特發性視網膜血管炎1例

曹芬，王鮮

（1.貴州醫科大學，貴州貴陽550025；2.貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽550004）

特發性視網膜血管炎1例

曹芬1，王鮮2

（1.貴州醫科大學，貴州貴陽550025；2.貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽550004）

視網膜血管炎；眼底；病例報告

視網膜血管炎（retinal vasculitis，RV）在臨床上較普遍，且多見于青年男性，目前對于此類患者的診斷大多采用眼底血管熒光造影檢查得以確診。本院收治1例RV患者，因對造影劑過敏，無法行眼底血管熒光造影檢查，從而增加了診斷的難度。本文通過對該例患者的發病原因、發病經過及治療過程的探討，以期更加深層次地理解激素在治療RV上的關鍵性作用，進而在以后的臨床工作中可以準確快速地診斷，抓住患者治療的黃金時間，盡可能地挽救患者視力。

1　臨床資料

患者男，30歲，3 d前突感右眼視力下降，于2015年3月24日就診于本院眼科門診。患者自述3 d前清晨醒來未見視力下降，后又繼續2+h的睡眠后，起床發現視物不清，入院前1天右眼視力為0.02。患者訴2個月前曾出現左眼突然視力下降，發病前無明顯誘因，后就診于當地某醫院，經靜脈滴注等（具體藥物不詳）治療后上述癥狀好轉，目前左眼視力為1.0。患者曾患痛風3年，現已好轉；自訴無高血壓及糖尿病病史，無眼部及其他創傷史。體檢：一般情況好，心、肺、腹無異常，血壓120/70 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）。眼科檢查：右眼視力0.02，眼壓13.6 mm Hg，角膜透明，前房深度正常，房水清，房閃（-），瞳孔圓，居中，直徑約3 mm，對光反射靈敏。晶狀體及玻璃體透明，散瞳查眼底見視盤水腫明顯，邊界不清，血管下方可見節段性阻塞，部分可見白鞘，視網膜下方可見片狀、節段樣及點狀出血；左眼視力1.0，眼壓14.3 mm Hg，眼前節正常，晶狀體及玻璃體透明，散瞳查眼底見視盤邊界清，色淡，血管顳下方靜脈部分白線，視網膜視盤顳下方可見片狀出血及散在點狀出血點。雙眼眼底照相檢查：右眼視盤可見水腫，下方視網膜可見大片狀出血，左眼視盤顳下方見出血灶（圖1）；視網膜光學相干斷層掃描技術（OCT）檢查：右眼黃斑出血、水腫（圖2）。入院診斷：雙眼RV。

入院后積極查患者血常規、肝腎功能、凝血及傳染病3項，結果顯示均無異常。囑其口服邁之靈片及和血明目片以改善微循環，同時予患者復方樟柳堿注射液右眼顳淺動脈旁注射，治療2 d后，患者訴右眼視力有所好轉。因本例患者對造影劑（熒光素鈉注射液）過敏，故暫未予患者行眼底熒光造影檢查。患者入院后行胸部X線片檢查，結果顯示無結核感染等異常癥狀，故予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉250 mg靜脈滴注，同時囑患者口服雷尼替丁膠囊以保護胃黏膜。患者全身激素使用第3天，右眼視力為0.1，復查眼底照相示患者右眼視網膜下方出血較前吸收（圖3A~C），繼續之前治療。患者全身激素使用第5天，右眼視力為0.12，復查眼底照相示患者右眼視網膜出血較前又有吸收（圖4A~C），故將全身激素用量減為250 mg，余治療同前。患者全身激素使用第12天，右眼視力為0.25，停全身激素用藥，改口服激素片，復查該患者雙眼底照相，結果顯示雙眼視網膜出血較前明顯吸收（圖5A、B），后予患者行血液流變學、血脂全套及頸部血管B超檢查，患者頸部血管B超及血脂全套結果顯示未見明顯異常，血液流變學結果顯示全血黏度低切偏高，紅細胞沉降率為15.0 mm/h，紅細胞電泳指數偏低；血脂全套結果顯示高密度脂蛋白及載脂蛋白A較正常值偏高，低密度脂蛋白及載脂蛋白B較正常值偏低，血液流變學結論為血黏度升高，因患者上述指標較正常值升高幅度不大，暫不予考慮此因素，繼續之前治療。患者治療第22天后，右眼視力為0.25，左眼視力為1.0，復查雙眼底照相結果顯示雙眼視網膜出血較前均明顯吸收好轉（圖6A、B）；右眼OCT結果示患者右眼黃斑萎縮、滲出（圖7）。患者出院后，囑其院外繼續口服激素片治療。半年后患者于本科門診復查，右眼視力為0.5，左眼視力為1.0，復查右眼OCT結果顯示右眼黃斑萎縮（圖8）。

圖1　患者治療前雙眼眼底照相

圖2　患者視網膜OCT

圖3　患者使用激素第3天復查右眼眼底照相

圖4　患者使用激素第5天復查右眼眼底照相

圖5　患者使用激素第12天復查雙眼眼底照相

圖6　患者治療第22天復查雙眼眼底照相

圖7　患者治療第22天復查右眼OCT

圖8　患者半年后復查右眼OCT

2　討論

RV多發生在熱帶地區，目前原因暫不明確。據相關文獻報道，RV常好發于20～40歲的青壯年［1］，是以視網膜的血管炎癥改變為特點的疾病，嚴重者可引起玻璃體積血、黃斑水腫等并發癥。目前該類疾病的病因、發生機制及分類暫無明確標準，可歸為一類具有特殊臨床表現和自然病程的臨床綜合征［2］。

目前，眾多學者對RV的分類各有不同觀點。Palmer等［3］依據眼底熒光造影將RV分為缺血型和非缺血型，同時根據兩型的預后視力，得出缺血型比非缺血型治療后效果差。也有學者按RV病因對其進行分類。Walton等［4］將RV分為感染性和非感染性兩類；Rahi等［5］將RV分為三大類：感染性、免疫性及特發性三類；而Stanford等［6］將RV分為五類，包括眼局部病變后RV、感染后的RV、伴系統性疾病的RV、系統性血管炎及繼發于眼部缺血和惡性腫瘤后的RV，其他分類還有很多，暫不一一論述。因該類疾病病因及分類不統一，對此類疾病的診斷也較模棱兩可，故需對引起該類疾病的相關病因逐一進行排除，以盡可能明確病因，得出較為準確的診斷，從而對患者進行有效治療。

本例患者入院后經相關輔助檢查，排除結核感染、病毒感染的可能性。患者入院后進行血液流變學檢查，結果顯示：全血黏度低切11.15 mpa.s，紅細胞壓積55.00%，紅細胞沉降率17.00 mm/h，紅細胞沉降率方程K值為114.99，上述指標均比正常稍高，血液流變學結論示：血黏度升高。由此可知本例患者的血黏度對其發病有一定影響。除此以外暫未發現其他陽性體征，故也可將本例患者歸為一種特發性RV。

對于特發性RV，有學者將其分為以下3類：靜脈周圍炎、霜樣樹枝狀血管炎及特發性RV、動脈瘤、視神經視網膜炎綜合征［7］。以上3類血管炎發病人群及發病特點不同，靜脈周圍炎較多見于青年男性，且多來自于經濟落后地區，雙眼可同時發病，也可先后發病［8］。霜樣樹枝狀血管炎男女發病無差別，好發于兒童及青少年［9］，在吳煒［10］所回顧的9例該病的個案分析中，有1例患者年齡超過60歲，2例患者是20～35歲青年，剩余6例患者年齡均小于18歲。由此可見，該類血管炎好發年齡偏小；RV、動脈瘤、視神經視網膜炎綜合征多見于年輕女性，雙眼發病，眼底特點主要是后極部視網膜黃白色滲出及黃斑水腫，其中視盤及視網膜動脈分支上瘤樣擴張為最典型的特征。

目前，眼底熒光造影被公認為是診斷RV的“金標準”，而本例患者因對熒光素鈉注射液過敏，無法行此檢查，對明確診斷造成一定困難。對于本例患者的治療，首先是通過實驗室相關檢查排除感染性血管炎可能，同時診斷性的應用全身激素治療，獲得良好的治療效果，因此，診斷性應用激素在治療RV上有著重要作用。

［1］Gadkari SS，Kamdar PA，Jehangir RP，et al.Pars plana vitrectomy in vitreous haemorrhage due to Eales′disease［J］.Indian J Ophthalmol，1992，40（2）：35-37.

［2］黃琴，周瓊.視網膜血管炎的研究進展［J］.眼科研究，2008，26（1）：77-80.

［3］Palmer HE，Stanford MR，Sanders MD，et al.Visual outcome of patients with idiopathic ischaemic and non-ischaemic retinal vasculitis［J］.Eye（Lond），1996，10（Pt 3）：343-348.

［4］Walton RC，Ashmore ED.Retinal vasculitis［J］.Curr Opin Ophthalmol，2003，14（6）：413-419.

［5］Rahi AH，Tabbara KF.Retinal vasculitis：pathogenesis and laboratory investigations［J］.Int Ophthalmol Clin，1995，35（3）：93-105.

［6］Stanford MR，Verity DH.Diagnostic and therapeutic approach to patients with retinal vasculitis［J］.Int Ophthalmol Clin，2000，40（2）：69-83.

［7］王文吉.視網膜血管炎［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14（2）：69-73.

［8］易長賢、謝媛媛、歐杰雄，等.特發性視網膜血管炎的臨床特征［J］.中國實用眼科雜志，2003，21（2）：102-104.

［9］郝磊，盧寧，王瑩.霜樣樹枝狀視網膜血管炎三例［J］.中華眼科雜志，2010，46（1）：76-79.

［10］吳煒.視網膜血管炎的分類［J］.中國實用眼科雜志，2005，23（3）：208-212.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.09.067

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1009-5519（2016）09-1437-03

（2016-02-19）