手術(shù)切除結(jié)合淺層X(jué)線治療瘢痕疙瘩療效評(píng)價(jià)

耿建輝　單曉峰　王金良　郭　璇　張福仁

?

·短篇論著·

手術(shù)切除結(jié)合淺層X(jué)線治療瘢痕疙瘩療效評(píng)價(jià)

耿建輝1,2單曉峰2王金良2郭璇2張福仁2

目的：評(píng)價(jià)手術(shù)切除結(jié)合改良淺層X(jué)線治療瘢痕疙瘩的臨床療效。方法：手術(shù)切除31例瘢痕疙瘩患者皮損，術(shù)后12～24 h和24～48 h分別給予淺層X(jué)線照射治療，劑量為8 Gy。隨訪1年進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果：31例患者中治愈26例，治愈率為83.9%；顯效2例(6.5%),復(fù)發(fā)3例(9.6%)，總有效率為90.4%。結(jié)論：手術(shù)切除合并改良淺層X(jué)線放射治療總有效率高，復(fù)發(fā)率低。

瘢痕疙瘩；淺層X(jué)線

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后引發(fā)的膠原異常積累所致的過(guò)度瘢痕化，是創(chuàng)傷愈合過(guò)程的必然產(chǎn)物。瘢痕疙瘩是整形外科和皮膚科領(lǐng)域的常見(jiàn)病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致毀容及功能障礙，患者需面對(duì)一系列生理、心理、美容及社會(huì)問(wèn)題，從而影響患者的正常生活。迄今為止，瘢痕疙瘩的治療仍很復(fù)雜和困難。目前針對(duì)瘢痕疙瘩的治療方法較多，如手術(shù)切除、放射療法、激光治療、皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素等，然而療效難以讓人滿意。手術(shù)切除合并X線照射治療是目前公認(rèn)的治療瘢痕疙瘩的一線方法，但因目前放射治療方案較為混亂，且多為多頻次長(zhǎng)周期治療，且病人依從性較差，花費(fèi)也較高。本研究的目的在于觀察手術(shù)后合并短周期淺層X(jué)線放射治療的療效，以期為瘢痕疙瘩的治療提供一種新的安全有效的依從性較好的可供選擇的治療方案，以達(dá)到有效治療并控制瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年門診31例瘢痕疙瘩患者有完整的隨訪資料，均為單個(gè)病變，未曾行手術(shù)切除治療且半年內(nèi)沒(méi)有進(jìn)行糖皮質(zhì)激素類藥物局部注射治療初治患者，均為可一次手術(shù)單純切除或可通過(guò)局部皮瓣轉(zhuǎn)移達(dá)到適度縫合張力的皮損。其中男10例，女21例；平均年齡27(16～64)歲；病變部位分布為耳部13例(41.9%)，胸部6例(19.4%)，肩部4例(12.9%)，腹部2例(6.5%)，其他部位6例(19.3%)；隨訪時(shí)間12個(gè)月，分別為術(shù)后第1天，放射治療當(dāng)天，術(shù)后3個(gè)月，術(shù)后12個(gè)月多次隨訪。

1.2治療方法

1.2.1儀器和適應(yīng)癥淺層X(jué)射線治療儀為美國(guó)sensus healthcare 公司生產(chǎn)，具有50 kV,70 kV，100 kV三種管電壓，常用電壓為50 kV，射線半價(jià)層0.54 mmAL。

1.2.2手術(shù)方法患者采用單純手術(shù)切除，切除范圍為瘢痕及周圍1 mm正常皮膚，深達(dá)皮下脂肪，手術(shù)時(shí)遵循無(wú)菌及無(wú)創(chuàng)原則，切口沿皮紋進(jìn)行，若瘢痕切除后創(chuàng)面較大縫合有張力時(shí)應(yīng)用任意皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，術(shù)中不進(jìn)行皮下分離，以3-0尼龍線間斷縫合。耳垂瘢痕疙瘩采用皮損切除后，瘢痕上皮原位回植，6-0尼龍線間斷縫合的手術(shù)方式。

1.2.3放療方法術(shù)后12～24 h內(nèi)給予淺層X(jué)線照射治療，劑量為8 Gy。術(shù)后24～48 h內(nèi)再次給予淺層X(jué)照射治療，劑量為8 Gy。共計(jì)2次，總劑量為16 Gy。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)瘢痕厚度、生長(zhǎng)速度及自覺(jué)癥狀改善程度等分為[1]：(1)治愈：痛癢癥狀消失，皮損全部變平，1年后無(wú)復(fù)發(fā)；(2)顯效：痛癢癥狀消失或基本消失，皮損面積有一半以上變軟變平，治療結(jié)束后1年隨訪未復(fù)發(fā)；(3)無(wú)效：痛癢癥狀有所減輕或無(wú)變化，或已達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，但在1年內(nèi)又復(fù)發(fā)者。有效率按治愈+顯效計(jì)算。

皮膚放射損傷標(biāo)準(zhǔn)采用RTOG/EORTC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)；1級(jí)：輕度萎縮，色素沉著，少許脫發(fā)；2級(jí)：片狀萎縮，中度毛細(xì)血管擴(kuò)張，完全脫發(fā)；3級(jí)：明顯萎縮，顯著的毛細(xì)血管擴(kuò)張；4級(jí)：潰瘍；5級(jí)：直接死于放射晚期反應(yīng)。

2　結(jié)果

31例患者均完成治療周期，治愈26例(圖1～6)，治愈率為83.9%；顯效2例，顯效率為6.5%；無(wú)效3例(均為復(fù)發(fā)者)，復(fù)發(fā)率為9.6%，所有復(fù)發(fā)均在治療結(jié)束后1年內(nèi)出現(xiàn)。3例復(fù)發(fā)部位是耳垂，其他部位瘢痕疙瘩均未復(fù)發(fā)。總有效率為90.4%。隨訪1年內(nèi)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)皮膚放射損傷。

圖1會(huì)陰部瘢痕疙瘩手術(shù)前圖2放射治療后1年圖3胸部瘢痕手術(shù)前圖4放射治療后1年圖5耳垂瘢痕手術(shù)前圖6放射治療后14個(gè)月

3　討論

瘢痕疙瘩是因皮膚結(jié)締組織對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)超過(guò)正常范圍，致大量結(jié)締組織增生形成高于正常皮膚的瘢痕組織，并隨時(shí)間向周圍正常皮膚持續(xù)浸潤(rùn)生長(zhǎng)，臨床上多伴有癢感、刺痛等癥狀，屬于良性皮膚腫瘤[2]。瘢痕疙瘩實(shí)質(zhì)上是正常的多克隆成纖維細(xì)胞在異常細(xì)胞信號(hào)下增生而成[3]，病理顯示大量幼稚成纖維細(xì)胞增生，對(duì)放射治療敏感。放射治療可以抑制切口處毛細(xì)血管的增生和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，最終使得膠原代謝處在一個(gè)相對(duì)平衡狀態(tài)。

臨床上常見(jiàn)的治療方法：(1)外科手術(shù)切除聯(lián)合放射治療；(2)注射治療；(3)壓力療法；(4)硅凝膠片治療；(5)藥物治療等。目前已知單純手術(shù)切除治療后瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率為55%～100%[4-8]。單純放射治療的治愈率僅為27%[9]。目前臨床上最常選用的治療方法是外科手術(shù)切除聯(lián)合放射治療的方法。該方法可使瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率降低到10%以下[8]。但目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的放射源種類繁多，常見(jiàn)的有HDR、普通X線、淺層X(jué)線、同位素等，雖然其放射計(jì)算劑量都統(tǒng)一使用組織吸收劑量單位Gy，但是各種能量束對(duì)組織的穿透力不同，同樣1Gy的能量在組織中的分布不同，其組織損傷也各不相同。而本研究使用的淺層X(jué)線，對(duì)周圍組織的損傷最小，是治療瘢痕疙瘩等皮膚腫瘤的最佳放射源。考慮到放射線對(duì)正常組織仍有損傷，所以使用最低的損傷及放射劑量達(dá)到最好的治療效果是目前大家在追求的研究。在比較常見(jiàn)的總照射劑量為15～25 Gy的治療方案區(qū)間里，報(bào)道的復(fù)發(fā)率在3.4%～41.4%[10-13]。這可能是放射源的不同或是治療方案的差別所導(dǎo)致。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，單次>5 Gy的放射照射可以有效的造成成纖維細(xì)胞的有效輻解，從而達(dá)到放射治療效果[1]。臨床上常用的治療方案多為總劑量為20 Gy的多次放射治療方案[14]。但是傷口內(nèi)的成纖維細(xì)胞術(shù)后即在增生，放射治療的最佳時(shí)間為術(shù)后3天以內(nèi)[15]。Luo等通過(guò)實(shí)驗(yàn)得出單次放射8 Gy的治療比單次放射4 Gy的治療監(jiān)測(cè)到凋亡細(xì)胞的數(shù)量倍增[16]。所以本次研究以術(shù)后2天內(nèi)連續(xù)8 Gy的治療方案，研究結(jié)果顯示連續(xù)2天2次照射治療的效果有很好的有效率，復(fù)發(fā)率低。國(guó)內(nèi)部分手術(shù)后長(zhǎng)周期放射治療劑量的總有效率為80%～83.1%[17,18]。研究中復(fù)發(fā)部位均為耳垂瘢痕疙瘩，可能與手術(shù)方式相關(guān)，完全切除耳垂瘢痕疙瘩，多導(dǎo)致術(shù)后耳垂縮小畸形，不能被患者所接受，故術(shù)中多采用保留瘢痕上皮回植的手術(shù)方式。多次放射治療方案中病人多需往返醫(yī)院多次或多次住院，本研究的治療方案病人僅需一次住院或連續(xù)2天復(fù)診即可完成治療，大大減少了病人的醫(yī)療成本和時(shí)間，病人治療依從性高。總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)：(1)病人依從性高，較之每周往返醫(yī)院多次治療，連續(xù)2天治療具有明顯優(yōu)勢(shì)；(2)病人接受的總放射劑量小，即病人照射區(qū)域正常組織受到的總放射劑量小，病人組織損傷相對(duì)較小，照射引起的相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)小；(3)接受放射治療頻次少，病人易于接受；(4)病人醫(yī)療費(fèi)用支出隨之降低。根據(jù)臨床回訪，無(wú)明顯副作用發(fā)生，所有病人均可完成治療周期。

綜上所述，手術(shù)切除合并短周期淺層X(jué)線放射治療可以有效的預(yù)防瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，總有效率超過(guò)90%，患者依從性好，放射安全性高。但在量效關(guān)系上是否有更佳的照射劑量，這些都是我們下一步需要繼續(xù)探索的問(wèn)題。

[1] Malaker K,Vijayraghavan K, Hodson I, et al. Retrospective analysis of treatment of unresectable keloids with primary radiation over 25 years[J]. Clin Oncol(R Coll Radiol),2004,16(4):290-298.

[2] 趙辨.中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2009.1577-1578.

[3] Chevray PM, Manson PN. Keloid scars are formed by polyclonal fibroblasts[J]. Ann Plast Surg,2004,52(6):605-608.

[4] Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. International clinical recommendations on scar management[J]. Plast Reconstr Surg,2002,110(2):560-571.

[5] Estes F. Therapeutic options for patients with keloid scars[J]. US Pharmacist,2007,32:HS15-HS28.

[6] Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J, et al. On the nature of hypertrophic scars and keloids: a review[J]. Plast Reconstr Surg,1999,104(5):1435-1458.

[7] Slemp AE, Kirschner RE. Keloids and scars: a review of keloids and scars, their pathogenesis, risk factors, and management[J]. Curr Opin Pediatr,2006,18(4):396-402.

[8] Berman B, Bieley HC. Adjunct therapies to surgical management of keloids[J]. Dermatol Surg,1996,22(2):126-130.

[9] Darzi MA, Chowdri NA, Kaul SK, et al. Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars:a 10-year follow-up study[J]. Br J Plast Surg,1992,45(5):374-379.

[10] Guix B, Henriquez I, Andres A, et al. Treatment of keloids by high-doserate brachytherapy: a seven-year study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,50(1):167-172.

[11] Ogawa R, Mitsuhashi K, Hyakusoku H, et al. Postoperative electron-beam irradiation therapy for keloids and hypertrophic scars:retrospective study of 147 cases followed for more than 18 months[J]. Plast Reconstr Surg,2003,111(2):547-553.

[12] Ragoowansi R, Cornes PG, Moss AL, et al. Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy[J]. Plast Reconstr Surg,2003,111(6):1853-1859.

[13] Lo TCM, Seckel BR, Salzman FA, et al. Single-dose electron beam irradiation in treatment and prevention of keloids and hypertrophic scars[J]. Radiother Oncol,1990,19(3):267-272.

[14] Sakamoto T, Oya N, Shibuya K, et al. Dose-response relationship and dose optimization in radiotherapy of postoperative keloids[J]. Radiother Oncol,2009,91(2):271-276.

[15] Kal HB, Veen RE. Biologically effective doses of postoperative radiotherapy in the prevention of keloids. Dose-effect relationship[J]. Strahlenther Onkol,2005,181(11):717-723.

[16] Luo S, Benathan M, Raffoul W, et al. Abnormal balance between proliferation and apoptotic cell death in fibroblasts derived from keloid lesions[J]. Plast Reconstr Surg,2001,107(1):87-96.

[17] 吳信峰,陳曉棟,方方,等.前胸瘢痕疙瘩手術(shù)切除結(jié)合淺層X(jué)線放療的療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2002,11(05):429-430.

[18] 周誠(chéng)忠,夏海波,宋永浩,等.70例瘢痕疙瘩術(shù)后即時(shí)輔助電子線放療的療效觀察[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2014,27(1):35-37.

(收稿：2016-01-15修回：2016-02-26)

Efficacy of surgical excision combined with superficial X-ray in the treatment of keloid

GENGJianhui1,2,SHANXiaofeng2,WANGJinliang2,GUOXuan2,ZHANGFuren2.

1.SchoolofMedicineandLifeSciences,UniversityofJinan-ShandongAcademyofMedicalSciences,Jinan250062,China; 2.ShandongProvincialInstituteofDermatologyandVenereology,Jinan250022,China

Correspondingauthor:ZHANGFuren,E-mail:zhangfuren@hotmail.com

Objective: To assess the therapeutic effect of surgical excision combined with superficial X-ray in the treatment of keloid. Methods: Thirty one patients with keloid were treated with superficial X-ray (8 Gy) in the 12-24 hours and 24-48 hours after surgical excision respectively. The efficacy was assessed after follow-up for one year. Results: Twenty six (83.9%) cases were cured, significantly improved 2 (6.5%) and 3 (9.6%) were relapsed. The total effective rate was 90.4%. Conclusion: Surgical excision combined with superficial X-ray is highly effective with low recurrent rate in the treatment of keloid.

keloid; superficial X-ray

山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院院級(jí)項(xiàng)目(編號(hào)：2015-18)

1濟(jì)南大學(xué) 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，濟(jì)南,250062

2山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南,250022

張福仁，E-mail: zhangfuren@hotmail.com