帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定對開胸手術患者麻醉恢復期躁動的影響

呂東海，靳紅緒，史雙友，王忠義，張華，張同軍

（河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北 衡水 053000）

帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定對開胸手術患者麻醉恢復期躁動的影響

呂東海，靳紅緒，史雙友，王忠義，張華，張同軍

（河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院麻醉科，河北 衡水 053000）

目的評價帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定對全身麻醉開胸手術患者麻醉恢復期躁動的影響。方法采用隨機數字表法，將其分為4組，每組40例：帕瑞昔布鈉組（P組）、右美托咪定組（D組）、帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定組（PD組）和對照組（N組）。P組：術前30min帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，D組：術前30min給予等量生理鹽水術畢前5min給予右美托咪定0.5μg/kg緩慢靜脈注射，PD組術前30min帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射及術畢前5min給予右美托咪定0.5μg/kg緩慢靜脈注射，N組術前及術畢前均給予等容量生理鹽水。記錄麻醉蘇醒時間（麻醉結束至呼之睜眼的時間）和氣管拔管時間（麻醉結束至拔除氣管導管的時間）。記錄麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）和拔除氣管導管后即刻（T2）患者血糖濃度，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度。記錄麻醉恢復期患者躁動的發生情況，并評價躁動程度。并觀察恢復期患者有無呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐等不良反應。結果4組間蘇醒時間、拔管時間比較差異無統計學意義。與T0時比較，4組T1和T2時血糖濃度和血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度升高（P<0.05）；與N組比較，P組、D組和PD組T1和T2時血糖濃度和血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度降低（P<0.05）；與P組和D組比較，PD組T1和T2時血糖濃度和血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度降低（P<0.05）。P、D、PD3組患者躁動評分、發生率明顯低于N組（P<0.05），而PD組又明顯低于P組和D組（P<0.05）。4組的不良反應發生率差異無統計學意義。結論帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定可以抑制全身麻醉患者麻醉恢復期的應激反應，降低躁動發生率及躁動程度，優于單一用藥，進一步提高麻醉恢復期患者安全。

帕瑞昔布鈉；右美托咪定；開胸手術；躁動

麻醉恢復期躁動是開胸手術患者術后常見的并發癥之一，它表現為興奮、躁動、定向障礙等腦功能障礙，術后疼痛及全身麻醉藥物殘余作用是導致麻醉恢復期躁動的主要原因[1]。麻醉恢復期躁動影響患者的預后及轉歸，改善躁動發生率及其躁動程度一直被麻醉醫生所關注。近年來多模式聯合用藥成為圍手術期研究的熱點[2]，本研究擬觀察帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定對開胸手術患者麻醉恢復期躁動的影響，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月-2014年12月于河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院行開胸手術患者160例。男女不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，年齡大于18周歲，排除藥物過敏史，呼吸功能不全、肝腎功能不全、凝血功能異常、消化道潰瘍病史、精神病病史、嚴重心腦血管疾病史、阿片類藥物成癮史病人，采用隨機數字表法，將其分為4組，每組40例：帕瑞昔布鈉組（P組）、右美托咪定組（D組）、帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定組（PD組）和對照組（N組）。P組：術前30 min帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，D組：術前30min給予等量生理鹽水術畢前5 min給予右美托咪定0.5μg/kg緩慢靜脈注射，PD組術前30 min帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射及術畢前5 min給予右美托咪定0.5μg/kg緩慢靜脈注射，N組術前及術畢前均給予等容量生理鹽水。本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

患者均未術前用藥，入室后常規開放上肢靜脈，監測心率（heart rate，HR）、心電圖（Electrocardiogram，ECG）、血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏氧飽和度（SpO2）等。

全身麻醉誘導：靜脈依次給予咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、靶控輸注丙泊酚血漿濃度為4μg/ml、順阿曲庫銨0.15 mg/kg。誘導滿意后行氣管插管接麻醉機行機械通氣，PETCO2維持在35～45 mmHg。麻醉維持：術中靜脈靶控輸注丙泊酚2.5～3μg/ml、瑞芬太尼3.5～4 ng/ml，吸入1.0%～1.5%的七氟醚，間斷靜脈注射順阿曲庫銨，關胸時停用七氟醚，術畢停止丙泊酚、瑞芬太尼靶控輸注。

術中監測HR、ECG、BP、MAP、SpO2等指標同時，使用Narcotrend監測患者麻醉深度，指導麻醉管理，調整用藥，維持NT值控制在D1～E2。術后在恢復室密切監測患者HR、ECG、BP、SpO2等各項指標，在患者自主呼吸恢復后，常規靜脈注射新斯的明2mg+阿托品1 mg，拮抗肌松藥殘留作用，符合拔管指征者，拔除氣管導管。

記錄麻醉蘇醒時間（麻醉結束至呼之睜眼的時間）和氣管拔管時間（麻醉結束至拔除氣管導管的時間）。記錄麻醉恢復期患者躁動的發生情況，并評價躁動程度（0級為安靜，合作；1級為輕度煩躁，吸痰刺激時肢體躁動，間斷呻吟；2級為無刺激時也有躁動，持續呻吟，需固定上肢；3級為劇烈掙扎及喊叫，試圖拔除各種引流管，須外力壓按四肢）。記錄氣管拔管后10 min內呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐等不良反應。分別于麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）和拔除氣管導管后即刻（T2），采集橈動脈血樣，測定血糖濃度，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度。

1.3統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較用重復測量設計的方差分析，組間比較用單因素方差分析，計數資料比較用χ2檢驗，兩兩比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

4組患者年齡、體重、性別構成比、ASA分級構成比和手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。4組間蘇醒時間、拔管時間差異無統計學意義，見表2。

表1　4組患者一般情況各指標和手術時間比較（n=40）

表2　4組患者蘇醒時間和拔管時間（n=40±s）

表2　4組患者蘇醒時間和拔管時間（n=40±s）

組別蘇醒時間（min）拔管時間（min）P組10.8±2.712.7±3.5 D組10.9±2.613.1±4.1 PD組10.2±2.812.9±3.7 N組10.7±2.912.3±3.2

T0時4組間血糖濃度和血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度比較差異無統計學意義（P> 0.05）；與T0時比較，4組T1和T2時血糖濃度和血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度升高（P< 0.05）；與N組比較，P組、D組和PD組T1和T2時血糖濃度和血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度降低（P<0.05）；與P組和D組比較，PD組T1和T2時血糖濃度和血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度降低（P<0.05），見表3。

表3　4組患者不同時點血糖、血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素濃度的比較（n=40±s）

表3　4組患者不同時點血糖、血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素濃度的比較（n=40±s）

注：1）t1、t2時間點與本組t0時間點比較，P<0.05；2）P組、D組、或PD組t1或t2時間點與N組t1和t2時間點比較，P<0.05；3）PD組t1或t2時間點與D組t1和t2時間點比較，P<0.05；4）PD組t1或t2時間點與P組t1和t2時間點比較，P<0.05

組別T0T1T2血糖（mmol/L）P組4.7±0.66.8±0.71）2）7.7±0.71）2）D組4.8±0.86.5±0.41）2）7.6±0.41）2）PD組5.0±0.65.9±0.71）2）3）4）6.2±0.51）2）3）4）N組5.0±0.88.7±1.01）9.7±1.11）皮質醇（nmol/L）P組199±56564±541）2）703±581）2）D組197±47524±471）2）638±641）2）PD組201±51368±631）2）3）4）404±601）2）3）4）N組191±48898±681）1050±781）腎上腺素（ng/ml）P組47±1480±181）2）97±141）2）D組50±1776±111）2）98±181）2）PD組45±1457±161）2）3）4）76±101）2）3）4）N組44±1689±141）117±151）去甲腎上腺素（ng/ml）P組197±57403±541）2）474±411）2）D組208±62386±541）2）462±541）2）PD組220±63317±451）2）3）4）399±561）2）3）4）N組203±47469±611）587±611）

P、D、PD 3組患者躁動的評分、發生率明顯低于N組（P<0.05），而PD組又明顯低于P組和D組（P< 0.05），見表4。

表4　4組患者RSS躁動評分和躁動發生的比較（n=40）

4組均未發生呼吸抑制、蘇醒延遲、惡心、嘔吐等不良反應。

3 討論

本研究參照文獻[3]，帕瑞昔布鈉40 mg于術前30min靜脈注射，研究參照文獻[4]選擇右美托咪定的負荷劑量為0.5μg/kg術畢前5 min緩慢輸注完畢。本研究結果表明，PD組全身麻醉患者躁動發生率及其躁動程度較其他組明顯降低，帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定較單獨用藥效果更佳，推測可能與充分鎮靜鎮痛，減少躁動誘發因素，減弱患者麻醉恢復期應激反應有關。

帕瑞昔布鈉為COX-2特異性抑制劑，既可抑制外周COX-2表達，減少外周前列腺素的合成，也可抑制中樞COX-2表達，抑制痛覺超敏，具有外周和中樞雙重鎮痛的優點。作為用以行超前鎮痛的常用藥物，帕瑞昔布鈉40 mg術前30 min靜脈注射可防止中樞或周圍神經敏感化，減少初級和次級痛覺過敏、痛覺超敏和脊髓后角細胞受體的改變，有研究顯示，全身麻醉手術前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg可降低麻醉恢復期患者躁動的發生率[5]。羅鐵山等[6]研究發現，并可使麻醉恢復期患者的應激反應得以明顯改善。該藥對呼吸沒有明顯影響，全身麻醉患者蘇醒時間、拔管時間并未明顯改變，不良反應并未明顯增加。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于腦內藍斑核，具有較強的鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用[7]，另外USTA等[8]研究發現，右美托咪定還可有效改善患者圍術期的應激反應。右美托咪定由于可提供較好的鎮靜鎮痛，單劑量右美托咪定可以顯著降低患者躁動發生及其嚴重程度[9]。

應激反應包括神經、內分泌、代謝及免疫功能的變化，NE、腎上腺素，皮質醇和血糖是反映應激狀態的良好指標，過度的應激反應會削弱機體的生理儲備[10]。本研究結果顯示，PD組、P組、D組較N組，均可抑制開胸手術患者全身麻醉恢復期的應激反應及躁動發生及其嚴重程度，而PD組T1和T2時血糖濃度和血漿皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素的濃度較P、D組又進一步降低，進一步降低了躁動的發生及其程度，不良反應并未見明顯增加，提示帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定優于單一用藥，進一步增加患者安全。

帕瑞昔布鈉和右美托咪定作用機制不同，不同時機聯合應用，作用于病理生理機制的不同時相和不同靶位，有相加或協同作用，可進一步減弱全麻患者麻醉恢復期應激反應，降低患者躁動發生率及其躁動程度，不良反應并未明顯增加，值得臨床推廣應用。

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[3]陳明慧,章小龍,傅舒昆,等.帕瑞昔布鈉超前鎮痛的有效性評價: meta分析[J].中華麻醉學雜志,2013,33(3):279-281.

[4]許奎斌,李希才,崔剛,等.鹽酸右美托咪啶預防全麻拔管期心血管反應的臨床觀察[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2011,32(3):269-272.

[5]ZHANG Y,XIANG Y,LIU J.Prevention of pain on injection of rocuronium:a comparison oflidocaine withdifferent doses of parecoxib[J].J Clin Anesth,2012,24:456-459.

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（張蕾編輯）

Influence of combination of parecoxib sodium with dexmedetomidine on agitation of anesthesia recovery period in patients with open thoracic surgery

Dong-hai Lyu，Hong-xu Jin，Shuang-you Shi，Zhong-yi Wang，Hua Zhang，Tong-jun Zhang
（Department of Anesthesiology，Harrison International Peace Hospital，Hebei Medical University，Hengshui，Hebei 053000，China）

Objective To evaluate the influence of the combination of parecoxib sodium with dexmedetomidine on the agitation of anesthesia recovery period in patients with open thoracic surgery.Methods Random number table method was used.All cases were divided into four groups，40 cases in each group：parecoxib sodium group（Pgroup），dexmedetomidine group（D group），group of the combination of parecoxib sodium with dexmedetomidine（PD group）and control group（N group）.In the P group，parecoxib sodium was intravenously injected by 40 mg 30 minutes before surgery.In the D group，the equivalent saline was carried out 30 minutes before surgery，and 0.5 μg/ kg dexmedetomidine was intravenously injected 5 minutes before closure.In PD group，parecoxib sodium wasintravenously injected by 40 mg 30 minutes before the surgery and 0.5 μg/kg dexmedetomidine was slowly injected 5 minutes before closure.The N group was given equivalent saline before the surgery and before closure.The anesthesia recovery time（the time from the end of anesthesia to open eyes）and time of tracheal extubation（the time from the end of anesthesia to extubation）were recorded.The concentration of the blood glucose，plasma epinephrine and norepinephrine of patient in the anesthesia induction（T0），end of the surgery（T1）and the moment of extubation（T2）were recoeded.The occurrence of the agitation during anesthesia recovery period was recorded，and the degree of the agitation was evaluated.Respiratory depression，delayed awakening，nausea，vomiting and other adverse reactions were observed.Results There is no statistical difference of awaking time and extubation time between the four groups.Compared with the T0，at the time of T1and T2，the concentration of the blood glucose and plasma cortisol，epinephrine and norepinephrine of four groups increased（P＜0.05）.Compared with the N group，at the time of T1and T2，the concentration of the blood sugar and plasma cortisol，epinephrine and norepinephrine of P group，D group and PD group decreased（P＜0.05）.Compared with the P group and D group，at the time of T1and T2，the concentration of the blood sugar and plasma cortisol，epinephrine and norepinephrine of PD group decreased（P＜0.05）.The agitation grade and occurrence rate in the P，D and PD groups were significantly lower than that of the group N（P＜0.05），while the PD group is significantly lower than P group and D group（P＜0.05）.There is no statistical difference of the adverse reaction incidence in four groups.Conclusions The combination of parecoxib sodium with dexmedetomidine can suppress the stress response of patients with general anesthesia during the anesthesia recovery period，and reduce the incidence and degree of the agitation.

parecoxib sodium；dexmedetomidine；thoracotomy；psychomotor agitation

R 614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.027

1005-8982（2016）20-0126-04

2016-03-08