應用品管圈提高醫護一體化查房執行率的研究

譚蓮，羅維，甘秀妮

（重慶醫科大學附屬第二醫院心血管內科，重慶400010）

應用品管圈提高醫護一體化查房執行率的研究

譚蓮，羅維，甘秀妮

（重慶醫科大學附屬第二醫院心血管內科，重慶400010）

目的探討品管圈（QCC）對提高醫護一體化查房執行率的有效性。方法在實施QCC活動前的2015年4月隨機選取370次查房作為對照組，均采取常規方法管理醫護一體化查房；另在實施QCC活動后的2015年9月隨機選取379次查房作為觀察組，均運用QCC管理醫護一體化查房。比較QCC活動前后醫護一體化查房的執行率。結果 醫護一體化查房的執行率由QCC活動前的23.8%上升到活動后的84.7%，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論QCC活動能夠提高醫護一體化查房的執行率，提升護士專業水平。

護理工作；醫院管理；質量控制；品管圈；醫護一體化；查房；執行率

查房是醫療工作中保證醫療質量安全和促進醫護人員成長的重要環節，是掌握患者病情，制訂治療方案、護理計劃，以及評價計劃實施效果的主要方法［1］。傳統的“分體式”醫護查房模式，環節多、效率低，醫護質量均受到影響。為了更好地提升醫護質量，更有效地掌握患者病情變化，多家醫院實行了醫護一體化查房這一舉措，但多項研究表明，醫護一體化查房的重要性被醫護人員所認可，但其執行率仍有待提高［2-5］。為改善這一情況，本院于2015年9月開展以“提高醫護一體化查房執行率”為主題的品管圈（quality control circle，QCC）活動，取得了顯著效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料在實施QCC活動前的2015年4月隨機選取370次查房作為對照組，并在實施QCC活動后的2015年9月隨機選取379次查房作為觀察組。

1.2方法對照組采取常規方法管理醫護一體化查房，觀察組運用QCC管理醫護一體化查房，具體如下。

1.2.1成立QCC小組本院心血管內科于2015年 4月采取自愿報名的形式成立QCC小組，包括圈員10名、圈長1名、輔導員1名，由護理骨干擔任圈長，護士長擔任輔導員。小組遵循PDCA原則開展活動。圈員通過“頭腦風暴”和投票表決，確定“同心圈”為這次QCC的圈名。

1.2.2確定主題和擬定活動計劃圈員采用“頭腦風暴”法，并根據“上級政策、重要性、迫切性、圈能力”選題四要素原則，采用“5、3、1”打分法標準，選定“提高醫護一體化查房執行率”為本期QCC活動的主題。以甘特圖擬定活動計劃書，包括圈員分工和活動周期。

1.2.3把握現狀

1.2.3.1擬定衡量指標醫護一體化查房是指主管醫生和責任護士共同進行查房［6］。醫護一體化查房執行率=醫護一體化查房次數/查房總次數×100%。

1.2.3.2現場查檢全體圈員討論并制作了“醫護一體化查房流程圖”，根據六何分析法“5W1H”原則，即誰來做（Who）、做什么（What）、何時做（When）、在何處做（Where）、為什么要做（Why）、怎么做（How），從護士因素、醫生因素、患者因素等方面制訂“提高醫護一體化查房執行率查檢表”。運用該查檢表，對照組中醫護一體化查房88次，醫護一體化查房執行率僅為23.8%。其中，護士不知曉自己所負責的患者，缺乏監督機制，護士所負責的不同患者查房時間重合為醫護一體化查房未執行的主要原因，分別為86、80次和64次，分別約占30.5%、28.3%和22.7%。根據“二八”定律，運用柏拉圖分析數據（圖1），將護士不知曉自己所負責的患者、缺乏監督機制、護士所負責的不同患者查房時間重合確定為改善重點。

圖1　QCC活動前醫護一體化查房未執行原因柏拉圖分析

1.2.4設定目標根據目標設定公式：目標值＝現狀值+（1-現狀值）×改善重點×圈能力＝23.8%+（1-23.8%）× 81.5%×75.0%＝70.4%，因此確定2015年9月醫護一體化查房執行率的目標值為70.4%。

1.2.5解析原因首先，全體圈員利用魚骨圖，對所有可能造成醫護一體化查房未執行原因進行查找。其次，采用“5、3、1”打分法標準，從查找出的可能原因中找出要因。每項要因的總分為50分，共10名圈員，按照“80/ 20”原則，＞40分以上者選為要因（圖2）。最后，根據以上要因制訂“醫護一體化查房未執行真因查檢表”，使用該查檢表進行臨床查檢，找出真因。結果顯示，導致醫護一體化查房未執行的真因是：（1）缺乏責任護士管床實時更新信息；（2）責任護士對所管患者病情不了解；（3）無專人監督；（4）監督時無可查詢證明資料；（5）同一名護士所管的多名患者查房醫生不同。

1.2.6擬定對策10名圈員根據“5W1H”原則，針對真因擬定對策，而后就每一評價項目，根據效益性、經濟性、可行性，采用“5、3、1”評分法，根據評分結果選定對策。每項對策的滿分為150分，選取總分大于120分的對策實施。將選定的措施進行合并，最終確定5個對策群：應用ISBAR溝通工作模式、建立責任護士管床患者一覽表、制定并使用責任護士參與查房記錄本、建立“四級”監督機制、建立“醫護管床一一對應”機制。

圖2　醫護一體化查房未執行原因分析

1.2.7實施對策

1.2.7.1減少護士不知曉自己所負責患者的措施具體包括：（1）應用ISBAR溝通工作模式。ISBAR溝通標準工具普遍應用于護士與護士、護士與醫生之間的交流溝通。其是基于美國海軍危急情況下的構架上，根據醫療服務環節的特點，形成的標準化溝通方式，其中I（i dentification）為身份，S（situation）為病情，B（background）為背景，A（assessment）為評估，R（recommendation）為建議［7-8］。通過這一標準化溝通工具的運用，能增加醫護溝通交流過程中有效信息的交換，降低因交接不清引起的醫療護理不良事件發生，保證患者的安全［6］。本科結合心血管疾病特點和治療護理標準，經科內醫護團隊討論后制訂了醫護一體化查房聯合ISBAR溝通工具模式的方案，研制了ISBAR溝通模式的病情匯報模板（表1）。提出此病情匯報模板的使用能夠進一步規范醫護交接，保障患者治療和護理的連續性，提高醫護質量，降低醫療風險。（2）建立責任護士管床患者一覽表。責任組長將每位責任護士當天分管的所有患者的床號寫于白板上，白板置于護士工作站處，實時更新。

表1　ISBAR溝通模式的病情匯報模板

1.2.7.2改善缺乏監督機制的措施具體包括：（1）制定并使用責任護士參與醫生查房記錄本。本科結合心血管內科疾病特點及治療護理標準，經醫護團隊討論后制定了責任護士參與醫生查房記錄本。該記錄本內容包括：當天醫生查房內容；責任護士需觀察患者病情變化的要點；當天醫囑更新內容及該醫囑執行情況。責任護士人手1本，在參與醫生查房時，責任護士需對以上內容進行記錄并簽名。如醫生查房時有更新的醫囑，責任護士應立即執行該醫囑。（2）建立“四級”監督機制。“四級”監督機制是指護士相互監督，責任組長監督，醫生督查，護士長抽檢。護士相互監督是指護士之間口頭監督。責任組長監督是指在每天責任護士參與醫生查房結束后，責任組長審核該護士的參與醫生查房記錄本內容是否完善，并予以簽字認可。醫生督查是指責任護士在參與醫生查房后，查房醫生需在護士參與查房記錄本上進行簽字認可。護士長抽檢是指護士長不定期考核責任護士參與醫生查房執行效果，并納入護士績效考核中。

1.2.7.3避免護士所負責的不同患者查房時間重合的措施建立“醫護管床一一對應”機制。在QCC活動實施前，本科醫生采取按順序輪流收治患者，而不固定床位的方式，這樣導致一名醫生負責的多例患者分布在不同護士管理的床位上，從而導致一名護士所負責的不同患者查房時間重合。“醫護管床一一對應”機制是指：將本科醫生分為3大組，每組由正、副高級職稱醫生1～2人，住院醫師、實習醫生、進修醫生、碩士研究生、博士研究生等組成。護士分為3個責任組，每個責任組2人，負責10～15例患者，各組成員按照職稱、年齡、工作經驗進行整體搭配。3個護士責任組分管的床位與醫生分組所管床位一致，這樣就可以有效避免責任護士所管的不同患者查房時間重合。

1.2.8觀察指標（1）有形成果：觀察兩組醫護一體化查房的執行情況，以及護士不知曉自己所有負責的患者、缺乏監督機制、所負責的不同患者查房時間重合3個未執行原因改善情況。（2）無形成果：從QCC手法運用、團隊精神、專業能力、思維發展能力、解決問題能力等方面，以“5、3、1”評分法，對圈員進行無形成果調查。

1.3統計學處理應用SPSS23.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1有形成果成立QCC活動后，與對照組比較，觀察組醫護一體化查房執行率明顯提高，未執行原因發生率明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.2無形成果結果顯示，各項均有不同程度的提高，其中QCC手法運用提升最多，由改善前的52分增長到了改善后的85分（圖3）。

表2　兩組醫護一體化查房執行情況比較［n（%）］

圖3　無形成果

3　討論

3.1QCC活動可提高醫護一體化查房執行率QCC是由同一個工作場所的人員為了解決現場工作問題，提升工作績效，自發組成一個團隊（圈），圈員分工合作，應用品質管理手法工具，解決工作場所的問題以達到改善業績的目標［9］。

本研究將QCC應用于提高醫護一體化查房的執行率，從護士不知曉自己所負責的患者、缺乏監督機制、護士所負責的不同患者查房時間這3個改善重點出發，采取一系列措施，有效地提高了醫護一體化查房的執行率。幫助護士更加全面地掌握患者病情變化特點及其治療方案，促進醫護計劃實施的有序性、同步性及有效性。同時提升護士專業知識水平，使護士關注學科新進展。這些均與既往研究結果相一致［10-14］。

3.2QCC活動能夠提升護士整體素質，促進護士主動參與質量管理通過應用QCC手法，充分調動了護士在臨床工作中的積極性、主動性和創造性，提高了護士主動參與質量管理的意識。本研究結果顯示，通過開展QCC活動，護士在QCC手法運用、團隊精神、專業能力、思維發展能力、解決問題能力等方面均有顯著提升（圖3）。這說明護理管理者可以借鑒這一科學的管理工具，提高護士整體素質，提升護理綜合質量。

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Study on applying quality control circle for increasing implementation rate of doctor-nurse integrated ward round

Tan Lian，LuoWei，GanXiuni
（DepartmentofCardiology，SecondAffiliatedHospital，ChongqingMedicalUniversity，Chongqing400010，China）

ObjectiveTo explore the effectiveness of the quality control circle（QCC）in improving the implementation rate of the doctor-nurse integrated ward round.MethodsTotally 370 times of ward-rounds in April 2015 were randomly extracted as the control group.The conventional method was adopted to manage the doctor-nurse integrated ward round before implementing QCC activities；the other 379 times of ward-round in September 2015 were randomly selected as the observation group. The doctor-nurse integrated ward round was performed by using the QCC management.The implementation rates of doctor-nurse integrated ward round were compared between before and after conducting the QCC activities.ResultsThe implementation rate of doctor-nurse integrated ward round was increased from 23.8%before the QCC activities to 84.7%after the QCC activities，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe QCC activities could improve the implementation rate of doctor-nurse integrated ward round and increases the professional level of nurses.

Nursing services；Hospital administration；Quality control；Quality control circle；Medical integration；Rounds；Implementation rate

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.016

A

1009-5519（2016）09-1326-03

譚蓮（1986-），護師，主要從事心血管內科臨床護理工作。

（2016-01-15）