硬通道微創穿刺引流治療中老年高血壓腦出血的探討

陳冬云，李寶東，王存祖

（1.丹陽市中醫院外一科，江蘇鎮江212300；2.江蘇省蘇北人民醫院神經外科，江蘇揚州225001）

硬通道微創穿刺引流治療中老年高血壓腦出血的探討

陳冬云1，李寶東1，王存祖2

（1.丹陽市中醫院外一科，江蘇鎮江212300；2.江蘇省蘇北人民醫院神經外科，江蘇揚州225001）

目的探討硬通道微創穿刺引流治療中老年高血壓腦出血的臨床療效。方法選取2011年1月至2014年6月江蘇省丹陽市中醫院和江蘇省蘇北人民醫院收治的符合診斷標準的高血壓腦出血患者96例，根據手術方式不同分為開顱組（43例）和硬通道組（53例）。比較兩組患者性別、年齡、術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）、腦內血腫量、術后72 h血腫清除率及再出血率，以及術后1個月病死率及格拉斯哥預后評分（GOS）、術后3個月日常生活能力量表（ADL）評分等。結果硬通道組患者術后72 h再出血率、血腫清除率，術后1個月病死率，術后3個月ADL評分均低于開顱組；術后1個月GOS高于開顱組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論硬通道微創穿刺引流治療高血壓腦出血創傷小、設備簡單低廉、操作簡便，對偏癱、失語等功能的恢復優于大骨瓣開顱血腫清除術，能有效提高患者術后生活質量。

顱內出血，高血壓性/外科學；外科手術，微創性；硬通道

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）是神經外科常見腦血管危急重癥，占腦卒中的21.0%～48.0%，病死率為42.2%～83.3%，致殘率為50.0%～85.0%［1-4］；嚴重威脅著中老年人健康。近年來有研究顯示，硬通道微創穿刺引流治療HICH近、遠期療效均明顯優于內科保守治療和傳統開顱手術治療，病死率降至11.0%～30.0%，可能是目前幕上性腦出血最佳的治療方案［5］。本研究對江蘇省丹陽市中醫院和江蘇省蘇北人民醫院收治的53例HICH患者給予硬通道微創穿刺引流治療，發現硬通道微創穿刺引流對偏癱、失語等功能的恢復均有幫助，能有效提高患者術后生活質量，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2011年1月至2014年6月江蘇省丹陽市中醫院和江蘇省蘇北人民醫院收治的HICH手術患者96例，其中男61例，女35例；平均年齡（60.51±11.40）歲；出血量均大于30 mL。96例患者均經頭顱CT掃描證實為腦葉出血和腦深部出血，其中殼核外側型57例，殼核內側型25例，丘腦8例，皮層下6例。按不同手術方式分為開顱組（43例）和硬通道組（53例）。

1.1.2入選標準（1）符合《神經外科學》［6］關于HICH診斷標準的手術患者；（2）因腦動脈瘤、腦血管畸形、腦創傷或腫瘤卒中引起的腦內、腦干部位出血；（3）排除伴嚴重基礎疾病患者。

1.2方法

1.2.1手術方法

1.2.1.1開顱組取患側標準大骨瓣進顱，打開硬膜，采取經外側裂島葉入路或經顳葉皮層入路進入血腫腔，清除暗紅色血腫，徹底止血，留置引流管，根據顱壓情況決定是否棄骨瓣，保護側裂血管，使其充分松解，最后關顱。根據復查頭顱CT血腫清除情況決定引流管拔除時機。

1.2.1.2硬通道組根據頭顱CT明確血腫量，準確定位，選擇腦內血腫直徑最大、離皮層最近CT掃描層面定位穿刺點，同時避開頭皮及顱內重要神經血管和重要功能區采用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針（北京萬特福科技責任有限公司）進行穿刺，緩慢輕柔地用注射器抽吸血腫，可向血腫腔內快速間斷推注生理鹽水粉碎血凝塊，等量置換出血腫；以首次碎吸出50.0%～60.0%血腫為宜，術后根據血腫殘留情況應用尿激酶液化殘余血腫，使其逐步引流清除［尿激酶（2～3）萬單位/次注入血腫腔，每天1次］；術后留置引流管，每天檢測頭顱CT，根據血腫吸收引流情況決定拔除引流管時間。

1.2.2觀察指標比較兩組患者性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）、腦內血腫量，術后72 h血腫清除率［血腫清除率=（術前血腫量-術后殘余量）/術前血腫量×100%］及再出血率，以及術后1個月病死率及格拉斯哥預后評分（glasgowoutcome scale，GOS）、術后3個月日常生活能力量表（activityofdailylivingscale，ADL）評分等。

1.2.3GOS評定標準［7］1分：死亡；2分：長期昏迷，呈去皮質或去腦強直狀態，植物生存狀態，對外界環境刺激無反應；3分：重殘，能按吩咐進行簡單動作，生活完全依賴他人照顧；4分：中殘，能獨立生活，生活能自理，但不能工作或回到學校學習；5分：良好，能正常工作、學習。

1.2.4ADL評定標準［8］1分：完全恢復日常生活；2分：部分恢復或可獨立生活；3分：依賴他人幫助、可扶拐行走；4分：臥床但意識清醒；5分：植物生存狀態或死亡。

1.3統計學處理應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者入院時基線情況比較兩組患者在性別、年齡、腦內血腫量、術前GCS等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者入院時基線情況比較

2.2兩組患者術后72 h血腫清除率及再出血率比較硬通道組患者術后72 h血腫清除率、再出血率均較開顱組低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組患者術后1個月病死率及GOS、術后3個月ADL評分比較硬通道組患者術后1個月病死率、術后3個月ADL評分均低于開顱組，術后1個月GOS高于開顱組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2　兩組患者術后72 h血腫清除率及再出血情況比較

表3　兩組患者術后1個月病死率及GOS、術后3個月ADL評分比較

3　討論

腦出血后血液凝固過程所釋放的凝血因子及血細胞分解代謝產物等血管活性物質均可引起血腫周圍缺血半暗帶形成和局部顱內壓升高，腦組織代謝紊亂，甚至缺血、壞死。早期手術清除血腫可減輕血腫占位效應，改善腦組織局部血供，保護并改善血腫周圍半暗帶區的神經功能，同時縮短血腫和正常組織的接觸時間，阻止血腫塊分解釋放血管活性物質及炎癥介質對腦組織的毒性作用［9］，使患者平穩度過腦水腫期，促進腦神經功能的恢復，打破危及生命的惡性循環，降低病死率和致殘率，改善預后，提高患者生活質量及生存率［10］。

大骨瓣開顱血腫清除術是治療HICH的傳統手術方法，目前公認在拯救患者生命方面傳統大骨瓣開顱血腫清除術具有顯著優勢。但該術式對患者創傷大，手術用時較長，術中失血量多，手術需在全身麻醉下進行，對患者心、肺功能要求較高，高齡及心、肺狀況較差者往往難以耐受手術；手術可造成血腫周圍正常腦組織損傷，引起神經功能缺失，術后腦水腫較重，去骨瓣減壓造成術后顱骨缺損，易引起神經系統及多臟器系統并發癥，可遺留嚴重后遺癥，導致患者預后差，病死率較高，存活患者生活質量不高，療效不理想［11］。

硬通道微創穿刺引流治療HICH具有手術簡便、無須復雜術前準備、可床邊進行手術、所需設備簡單低廉、引流管易固定、密封性高等優點；采取局部麻醉，手術用時短，避免了全身麻醉的風險，尤其對高齡及一般狀況較差的患者；術中對腦組織損傷較小，術后腦水腫較輕，并發癥及感染發生率低；由于硬通道自身的局限，血腫清除率無大骨瓣開顱術高，術后血腫殘余可應用尿激酶液化血腫自動引流出，避免了強行抽吸造成腦組織損傷及再出血的發生。硬通道微創穿刺引流可快速引流血腫，降低顱內壓，阻斷了血腫的細胞毒性反應，能及早恢復損傷的神經纖維束，利于肢體偏癱、語言功能障礙及感覺障礙等神經功能的恢復，可有效降低病死率、提高患者生活質量及有效減少開顱手術帶來的并發癥［12］。硬通道微創穿刺引流可作為中老年HICH患者有效的手術方式之一。作者認為，對血腫量大于30 mL的皮層下及深部幕上血腫均可考慮采用該術式，幕下腦出血建議采用開顱手術，也可考慮采取該術式；對病情穩定、意識障礙程度輕、GCS≥6分者可考慮采用該術式；對高齡和一般狀況較差不能耐受全身麻醉的開顱手術者也可考慮采用該術式；對腦干出血，意識障礙程度深，腦疝晚期，GCS＜6分，雙瞳散大，心、肺功能衰竭，去皮質狀態，瀕臨死亡者，考慮為腦動脈瘤或血管畸形者禁用該術式。作者對該術式的體會：（1）術前CT定位穿刺點注意準確定位血腫中心為靶點，避開頭皮及顱內重要血管神經、重要功能區；（2）術中做好生命體征監測，及時處理異常，控制血壓在160～140/90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［13］；（3）術中抽吸血凝塊時速度勿過快，避免過大負壓抽吸造成再出血；（4）首次血腫清除量控制在50.0%～60.0%；（5）術后向血腫腔內注入尿激酶液化血腫，促進殘余血腫的引流；（6）術后監測頭顱CT，在血腫清除達80.0%左右可考慮拔出引流管，避免長時間留置引流管增加顱內感染的風險。

綜上所述，大骨瓣開顱血腫清除術在搶救患者生命方面具有一定優勢，而硬通道微創穿刺引流治療HICH創傷小、設備簡單低廉、操作簡便，對偏癱、失語等功能的恢復優于大骨瓣開顱血腫清除術，能有效提高患者術后生活質量。臨床神經外科醫生需根據患者病情需要、醫生的技術能力及醫院設備條件合理選擇不同術式，從而降低病死率和致殘率及改善預后，提高患者生活質量。

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Study on hard tunnel minimally invasive puncture drainage for treating middle age and elderly hypertensive cerebral hemorrhage

Chen Dongyun1，Li Baodong1，Wang Cunzu2（1.First Department of Surgery，Danyang Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhenjiang，Jiangsu 212300，China；2.Department of Neurosurgery，Subei People′s Hospital，Yangzhou，Jiangsu 225001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of hard tunnel minimally invasive puncture and drainage in the treatment of middle age and elderly patients with hypertensive cerebral hemorrhage.MethodsNinety-six patients with hypertensive intracerebral hemorrhage meeting the diagnostic standard in our hospitals from January 2011 to June 2014 were selected and divided into the craniotomy group（43 cases）and hard channel group（53 cases）according to the operation modes.The gender，age，preoperative GCS score，preoperative hematoma volume，hematoma clearance rate and re-bleeding rate at postoperative 72 h，mortality rate and GOS score at postoperative 1 month，ADL score at postoperative 3 months were compared between the two groups.ResultsThe re-bleeding rate and hematoma clearance rate at postoperative 72 h，mortality rate at postoperative 1 month and ADL score at postoperative 3 months in the hard channel group were lower than those in the craniotomy group；the GOS score at postoperative 1 month was higher than that in the craniotomy group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe hard tunnel minimally invasive puncture drainage for treating hypertensive cerebral hemorrhage has small trauma，simple and cheap equipment，easy operation，its effect on the functional recovery of hemiplegia and aphasia is superior to the big bone flap craniotomy，which can effectively improve the quality of life of patients after operation.

Intracranial hemorrhage，hypertensive/surgery；Surgical procedures，minimally invasive；Hard tunnel

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.018

A

1009-5519（2016）12-1830-03

陳冬云（1969-），副主任醫師，主要從事顱腦損傷、腦血管疾病救治工作。

（2016-02-27）