外，外側裂入路對于大腦中動脈及其分支的保護也具有重要意義，能夠有效避免對相關血管損傷，從而減輕了術后腦水腫程度［19］。值得注意的是，該術式應盡量避免對已經發生腦疝或者顱內壓嚴重增高的患者使用，因為該種患者分離外側裂會比較困難，反而增加了手術難度和對正常組織的損傷。

高壓氧的治療目的主要是為了提高患者的氧分壓，從而糾正患者因腦出血而導致的缺氧狀態，對腦組織損傷區域的缺氧情況能夠迅速改善。有研究發現，在0.15～0.20 PaO2下，患者吸入的O2為正?？諝庵蠴2的14倍。當腦組織處于高壓氧狀態下，組織的氧化過程明顯增加，會產生大量ATP，從而減輕細胞內水腫，達到減輕患者腦水腫的目的。另外，高壓氧有利于患者腦組織血液供應狀態的改善，因此能夠促進患者術后大腦功能的恢復，也能夠刺激上行網狀系統的興奮，以促進昏迷患者的蘇醒［20］。本研究結果顯示，觀察組患者的近期療效與遠期療效均優于對照組，30 d內意識恢復例數高于對照組，恢復時間短于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。這說明經外側裂入路顯微手術聯合術后高壓氧對于基底節出血患者的近期療效與遠期療效均有明顯改善的作用，尤其對于患者大腦功能的恢復和改善效果明顯。但是在臨床應用中需要注意嚴格把握治療的禁忌證和適用證，這樣才能取得更好的療效。

綜上所述，經外側裂入路顯微手術聯合術后高壓氧治療能夠改善基底節腦出血患者的近期療效與遠期療效，促使患者神經功能更快更好恢復，改善患者預后。

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Transsylvian Fissure Microsurgery Combined with Hyperbaric Oxygen Therapy on Postoperative Cerebral Hemorrhage in Basal Ganglia

L ONG Min，HU Zhi-bin，HUANG Bo，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：063-066

Objective：To observe the clinical effect of the transsylvian fissure microsurgery combined with hyperbaric oxygen therapy on postoperative cerebral hemorrhage in basal ganglia.Method：From January 2014 to February 2016，80 cases of basal ganglia hemorrhage in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the observation group and the control group，each group had 40 cases.The control group was treated with traditional operation and the observation group was treated with transsylvian fissure microsurgery combined with hyperbaric oxygen therapy.The short term curative effects，long-term curative effect，the recovery of consciousness and the occurrence of postoperative complications of two groups were observed.Result：The total effective rate of the observation group was 82.50%，higher than 60.00% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Followed up for six months，the effective rate of the observation group was 78.94%，higher than 54.28% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The observation group 30 d consciousness recovery was better than the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P＞0.05）.Conclusion：The short term efficacy and long-term outcome of the patients with basal ganglia hemorrhage after microsurgical operation via lateral fissure approach combined with hyperbaric oxygen，promotes the patients' neurological function faster and better recovery and improve the prognosis of patients.

Transsylvian fissure microsurgery； Hyperbaric oxygen； Cerebral hemorrhage of basal ganglia

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.017

江西省新余市科技計劃項目（20153090807）

①江西省新余市人民醫院 江西 新余 338000

龍敏

（2016-07-25） （本文編輯：李穎）