造口皮膚黏膜分離相關危險因素的前瞻性研究

萬淑琴　徐寶蘭　蔡玉蓮

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·護理論著·

造口皮膚黏膜分離相關危險因素的前瞻性研究

萬淑琴徐寶蘭蔡玉蓮

目的：通過對腸造口患者前瞻性調查，分析腸造口皮膚黏膜分離的發生率及平均發生時間，探討腸造口皮膚黏膜分離的危險因素，以期為實施臨床干預、有效降低皮膚黏膜分離的發生率提供依據。方法：對我院2012年1月～2013年12月收治的300例腸造口手術患者,從手術后第1天開始前瞻性隨訪21 d,記錄患者相關資料，觀察患者皮膚黏膜分離發生情況,對相關危險因素進行多因素logistic回歸分析。 結果：300例腸造口手術患者中，發生皮膚黏膜分離49例，發生率為16.33%。皮膚黏膜分離的平均發生時間(11.80±7.21) d。多因素logistic回歸分析確定的腸造口皮膚黏膜分離的危險因素有皮下積液感染、黏膜缺血壞死、切口感染、術后白蛋白低于正常、術后血紅蛋白低于正常、腸道準備差。結論：針對發生腸造口皮膚黏膜分離的主要危險因素，術前加強營養，做好腸道準備，手術后密切觀察并及時發現對預防腸造口皮膚黏膜分離非常有必要。

腸造口；皮膚黏膜分離；前瞻性研究

1　對象與方法

1.1研究對象本組患者300例，其中男188例，女112例。年齡23～88歲。乙狀結腸單腔造瘺者124例，乙狀結腸雙腔造瘺者20例，末端回腸造瘺者122例，橫結腸雙腔造瘺者29例，橫結腸單腔造瘺者1例，降結腸造瘺者2例，升結腸造瘺者2例。

1.2研究方法

1.2.1資料觀察采用前瞻性隊列研究的方法，一般信息及各項檢查的結果通過詢問病史、查閱患者病歷和術前術后所有各項檢查獲得，其他數據通過觀察患者得到。觀察時間自患者手術后第1天開始至術后21 d。

1.2.2觀察方法術后第1天，常規更換造口袋，以后每2～3 d更換1次，有滲漏時隨時更換。觀察患者切口、造口黏膜血運情況、有無皮下感染、有無造口皮膚黏膜分離等，每完成1次更換造口袋操作后，立即填寫“腸造口患者皮膚黏膜分離及其危險因素病例報告表”。

1.3研究工具

1.3.1腸造口患者一般情況(1)患者的基本資料，包括姓名、住院號、年齡、性別、入院診斷、造口類型、術前放化療史、吸煙史等。(2 )體格檢查，包括身高、體重、血壓、脈搏、呼吸等。

1.3.2腸造口患者皮膚黏膜分離相關因素(1) 慢性病史。貧血、高血壓病、糖尿病等。(2)術前腸道準備。(3)術后相關的特殊癥狀或體征，如皮下感染、黏膜缺血壞死、切口感染等。(4)實驗室檢查指標，包括術前術后白蛋白、血紅蛋白、血糖等。

Hazardousness evaluation of debris flow in Beishan mountain of Wudu district based on ideal

1.3.3評價標準(1 )腸道清潔度[4]。Ⅰ度：腸道內清潔無渣；Ⅱ度：腸道內有少量殘渣；Ⅲ度：腸道內有大量殘渣或糞便。(2)皮下感染。參考中華人民共和國衛生部醫院感染診斷標準(2001試行)中表淺切口感染診斷標準，表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物即為皮下感染。

1.4統計學處理采用SPSS19.0統計軟件對所得數據進行統計學處理，計數資料的比較采用χ2檢驗；對相關危險因素的分析采用公論分類方法將數值型變量轉變成有序分類變量，連同其他分類變量作多因素非條件的logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2　結　果

2.1腸造口皮膚黏膜分離發生率的單因素分析300例腸造口手術患者中發生皮膚黏膜分離者49例，發生率為16.33%。經統計學分析，年齡、性別、造口類型、合并癥、術前白蛋白、術前血紅蛋白、空腹血糖、肥胖8個因素和皮膚黏膜分離無關；有黏膜缺血壞死、皮下積液感染、切口感染的患者黏膜分離發生率較無該并發癥者明顯增高，術后白蛋白及血紅蛋白低的患者較正常者發生率明顯增高，術前放化療患者較未接受放化療患者發生率增高，腹壓增高患者與無腹壓增高患者、腸道準備好與差相比，前者發生率增高，差異具有統計學意義(P<0.05)，具體見表1。

表1　腸造口皮膚黏膜分離發生率的單因素比較(例)

2.2腸造口皮膚黏膜分離的發生時間49例腸造口皮膚黏膜分離患者中有1例患者發生在術前第6天，45例發生在7～16 d內，占91.8%，2例發生在第17～20天，1例發生在第21天，皮膚黏膜分離的平均發生時間為(11.38±7.21)d。

2.3腸造口皮膚黏膜分離logistic多元回歸分析為了探討腸造口皮膚黏膜分離的有關危險因素，將以上單因素分析得出有統計學意義的9個影響因素納入到多因素非條件logistic回歸分析(α入=0.10，α出=0.15)中，結果見表3。

表3　多因素非條件logistic回歸分析

3　討　論

3.1腸造口皮膚黏膜分離相關因素分析

3.1.1探討腸造口皮膚黏膜分離相關危險因素的必要性通過查閱相關文獻，對皮膚黏膜分離的發生率目前尚未見大樣本研究的相關報道。本研究對每例腸造口患者前瞻性隨訪21 d，共觀察了300例，發生皮膚黏膜分離49例，占16.33%。結果顯示，腸造口皮膚黏膜分離的發生率較高，因此非常有必要對其原因進行深入分析。通過對300例腸造口患者的臨床觀察，發現大多數腸造口皮膚黏膜分離患者在早期無明顯癥狀，不容易發現。在49例發生皮膚黏膜分離患者中，有8例縫線未脫落，在造口袋更換過程中發現縫線處有少量膿液擠出，后經過探查發現。經過及時處理，該8例患者分離較少，愈合時間短，提示我們術后應早期仔細評估造口情況，及時處理可減少分離的發生率。

3.1.2腸道清潔與腸造口皮膚黏膜分離密切相關正常直腸內存在大量細菌，各種菌群保持相對穩定性，手術破壞了腸道內的自然防御機制，腸道準備不充分的患者相應增加了細菌進入切口處的機會，從而使造口與皮膚縫合處裂開，導致皮膚黏膜分離。本研究腸道準備差的患者發生皮膚黏膜分離的危險度是腸道清潔患者的1.964倍，提示腸道準備差可污染手術野，加之術后腸道組織創傷、滲血、滲液等有利于細菌生長，術后免疫力下降，最終導致皮膚黏膜分離。

3.1.3皮下積液感染是導致腸造口皮膚黏膜分離的重要且獨立的危險因素之一本研究確定的隨訪時間為21 d，患者發生相關皮膚黏膜分離的平均時間為(11.80±7.21)d，而文獻報道[5]，腸造口皮膚黏膜分離大多數發生在術后1周之內，因此比文獻報道發生要晚，分析原因可能是和皮下積液感染有關，在49例皮膚黏膜分離患者中有10例為皮下積液感染。皮下積液感染早期多表現為造口周圍皮膚硬、發紅，以后積液逐漸增多，最后導致感染分離。因此早期不易發現，如果在皮膚發硬、發紅階段及時處理可減少皮膚黏膜分離的發生。

3.1.4術后造口黏膜缺血壞死與皮膚黏膜分離之間存在交互作用，兩者互為影響腸造口黏膜缺血壞死亦為造口常見并發癥之一，唐艷華[6]報道，導致腸造口皮膚黏膜分離的造口并發癥有腸造口開口端腸壁黏膜部分或完全壞死，導致腸造口黏膜縫線處愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離。與本研究結果一致。

3.1.5術前術后化驗結果與皮膚黏膜分離發生的關系唐艷華[6]報道，導致皮膚黏膜分離發生的原因還有營養差，營養不良患者組織修復能力差，容易使造口和皮膚連接處的縫線過早脫落，從而導致皮膚黏膜分離。該結論可從本次的研究中得到證實。

3.1.6術前放化療、腹壓增高與皮膚黏膜分離發生的關系本研究中，經卡方檢驗，術前放化療史、腹壓增高與皮膚黏膜分離的發生有關，但該兩個因素最終未能進入logistic回歸方程,有放化療史的5例患者最終均發生了皮膚黏膜分離；而20例有腹壓增加的患者有7例發生了皮膚黏膜分離，但因病例數太少，此結果有一定的偶然性，尚需大樣本研究來驗證。

有研究[7]認為，皮膚黏膜縫合過緊是腸造口皮膚黏膜的危險因素，但本研究未納入這個變量，因為皮膚黏膜縫合過緊不好判斷，尚需制定相關的判斷標準。300例腸造口患者中不存在長期使用糖皮質激素的患者。

3.2腸造口皮膚黏膜分離的預防

3.2.1術前重視全身情況對營養不良患者，術前術后應遵醫囑行腸外及腸內營養支持，改善營養狀況。尤其是低蛋白血癥和貧血，應使血漿總蛋白水平超過60 g/L，白蛋白超過30 g/L，血紅蛋白超過90 g/L。此外，還應注意對伴隨疾病如糖尿病、心肺功能疾病等的治療。

3.2.2重視腸道準備術前腸道準備的好壞直接影響到手術切口的愈合[8]，充分的腸道準備可以減少術中污染，而腸道準備差容易導致切口感染、皮下感染，進一步導致皮膚黏膜分離。對于腸梗阻的患者，在術前未做腸道準備的情況下，建議醫師術中沖洗也是非常重要的。

3.2.3術后嚴密觀察術后早期根據造口性質、排泄物性狀和底盤溶解狀況每2～3 d更換1次造口袋，嚴密觀察造口情況，特別是造口與皮膚縫合處，觀察有無滲液、膿性分泌物等，輕輕擠壓周圍皮膚，以早期發現有無皮膚黏膜分離。發現造口袋滲漏隨時更換，防止糞便污染接口處。在造口縫線未拆除的情況下，用雙氧水加生理鹽水清洗周圍皮膚，方向由外向內，注意無菌操作可預防性使用皮膚保護膜或防漏膏。

3.2.4重視縫合技巧雖然本次研究對皮膚黏膜縫合過緊是否是腸造口皮膚黏膜分離發生的一個因素較難判斷，但操作技術上的誤差也是導致腸造口皮膚黏膜分離發生的一個主要因素[6]，因此，也提示醫師要重視縫合技巧。

綜上所述，皮下積液感染、黏膜缺血壞死、切口感染、術后白蛋白低于正常、術后血紅蛋白低于正常、腸道準備差6個危險因素是發生腸造口皮膚黏膜分離的主要危險因素。術前加強營養、做好腸道準備、手術后密切觀察并及時發現對預防腸造口皮膚黏膜分離非常必要。臨床中腸造口皮膚黏膜分離發生率高，應引起廣泛重視。

[1]李彥平，王麗慧，劉曉紅，等.腸造口患者圍手術期的護理[J].河北醫藥，2013,35(13)：2060-2061.

[2]宋梅,陳淼.結腸造口患者的護理研究進展[J].醫學理論與實踐，2010,23(1):27-29.

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[4]張瑜,李利.糖尿病患者血糖控制程度對腸鏡檢查腸道清潔度的影響[J].中華護理雜志,2010,45(12):1107.

[5]丁世娟,王淑紅,王巖.造口皮膚黏膜分離患者的護理[J].吉林醫學,2012,33(14):3090-3091.

[6]唐艷華.1例結腸造口皮膚黏膜分離患者的護理[J].中華現代護理雜志,2010,16(26):3216-3217.

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(本文編輯陳景景)

A prospective study of risk factors for the isolation of the skin and mucous membranes of the stoma

WAN Shu-qin,XU Bao-lan,CAI Yu-lian

(Jiangxi Cencer Hospital,Nanchang330029)

Objective:Through the prospective investigation of patients with colostomy,the incidence and the average time of occurrence of stoma skin mucous membrane separation were analyzed and the risk factors of stoma skin mucous membrane separation was explored in order to implement clinical intervention and provide basis for reducing the incidence of skin mucous membrane separation.Methods:Randomly reviewed 300 patients with colostomy in our hospital from January 2012 to December 2013.The review time started from the first day after operation to 21 days and recorded the related information of the patients and observed the situation of skin mucous membrane separation.Then the related risk factors were analyzed by multiple factor Logistic regression analysis.Results:Among the 300 cases of patients with intestinal stoma,49 cases occurred skin and mucous membrane separation,with the incidence rate of 16.33%.The average time of the skin and mucous membranes separation is(11.80+7.21)d.By multivariate logistic regression analysis,the risk factors of skin and mucous membrane separation of stoma included subcutaneous effusion infection,mucosal necrosis,infection of incision,postoperative albumin is lower than normal,postoperative hemoglobin levels below normal and poor bowel preparation.Conclusion:Regarding the major risk factors of skin mucous membrane separation of colostomy,preoperative nutrition,good bowel preparation,postoperative close observation and timely discovery are very necessary for the prevention of skin mucous membrane separation.

Intestinal stoma;Isolation of the skin and mucous membranes;Prospective study

330029南昌市江西省腫瘤醫院造口傷口門診

萬淑琴：女,本科,主任護師,造口治療師

徐寶蘭,女,本科,副主任護師

2016-05-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.001