有創顱內壓持續動態監測對重型顱腦損傷患者術后治療的指導作用

陳小忠，王培，謝明祥，猶春躍，趙洪新，張永，續林

（遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州遵義563003）

有創顱內壓持續動態監測對重型顱腦損傷患者術后治療的指導作用

陳小忠，王培，謝明祥，猶春躍，趙洪新，張永，續林

（遵義醫學院附屬醫院神經外科，貴州遵義563003）

目的探討有創顱內壓（ICP）持續動態監測在重型顱腦損傷（SCCI）術后治療中的指導作用。方法選取2014年7月至2015年6月該科收治的SCCI行開顱術患者86例，術中植入ICP探頭。根據接受治療的方式不同，將患者隨機分為研究組與對照組，各43例。對照組根據患者神志變化、生命體征和影像學檢查等判斷病情并進行常規治療，研究組患者進行動態ICP監測，并根據ICP監測結果指導脫水藥物動態調整治療。對比分析兩組治療后的臨床效果。結果研究組預后良好率［74.44%（32/43）］明顯高于對照組［55.81%（24/43）］，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對SCCI患者行開顱術后進行ICP持續動態監測，根據其結果可及時進行脫水藥物調整，具有很高的臨床指導價值。

顱內壓；顱腦損傷；昏迷；監測

重型顱腦損傷（SCCI）在顱腦損傷中的死亡率和致殘率都相當高。SCCI患者多數伴腦挫裂傷，繼發出現腦水腫，往往出現顱內高壓，如處理不及時，可并發腦疝，危及患者生命。在目前大部分實際臨床工作中，主要依靠觀察臨床癥狀或CT、MRI影像學資料判斷顱內壓（ICP）情況來指導臨床治療，很難動態監測出ICP的變化情況。多數學者認為，持續動態監測ICP，能實時監測ICP變化情況及趨勢，并采取有效的治療措施達到好的效果［1］。本研究對86例SCCI患者的相關臨床資料進行回顧性分析，現總結報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月至2015年6月本科收治的SCCI患者86例作為研究對象。納入條件：（1）從損傷開始至入院時間小于3 h。（2）入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分3～8分，符合SCCI的診斷標準。（3）無嚴重的多器官損傷。（4）排除入院時無自主呼吸及雙側瞳孔散大的瀕死患者。（5）全部行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術。根據接受治療的方式不同，將兩組患者隨機分為研究組及對照組，各43例。對照組中男25例，女18例；年齡13～76歲，平均（45.38±7.09）歲。研究組中男24例，女19例；年齡14～74歲，平均（43.28±7.43）歲。本次研究經醫院倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書，兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究方法兩組患者均行開顱術。對照組術后采用常規監測方法：術后常規8、24、72 h復查頭顱CT（如患者有神志變化、生命體征或瞳孔有變化則應隨時復查），根據結果采取相應的有效治療方法。研究組患者術中在術區腦組織內放置ICP探頭（按標準步驟操作并調零后做好記錄），外接壓力傳感器（ICP監護儀），持續動態記錄ICP，并密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征變化，根據ICP變化情況，隨時調整治療方案，具體如下：在ICP＜15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時不使用脫水劑；當ICP介于15～25 mm Hg時，使用甘露醇（每次0.25 g/kg）；如果ICP持續升高達25 mm Hg以上，應加大脫水劑用量，必要時可用2種以上脫水劑交替使用；若3 h內ICP呈進行性升高值超過10 mm Hg，則立即復查頭顱CT做進一步相關處理，如果每天甘露醇總量超過每24小時1 g/kg，則每天復查患者腎功能及電解質。

1.2.2觀察指標及療效評價統一術后3個月對所有患者進行臨床療效評價，以格拉斯哥預后量表（GOS）作為標準，將患者分為恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。預后良好率=（恢復良好例數+輕度殘疾例數）/總例數×100%。

1.3統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

研究組的預后良好率［74.44%（32/43）］明顯高于對照組［55.81%（24/43）］，差異有統計學意義（χ2=5.68，P= 0.032），見表1。

表1　兩組患者術后臨床療效比較（n）

3　討論

SCCI是外科常見的急診之一，大部分伴不同程度的腦挫裂傷并發腦內血腫，主要引起顱內高壓，可造成腦組織不可逆的損傷，在早期，腦組織通過自身調節機制來代償。如果超過了容積——壓力曲線臨界值，則機體不能代償，ICP短時間內上升，甚至發生腦疝危及患者生命［2-4］。腦水腫是SCCI術后的常見并發癥，發生的時間和程度均無統一標準，臨床工作中觀察其變化有一定的困難，若治療措施不當則可能很快并發腦疝。因此，對于SCCI術后患者必須采取積極有效的治療措施，減輕顱腦損傷術后腦水腫，提高臨床療效促進患者康復［5］。因此，對于SCCI術后患者的治療重點主要在脫水治療及防止電解質平衡紊亂。目前的臨床工作中，對于未進行動態ICP監測的患者，醫務工作者主要根據患者的臨床癥狀如血壓、心率、瞳孔變化及形狀、頭顱影像學表現等來進行綜合判斷ICP的高低，如典型的腦疝體征出現時提示機體處于失代償狀態。臨床醫護人員很難精確、客觀地判斷術后ICP的動態變化，并進行適當的脫水治療。目前臨床主要根據顱腦平掃CT等影像學資料對患者ICP進行判斷，但是影像學檢查不能實時反映出ICP的情況。所以，臨床上SCCI患者術后進行動態監測ICP顯得尤其重要。

持續動態ICP監測的臨床價值：（1）動態觀察病情變化并及時作出相應的處理。目前，對于SCCI行開顱術后患者，有學者建議行顱內動態ICP監測［6］。SCCI行開顱術后ICP變化較大，其中原因之一可能是減壓術后，由于腦組織損傷，部分血管斷裂，腦血管床擴張，腦血流循環重新分布，引起ICP增高；另一原因是術后腦水腫、腦梗死或血腫的新出現也可導致ICP增高。對于這2種原因引起的ICP增高，處理的方法不一樣［7］。術后進行動態ICP監測可以動態反映可能出現的顱內血腫、腦水腫引起的顱內高壓，甚至發生腦疝，及時采取有效的治療手段，避免嚴重后果發生。本研究中研究組有1例患者術后2 h ICP進行性升高大于30 mm Hg，生命體征及瞳孔無明顯變化，加用半劑甘露醇脫水后ICP下降至25 mm Hg，并且很快再次上升至35 mm Hg，立即復查CT示對側遲發硬膜外血腫，積極術前準備后立即行開顱術清除血腫，患者術后恢復好。因此，進行持續動態監測ICP更能及時準確地反映ICP變化情況及趨勢。如果ICP在短時間內進行性升高，常提示彌漫性劇烈腦腫脹，死亡率極高。（2）持續動態ICP監測下指導脫水降ICP治療。目前，顱腦損傷術后一般是常規使用脫水劑，術后根據影像學結果來初步判斷ICP情況及經驗使用脫水劑治療。但這種方法使用脫水劑甘露醇及呋塞米有一定風險，如電解質紊亂、顱內低壓導致出現新的血腫等，臨床上通常監測ICP＞20 mm Hg患者才應用脫水治療［8］。同時結合患者的臨床表現及ICP進行動態監測情況及時調整其脫水藥的用量。本研究中，對于研究組連續監測ICP值，根據ICP變化情況，隨時調整治療方案。本組患者發生低鈉血癥3例，立即進行補鈉等處理，未發現腎功能異常。所以持續動態ICP監測可以對脫水藥物進行實時調整達到最佳療效。（3）將ICP監護與心電監護生命體征同時觀察進行綜合判斷。ICP變化與生命體征具有相關性，當ICP升高時，患者會出現典型的Cushing反應（如脈搏減慢、血壓升高等）；當ICP下降時，患者的生命體征就趨向正常。神經外科患者病情危重，病情發展快，醫護人員根據ICP變化情況結合生命體征，并觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化綜合判斷患者的病情及演變趨勢，便于及時、準確地判斷病情變化和發展，抓住搶救時機。（4）通過監測ICP動態變化，可以對預后做初步的預測。過去的觀點認為，ICP與GCS評分呈明顯負相關，臨床上經積極治療顱內高壓（包括手術等），ICP仍持續大于40 mm Hg，死亡率極高，ICP＜40 mm Hg時則與預后無平行關聯［9-11］，即ICP越高，患者的GCS評分越低，患者預后越差。本組43例SCCI患者經術后ICP監測顯示，5例多發腦挫裂傷及彌漫性腫脹患者GCS評分小于4分，則ICP持續大于40 mm Hg，加強脫水效果不明顯，預后極差；GCS評分大于8分，ICP持續小于20 mm Hg的患者治療效果良好。說明SCCI患者術后ICP監測可初步判斷預后。

綜上所述，在臨床工作中，SCCI患者術后進行持續動態ICP監測具有很高的臨床指導價，能觀察病情變化趨勢并及時做出相應的處理；ICP的動態變化可指導實時調整脫水藥物的劑量達到最佳臨床效果，減少并發癥（如甘露醇過度使用會引起腎臟損害，大劑量的呋塞米可能引起低鈉血癥電解質紊亂），并對患者的預后具有一定的預測作用。作者認為，在臨床應用中，不能以術后監測的ICP作為“金標準”，必須結合患者的臨床癥狀和體征變化及患者的影像學表現進行綜合判斷，提高臨床治療效果，可提高電解質紊亂和再次手術的發生率。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.044

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1009-5519（2016）09-1391-03

（2016-02-29）