我國剖宮產術后再妊娠分娩方式及結局的系統評價

徐晨劉梅

我國剖宮產術后再妊娠分娩方式及結局的系統評價

徐晨①劉梅②

目的：回顧性分析不同分娩方式孕婦的現狀和結果，旨在為臨床提供參考依據。方法：檢索國內外數據庫中第一作者為我國的關于剖宮產術后再妊娠分娩方式選擇的研究，按照納入和排除標準對文獻進行選擇和納入，語種限制為中文和英文，對文獻基本信息和有效數據進行提取并分析。上述工作均由兩位研究者獨立進行，匯總時有不同意見請第三方取舍。評價偏倚以P＜0.1為差異有統計學意義，結局指標分析以P＜0.05為差異有統計學意義。結果：最終納入文獻22篇均為近十年內的中文文獻，共得經陰道分娩（VBAC）組1301例，再次剖宮產（RCS）組3558例。現狀分析結果顯示剖宮產術后再妊娠分娩試產率為r=0.35，95%CI（0.28，0.44），P＜0.0001。剖宮產術后再妊娠試產成功率r=0.76，95%CI（0.71，0.81），P＜0.0001；產后出血量SMD=-6.41，95%CI（-6.88，-5.94），P＜0.000 01；產時出血量SMD=-3.57，95%CI（-4.69，-2.44），P＜0.00001；住院時間SMD=-6.86，95%CI（-8.12，-5.59），P＜0.000 01；產褥感染發生率OR=0.37，95%CI（0.21，0.67），P=0.0009；子宮嚴重并發癥發生率兩組之間比較差異無統計學意義OR=0.38，95%CI（0.10，1.50），P=0.17。結論：現有研究表明國內剖宮產術后再妊娠孕婦陰道試產率較低，但滿足試產條件并進行試產時試產成功率較高；經陰道成功分娩的此類孕婦大部分指標均能得到改善產，但目前臨床證據還不能說明剖宮產術后選擇何種分娩方式能夠降低孕婦子宮嚴重并發癥發生率。部分納入文獻質量不高，影響分析的論證強度，因此需要更深入的研究加以證實。

瘢痕性子宮； 妊娠； 分娩方式； Meta分析

First-author's address：The Third People's Hospital of Liaocheng City，Liaocheng 252000，China

隨著醫療技術的發展和二胎政策放開，剖宮產術后再妊娠孕婦數量也在逐年增加，某調查表明美國剖宮產率從1965年的4.5%增長到2002年的26.1%，其中40%的剖宮產產婦是剖宮產術后再妊娠孕婦［1］。此類孕婦該如何選擇分娩方式，是按照傳統看法“一次剖宮產，一直剖宮產”，還是選擇嘗試陰道分娩，孕婦及新生兒的結局在分娩方式的選擇上起著決定性作用，有研究證明剖宮產術后再妊娠經陰道分娩（vaginal birth after cesarean delivery，VBAC）能夠增加子宮破裂的風險，再次剖宮產能夠增加呼吸系統疾病發病率、產婦出血量、輸血需求、產褥感染率、術中膀胱和直腸損傷等［2-3］；有研究者選擇滿足陰道試產條件的孕婦行陰道分娩，結果表明產婦和新生兒的各項結局都能得到改善［4］。剖宮產術后再妊娠孕婦該如何選擇分娩方式也越來越得到國內醫務工作者和患者的關注，本分析旨在對國內現有臨床資料進行分析，為臨床醫務工作者科學選擇此類孕婦分娩方式提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源 使用檢索詞“結局”、“預后”“剖宮產術后再妊娠”、“再次剖宮產”檢索中國知網、萬方醫學網、中國生物醫學、維普醫學網四個中文數據庫；使用檢索詞“outcomes”、“pregnancy after cesarean section”、“pregnancy with previous cesarean section”檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE數據庫。

1.2納入與排除標準 納入標準：（1）選取公開發表的近十年有關剖宮產術后再妊娠分娩方式的臨床隨機研究；（2）研究對象為臨床診斷確定剖宮產術后再妊娠孕婦，孕婦最終分娩方式為經陰道分娩（VBAC）或再次剖宮產（Repaet cesarean section RCS）；（3）納入文獻第一作者或通訊作者國籍為中華人民共和國，文獻語言限定為中文及英文；（4）重復發表文獻應納入發表年份最近、數據信息最完整者。排除標準：（1）排除動物實驗、綜述、述評或講座；（2）信息不完整，無法提取有效數據者；（3）分組不滿足本分析目的者。

1.3分析指標 剖宮產術后再妊娠孕婦經陰道試產構成比、陰道分娩試產成功率、產時出血量（mL）、產后出血量（mL）、住院時間（d）、產褥感染發生數及子宮并發癥發生率。

1.4文獻質量評價 參照Stroup等［5］方法對納入文獻進行質量評價，總共7個評分條目，每個條目計1分，總分7分，≥4分可認為文獻質量較高。

1.5統計學處理 使用R 3.2.1對單個率或構成比直接進行合并分析，RevMan 5.1軟件對比較性指標進行Meta分析，定量資料采用均數差（MD）表示合并效應，變異較大或單位不同時采用標準化均數差（SMD）表示，定性資料合并采用優勢比（OR）表示效應量，均計算95%可信區間（95%CI）；合并分析前先進行異質性（I2）檢驗，當I2＜75%，P＞0.1時表示異質性可以接受，采取固定效應模型進行統計量合并；當I2＞75%，P＜0.1時采取隨機效應模型進行統計量合并。單個率或構成比的分析中納入文獻超過10篇時需行Egger檢驗明確是否存在發表偏倚，定量資料和定性資料分析時納入文獻超過8篇時需產生定性漏斗圖以判斷是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1文獻檢索和納入結果 通過數據庫檢索共獲得文獻610篇，包括中文365篇，英文245篇。剔除重復文獻212篇，閱讀標題和摘要共剔除文獻322篇，包括研究對象不符185篇、動物實驗27篇、綜述類110篇。納入76篇后通讀全文共剔除54篇，包括重復研究5篇、無目標結局23篇、非回顧性研究15篇、國外英文文獻11篇，最終納入國內文獻22篇，共獲得VBAC組孕婦數1301例，再次剖宮產（repeat cesarean section，RCS）組3558例［6-27］。

2.2納入文獻特征和質量評價 對納入文獻進行信息提取，評價指標見上述及備注，納入文獻基本信息和質量評價得分見表1。

2.3剖宮產術后再妊娠孕婦經陰道試產率 共納入文獻20篇，經異質性檢驗 I2=96.6%，單個率或構成比合并時穩定性較差，故異質性較大，經檢驗各研究間不存在臨床和方法學異質性，采用隨機效應模型進行合并，結果為r=0.35，95%CI（0.28，0.44），比較差異有統計學意義（P＜0.0001），提示國內剖宮產術后再妊娠分娩孕婦經陰道試產率不高。行Egger檢驗得到Egger漏斗圖見圖1，回歸直線通過原點，提示不存在偏倚。成功率為r=0.76，95%CI （0.71，0.81），比較差異有統計學意義（P＜0.0001），提示選擇試產的孕婦經陰道分娩成功率比較可觀。行Egger檢驗得到Egger漏斗圖不經過原點，截距為3.69，提示存在發表偏倚，見圖2。

表1　納入文獻基本信息和質量評價

圖1　經陰道試產率Egger漏斗圖

圖2　經陰道試產成功率Egger漏斗圖

2.4剖宮產術后再妊娠試產成功率 共納入文獻20篇，均為中文數據庫文獻。經異質性檢驗I2為80.9%，經檢驗各研究間不存在臨床異質性，采用隨機效應模型進行合并。共獲得病例數1501例，試產

2.5產后出血量 共納入文獻5篇，經檢驗異質性檢驗I2為99%，經敏感性分析后異質性變化較大，最終納入4篇文獻進行合并，I2為50%，P=0.11，共獲得VBAC組孕婦數118例，RCS組孕婦數373例，采用固定效應模型進行合并，結果顯示SMD=-6.41，95%CI（-6.88，-5.94），比較差異有統計學意義（P＜0.000 01），提示剖宮產術后經陰道分娩的產婦產后出血量較再剖宮產組減少。

2.6產時出血量 共納入文獻10篇，獲得VBAC組孕婦數551例，RCS組1919例，經異質性檢驗I2=98%，漏斗圖顯示存在高度發表偏倚，見圖3；經敏感性分析異質性并不能得到顯著改變，可認為異質性穩定，采用隨機效應模型進行合并，結果為SMD=-3.57，95%CI （-4.69，-2.44），比較差異有統計學意義（P＜0.000 01），提示剖宮產術后經陰道分娩能夠減少產時出血量。

圖3　產時出血量漏斗圖

2.7住院時間 共納入文獻13篇，VBAC組孕婦數751例，RCS組孕婦數2166例，經異質性檢驗I2為99%，行敏感性分析后提示異質性穩定，經臨床異質性檢驗并無差異，采用隨機效應模型進行合并，結果為SMD=-6.86，95%CI（-8.12，-5.59），比較差異有統計學意義（P＜0.000 01），提示剖宮產術后再妊娠經陰道分娩孕婦住院時間較再剖宮產孕婦短，產生漏斗圖提示發表存在偏倚，見圖4。

圖4　住院時間漏斗圖

2.8產褥感染率 共納入文獻8篇，VBAC組孕婦數458例，RCS組孕婦數1081例，異質性檢驗I2=0，P=0.95，選擇固定效應模型進行合并，結果顯示OR=0.37，95%CI（0.21，0.67），比較差異有統計學意義（P=0.0009），提示剖宮產術后再妊娠經陰道分娩后產婦產褥感染發生率比再剖宮產產婦低。

2.9子宮嚴重并發癥發生率 本分析子宮并發癥包括子宮破裂和摘除，共納入文獻3篇，VBAC組212例，RCS組394例，異質性檢驗I2=29%，P=0.25，異質性較小，選擇固定效應模型進行合并，結果為OR=0.38，95%CI（0.10，1.50），比較差異無統計學意義（P=0.17），目前臨床研究和病例尚不能證明剖宮產術后再妊娠選擇何種分娩方式能明顯降低子宮嚴重并發癥的發生率，還需進一步研究證實。

3 討論

大量臨床研究表明經陰道自然分娩率較低，有調查表明自從1990年代開始美國的自然分娩率急劇下降，剖宮產術后再妊娠的孕婦大都再次選擇剖宮產分娩致使自然分娩率難以增長［28-30］。再次剖宮產（RCS）的目標是為了避免自然分娩過程中引起子宮瘢痕開裂、子宮破裂、子宮摘除等嚴重并發癥。文獻［31］表明此類孕婦試產失敗后其子宮破裂的可能性大大增加，但文獻［32］證明陰道試產成功后經陰道分娩能明顯降低產婦出血量、產褥感染率、對膀胱和直腸的損傷。目前國內認可的剖宮產術后再妊娠經陰道試產的指征為：（1）前次剖宮產的指征已不再存在并無新的手術指征；（2）無嚴重產科和內科并發癥；（3）征得產婦同意；（4）醫院具備隨時手術、輸血和搶救的條件；（5）上次剖宮產為下段橫切口，術后恢復良好，無感染；（6）本次分娩距上次手術時間大于2年［32］。我國剖宮產術后再妊娠孕婦選擇陰道試產率為35%左右，可能是醫師和孕婦及家屬對剖宮產的認知致使雙方更傾向選擇再次剖宮產，但滿足試產指征的產婦經陰道分娩成功率比較可觀。本文中，與RCS組相比，滿足陰道試產指征的產婦試產成功后產后和產時出血量能夠得到明顯改善，住院時間縮短，產婦產褥感染率降低，兩種分娩方式下產婦子宮嚴重并發癥比較差異無統計學意義。國內目前還無針對剖宮產術后再妊娠分娩方式選擇的單個率或構成比及此類孕婦和新生兒產后指標的系統性評價，本文分析檢索數據庫較多，對異質性較大的指標進行敏感性分析和漏斗圖分析能夠提高合并結果的可靠性，但由于部分納入文獻原始數據變異程度較大。未對研究對像進行分層分析，分析時異質性較大。納入文獻均為數據庫檢索到的已發表文獻且全部為國內文獻，分析時針對面較窄，部分率、構成比或指標漏斗圖分析存在發表偏倚，故需要設計更多更科學、大樣本含量、分組明確、結局指標明確的高質量的研究進一步驗證。

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Systematic Evaluation on the Mode of Delivery and Outcome of Repregnancy after Cesarean Section in China

XU Chen，LIU Mei.//Medical Innovation of China，2016，13（28）：111-115

Objective：To review the present situation and outcomes of pregnant women with different modes of delivery，which was aim to be a reference for clinic. Method：The affect the power of the evaluation results，so more better studies should be done to make the certification.

in the domestic and foreign databases for the study of the mode of delivery after cesarean section in our country were retrieved，in accordance with the inclusion and exclusion criteria for the selection and inclusion of the literature.The language was limited to Chinese and English，the basic information and effective data of the literature was extracted and analyzed.All of the above-mentioned works were done by two reviewers independently and the third party made the choice when summary the different views.Evaluation bias to P＜0.1 and the outcomes analysis to P＜0.05 for the difference was statistically significant.Result：22 chinese studies of recent decades were included，which had 1301 pregnant women in vaginal birth after cesarean delivery（VBAC） group and 3558 caes in repeat cesarean section（RCS） group.From the analysis，the rate of trail of labor（TOL） was r=0.35，95%CI（0.28，0.44），P＜0.0001；rate of TOL successful was r=0.76，95%CI（0.71，0.81），P＜0.0001.The level of postpartum hemorrhage was SMD=-6.41，95%CI（-6.88，-5.94），P＜0.000 01，hemorrhage in labor was SMD=-3.57，95%CI（-4.69，-2.44），P＜0.000 01］，time of hospitalization was SMD=-6.86，95%CI（-8.12，-5.59），P＜0.000 01 and the rate of puerperal infection was OR=0.37，95%CI（0.21，0.67），P=0.0009.There was no significant difference of two groups in the incidence of uterine severe complication OR=0.38，95%CI（0.10，1.50），P=0.17.Conclusion：The rate of trail of labor is low but the rate of successful VBAC from TOL is positive.Pregnant women who choose VBAC may have better outcomes for themselves，but the evidence of getting down the rate of uterus of complications is not powerful enough to show statistically significant difference.Some of the inclusive studies do not have enough high quality as well as the others，which may

Scar uterus； Pregnant； Delivery mode； Meta analysis

①山東省聊城市第三人民醫院 山東 聊城 252000

②錦州醫科大學

徐晨

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.28.031

（2016-07-04） （本文編輯：李穎）