腦的內景與神經功能解剖的相關性

周德生

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院神經內科，湖南長沙410007）

腦的內景與神經功能解剖的相關性

周德生

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院神經內科，湖南長沙410007）

本文歸納敘述了腦奇恒府內景、腦髓海內景、腦九宮內景、腦氣筋內景形象，并闡釋其各自的功能作用。基于神經功能解剖的認識，認為堅持中國傳統格物致知的“反觀內照”方法，才能正確理解中醫關于神經系統疾病的病位認識和腦病辨證論治的精神實質。中醫關于神經系統疾病的臨床優勢和缺陷，全部體現在腦的“內景”思維方式上。

腦；奇恒府內景；腦髓海內景；腦九宮內景；腦氣筋內景；神經功能解剖

埃及解剖學創始人希洛菲利（Herophilus，公元前335年-公元前260年左右）是第一位系統研究腦和脊髓解剖的醫學家，“神經”就是通過他采用的希臘文“υευρου”一詞而確定下來的。據范行準［1］《明季西洋傳入之醫學·前期傳入之解剖生理學》考證，“按神經一名詞，日本杉田玄白譯《解體新書》時所造。”1774年，荷蘭醫學書《解體新書》由杉田玄白、前野良沢、中川淳庵一起翻譯為日文。其實早在1589年，方有執就創造性地使用了“神經”這一名詞，其《傷寒論條辨·本草抄》桂枝條記載：“用經之權，神經之妙用也。”

中國古代關于腦的內景的研究，腦的內景形象描繪了腦的內部組成、形態、性狀、大小、位置、功能等，是古代條件下所獲得的神經功能解剖知識，并且參合了大量的具象思維形象闡釋。腦的內景形象有深層的理論思維、鮮明的中醫特征，經得起臨床應用的反復驗證。本文試探討腦的內景與神經功能解剖的相關性問題，以期中西醫結合神經病學研究者和臨床者正確認識神經系統疾病的病變部位，更好地實施辨證論治。

1　腦奇恒府內景

《素問·五藏別論》記載：“余聞方士，或以腦髓為藏，或以腸胃為藏，或以為府，敢問更相反，皆自謂是。”正由于這種學術爭鳴，《內經》不以腦為臟，才確定了腦為奇恒之府。

1.1顱腔為奇恒之府

顱腔中空，具有腑的特點，而其內藏腦髓，腦髓為真氣之所聚，故藏而不瀉，有臟的特點。說明顱腔既不同于腑，又有別于臟，似臟非臟，似腑非腑，正與奇恒之府的形態和其生理功能特點相同，故歸屬于“奇恒之府”。可見，《內經》將腦歸屬于“奇恒之府”者，乃指顱腔而非腦髓［2］。顱腔中有腦膜、腦髓、腦竅、腦室、腦脈、腦絡、腦汁、腦津液、腦之氣血等；顱腔外有腦骨、筋肉、皮毛等。

1.2奇恒之中復有奇恒

《素問·五藏別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。”腦組成之腦骨、腦髓、腦脈絡，復兼奇恒之府。朱沛文在《華洋藏象約篡·腦論》中說：“性命之樞機，腦髓是也。”腦髓是腦的主要成分，功能強大，故有腦髓為藏說［3］。腎主骨，主骨髓，骨髓又屬于髓海，為腎精所生養藏秘，所以腦骨屬腎。《素問·脈要精微論》曰：“夫脈者血之府也。”《靈樞·邪氣藏府病形》云：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上行于面而走空竅。”心在體合脈，為五臟六腑之大主，故稱“心藏神”。后世以腦為元神，心為識神［4］。腦又縱聯督任二脈，通上貫下聯內系外，使腦和周圍組織發生密切聯系。腦脈絡運行氣血，灌注腦髓，以供其陰陽氣化和新陳代謝，其功能受臟腑陰陽氣血調節，腦府局部體現在陰陽二氣消長動態平衡。

奇恒之中復有奇恒，腦奇恒府實乃奇器也。《云笈七籖·埏埴圖》引《陰符經》曰：“爰有奇器，是生萬象，八卦甲子，神機鬼藏，此之謂也。”由此可以理解腦為“奇恒之府”的經典論斷。

2　腦髓海內景

關于腦的內景，晉·葛洪的記載最為形象。《抱樸子內篇·地真》曰：“一在北極大淵之中，前有明堂，后有絳宮，巍巍華蓋，金樓穹隆，左罡右魁，激波揚空；玄芝被崖，朱草蒙朧；白玉嵯峨，日月垂光；歷火過水，經玄涉黃；城闕交錯，惟帳琳瑯；龍虎列位，神人在旁；不施不與，一安其所；不遲不疾，一安其室；能暇能豫，一乃不去；守一存真，乃能通神。……此真一之大略也。”這種腦的內景形象，可以看成一種特殊的心象，是運用“反觀內照”方法所闡釋的具象化結構［5］。

2.1腦分左右，貫通脊髓

宋·楊介［6］《存真環中圖》中人體解剖圖譜已有顱骨、脊柱椎體、椎板及椎管等，顱腔中有腦（髓海），椎管中有脊髓（髓），而且顯示心、肺、腎與“脊膂細絡相連貫通脊髓”。傳統觀念認為，腦為太極之象［7］，腦分左右大腦，陰陽二儀之理。唐·粱丘子注《黃庭經·至道章》“腦神精根字泥丸”曰：泥丸腦之象為“陰陽之根”。

2.2腦膜赤文，白玉嵯峨

上述《抱樸子內篇·地真》記載：“巍巍華蓋，金樓穹隆。……玄芝被崖……白玉嵯峨。”內視大腦球形，表面溝回結構、皮層支動脈血管，以及腦白質的形象。葛洪將腦組織稱為白玉，《牡丹亭·仆貞》俗稱“腦漿”。《靈寶無量度人上品妙經·陰陽化生品》反觀：“腦膜赤文，混黃元真。無無曰玄，赤文命神。”描寫大腦、小腦、腦干乃至脊髓表面的灰質皮層、蛛網膜及細小動脈，及其為神明“樞機”的關鍵功能。

《醫學原始·動覺至細之力德論》載：“腦之髓，包以二層之皮。”傳教士湯若望《主制群征·以人身向征》曰：“腦之皮分內外層，內柔而外堅，既以保全本氣，又以肇始諸筋。”對硬腦膜、軟腦膜有所認識。

2.3腦室精水，經玄涉黃

腦脊液又稱為腦汁、精汁、玉精。《抱樸子內篇·地真》載：“歷火過水，經玄涉黃；城闕交錯，帷帳琳瑯。……不施不與，一安其所；不遲不疾，一安其室；能暇能豫，一乃不去；守一存真，乃能通神。”《靈寶無量度人上品妙經·玉明運度品》描述：“八冥之內，細微之中，玉精流液，下鎮人身。泥丸絳宮，中理五氣，混合百神，十轉回靈。”后世如《奇方類編》曰：“腦崩流汁。”《醫林改錯·腦髓說》云：“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓。”已經涉及到腦室系統中的腦脊液生成、形態、循環、作用、功能等等［8］。

2.4腦竅玄府，化生神機

腦竅即神竅、關竅、玄府、鬼神門、幽冥之門、腦戶。《素問·刺禁論》指出：“刺頭，中腦戶，入腦而死。”金未元初《秘傳大丹直指·修真圖》謂“泥丸為上丹田，方圓一寸二分，虛開一竅，乃藏神之所。”春秋時期衛國人王禪《道鐘警明·修真至寶》說：“一個關是一個竅，每一個關旁邊又有兩個竅，所以一關有三竅。”思慮之識神變成元神，元神變成思慮之識神，“必由中竅而運行”。

《素問玄機原病式·火類》曰：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識，能為之用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也。”《云笈七籖·太上老君內觀經》稱為“精開竅通”，腦部內在的腠理玄府氣液宣通化生神機，故稱為神竅［9］。《素問玄機原病式·火類》有“所謂聾者，由水衰火實，熱郁于上，而使聽戶玄府壅塞，神氣不得通泄也。”因此可以推論，玄府是神機出入之門戶，除外“聽戶玄府”以及其他關竅玄府，應當還有腦髓、腦膜、腦脈、腦絡的腠理玄府，才能發揮腦為元神之府的生理作用［10］。所以，《素問玄機原病式·火類》又稱玄府為“鬼神門”、“幽冥之門”。

3　腦九宮內景

3.1腦部九宮，泥丸居中

腦有九宮者，古人將腦矢狀面劃分為九部，每部皆有神居之，故曰“九宮”。《紫清指玄集·谷神不死論》謂：“頭有九宮，上應九天，中間一宮，謂之泥丸……乃元神所住之宮。”泥丸是形容具有圓形或半圓形的柔軟物體，指出了腦組織柔弱、軟弱的特點。唐·梁丘子注《黃庭經·至道章》“泥丸九真皆有房，方圓一寸處此中”曰：“腦有九瓣。”《醫易一理·腦臟論》：“中系六瓣，中二瓣名曰大腦；前有前腦，后有后腦。”九瓣即九宮，可能對腦葉表觀的溝回結構有一定的認識。特別是，陳攖寧《黃庭經講義》認為“當中方圓一寸處，乃百神總會”，可能認識到丘腦或者延髓結構的重要性，也可能錯誤地認為胼胝體是大腦最重要的功能結構。

根據《云笈七籖·上清黃庭內景經》梁丘子注靈臺章引《大洞經》載：眉間卻入一寸為明堂宮，卻入二寸為洞房宮，卻入三寸為丹田宮，亦曰泥丸宮，卻入四寸為流珠宮，卻入五寸為玉帝宮，明堂宮上一寸為天庭宮，洞房上一寸為極真宮，丹田宮亦曰泥丸宮上一寸為玄丹宮，流珠宮上一寸為太皇宮，是為腦部九宮。而此腦部九宮中，尤以丹田宮又稱泥丸宮最為重要，最尊貴，以其居中獨尊而總領諸神。《云笈七籖·太上老君內觀經》所謂“太一帝君在頭，曰泥丸君，總眾神也。”《云笈七籖·秘要訣法》亦載：“泥丸者，形軀之上神所居也。”

3.2三一九宮，知覺定位

清·戴震《原善·緒言下》說：“知覺者，其精氣之秀也。”清·劉智《天方性理·大成全品圖說》將人的知覺分為兩類，計10種，從定性方面解決“分于智而寓之于腦”的5種內照知覺（總覺、想、慮、斷、記）在大腦的功能定位問題（如表1所示）。在西方一個世紀之后才有人達到這種認識［11］，但是，錯誤地將“分于心而發之于表”的5種外照知覺（視覺、聽覺、味覺、嗅覺、觸覺）功能定位在心。

表1　總覺、想、慮、斷、記5種知覺在大腦的功能定位

清·劉智關于知覺在大腦的功能定位方法，可能是基于三一九宮法。《天方性理·總述大小兩世界分合之妙義與天人渾化之極致》曰：“三一非三，一而三義。真一起化，數一成化，體一化化。”結合《云笈七籖·秘要訣法》記載：“夫三一者，乃一身之靈宗，百神之命根，津液之山源，魂精之玉室。”劉氏將總覺、想、慮、斷、記，定位于腦前部、腦前中部、腦中部、腦前后部、腦后部，與腦部九宮的明堂宮、洞房宮、丹田宮（泥丸宮）、流珠宮、玉帝宮是基本對應的。此五宮之神的位階低于真一，“各安其所”。

3.3神隨宮分，九宮分雌雄

《云笈七籖·神回元經》說：“腦神名覺元。”變化分形，產生各種知覺。九宮為太一出入游行之所，陽出陰入，五行參變，猶如循環，名非有定，神隨宮分，產生各部之神用名稱。《云笈七籖·太上老君內觀經》規定：“神明依泊從所名也。”由此可以推論，腦九宮內景形象借用一些有道家色彩的特殊名稱，并不是客觀實際的腦髓區域劃分，而是為了闡明腦不同部位的功能差異是氣機運動的結果。

易家以九宮八卦分陰陽，道家以九宮神明分雌雄。明堂宮、洞房宮、丹田宮（泥丸宮）、流珠宮、玉帝宮等為雄，天庭宮、極真宮、玄丹宮、太皇宮等為雌，并且“道高于雄”。《云笈七籖·四宮雌一內神寶名玉訣》云：“此四宮雌真一之神，是天元始生之。”天元者，元氣、元精、元神涵三為一，故稱為天一、太一、真一。

3.4大腦小腦，動覺之德

大腦小腦，二儀四象。《云笈七籖·三界寶錄》記載：“人各為一天，璇璣玉衡……亦象人腦，四象合成。”《人身說概·四體覺司》謂：“從大小二腦生來四大枝，亦謂之腦髓，與別髓異，此細筋敷散于四肢百體之皮……其能知覺悉由于此。”《醫學原始·動覺至細之力德論》說：“腦中亦有二小胞，以生動覺至細之德。”動覺之德包括運動之德和知覺之德。所以，范行準《明季西洋傳入之醫學·前期傳入之解剖生理學》認為“腦中二小胞，蓋指大小二腦。”但是，中醫對小腦的認識并不多。

“皮特純粹是個小惡魔。小時候，他就故意找碴兒挑釁，和其他派別的孩子打仗，大人來勸架時，他就開始哭，滿口謊話為自己開脫，說什么是別人先揍他的。當然了，大人們往往會相信他的鬼話，因為我們是誠實派啊，誠實者絕不撒謊。哈哈。”

4　腦氣筋及筋絡內景

成書于明代1576年間的《經絡全書·足陽明之筋》中，在論及太陽經與陽明經與“目”的聯系時說：“太陽細筋，散于目上，故為目上網也；陽明細筋，散于目下，故為目下網也。”“細筋”二字也見于其它中醫古籍之中，基本明確是指神經。所以，明時意大利耶穌會傳教士艾儒略《性學粗述·細筋部》直接翻譯神經為細筋。

4.1腦髓-脊髓-腦氣筋-筋絡系統

《靈樞·大惑論》記載了“目系”，應當包括視神經；《醫學原始·元神元質說》：“耳、目、口、鼻之所導入，最近于腦，必以腦先受其象而覺之，而寄之，而存之也。”竅道與腦髓的聯系通路可能包括腦神經在內，竅道通路不可與經脈等同。但是，《云笈七籖·太清中黃真經》稱“百竅通于百穴，百穴通于百脈”，眼竅“通于肝，肝脈通于心”，鼻竅由“鼻脈復通于腦脈”等等，竅道通路又與經脈混同了。

對于腦神經和脊神經的認識，清·邵同珍《醫易一理·腦臟論》云：“背行較多，分九對腦氣筋，入五宮臟腑……脊髓者，由腦直下，為腦之余，承腦驅使，分派眾腦氣筋之本也。”《主制群征·以人身向征》稱腦神經和脊神經為腦氣筋：“腦散動覺之氣，厥用在筋，第腦距身遠，不及引筋以達四肢，復得頸節膂髓，連腦為一，因遍及焉。……筋自腦出者六偶，獨一偶逾頸至胸，下垂胃口之前，余悉存頂內，導氣于五官，或令之動，或令之覺。又從膂髓出筋三十偶，各有細脈旁分，無膚不及。其與膚接處，稍變似膚，以膚為始，緣以引氣入膚，充滿周身，無弗達矣。筋之體，瓤其里，皮其表，類于腦，以為腦與周身之要約。”《性學粗述·細筋部》記述更詳：“脊骨兩邊每節各發一雙細筋，悉由上而下，各有所本行動。”《醫學原始·動覺至細之力德論》說：“一使周身有運動之德，一使周身有知覺之德，皆由筋絡以通百體。”這里的“腦筋”相當于腦神經，“髓筋”相當于脊神經，“細脈”或“筋絡”相當于周圍末梢神經。

4.2筋絡傳入傳出，維筋相交

《靈樞·經筋》篇曰：“左絡于右，故傷左角，右足不用，命曰維筋相交。”已經認識到左右大腦的神經功能交叉定位現象。清·劉智《天方性理·內外體竅圖說》關于腦脊髓內傳導通路的認識：“凡目之所曾視，耳之所曾聽，心之所曾知，腦皆收納之而含藏于其內，是所謂能納也。”“納有形于無形”，相當于上行傳導系統，包括特異性傳入通路和非特異性傳入通路。“蓋腦之中寓萬有總覺之德也，其筋絡自腦而至于目，則目得其總覺之力而能視；其筋絡通至耳，則耳得其總覺之力而能聽；其筋絡通至于口鼻，則口鼻得其總覺之力而口知味，鼻知臭。”“通無形于有形”，相當于下行傳導系統，包括錐體系統和錐體外系統［11］。劉智以為“腦之力”經過筋絡而“通至于周身”，而“通身行其總覺之力”而使“手能持，足能行，百體皆知痛癢”。

5　結語

中醫認識腦的內景形象，是古人在粗淺解剖構造認識的基礎上，通過心想、冥想、意念、玄覽、玄鑒、反觀、內照等，所闡釋腦的具象化結構，腦的內景形象一直沒有偏離其固有的發展邏輯，是取象比類方法的具體應用。因此，切不可以拋棄“體察”和“內省”（包括反觀內照）的中國傳統格物致知方法論原則［12］。醫家和道家關于腦的內景形象不同于佛家通過表觀解剖、寫生、禪定、開天眼、心識、心悟、圓覺等，追求的真容、造象、脈輪、腦舍利等象征相；更不同于西學東漸以后，引入神經功能解剖的規范圖式。盡管在今天看來腦的內景形象是簡略、粗糙、臆想的，甚至有錯誤的地方，與神經功能解剖有不可通約性，客觀上神經功能解剖為中西醫結合神經病學的基礎理論之一，它表明“西為中用”是中醫學發展的必由途徑。但是，如果用神經功能解剖顛覆腦的內景形象，就不能正確理解中醫關于神經系統疾病的病位認識，也遠離了腦病辨證論治的精神實質。中醫關于神經系統疾病的臨床優勢和缺陷，全部體現在腦的內景思維方式上。

［1］范行準.明季西洋傳入之醫學［M］.上海:上海人民出版社，2012:40.

［2］周德生.“腦為奇恒之府”理論的臨床應用［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（15）:8-9.

［3］謝志勝，周德生，胡華，等.腦髓為藏之理論探討［J］.光明中醫，2015，29（11）:3308-3311.

［4］高潔.淺談腦為元神及心為識神［J］.實用中醫藥雜志，2011，27（6）:414.

［5］魏玉龍.具象思維的形成、發展和研究［J］.中醫學報，2009，25（6）: 18-20.

［6］楊介.存真環中圖［M］.北京:中醫古籍出版社，2014:55.

［7］宋·梅磊.大腦太極圖——左右腦特征空間結構［J］.自然雜志，1990，13（10）:661-665，703.

［8］周德生.辨證治療腦脊液循環障礙［J］.實用中醫內科雜志，2013，27（10）:42-45.

［9］周德生.腦主神機論［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（11）:2-4.

［10］周德生，吳兵兵，胡華，等.腦竅理論及其臨床應用［J］.中國中醫藥信息雜志，2015，22（12）:96-97.

［11］燕良軾.中國古代的主腦說與主心說［J］.湖南師范大學社會科學學報，1997，28（5）:30-36.

［12］周德生.試論歷代名醫創立新說的思維規律［J］.湖南中醫學院學報，1996，18（2）:5-8.

（本文編輯李路丹）

The Relationship Between Cerebral Interior Images and Neural Functional Anatomy

ZHOU Desheng
（Department of Neurology，the First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China）

This paper describes interior images of brain as the extraordinary viscus，sea of marrow，Nine-grid pattern as well as the brain-spinal marrow-Qi Jin system，and separately states their functions.Based on current cognition about anatomy and physiology of nerves，the"Fan Guan Nei Zhao"method from traditional Chinese epistemology investigation of things and extension of knowledge，the essence of location and syndrome differentiation of central nervous system disease in TCM can be understood correctly.The thinking model of cerebral interior image completely reflects the clinical advantage and defect of TCM in central nervous system disease.

brain；cerebral interior image of Qi Heng Fu；interior image of brain；cerebral interior image of Nine-grid；interior image of cranial nerve；neural functional anatomy

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.001

2016-06-20

湖南省教育廳重點項目（14A111）。

周德生，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，研究方向：中西醫結合神經內科學、中醫各家學說、馬王堆醫學研究。