醫療失效模式與效應分析在醫院風險管理中的應用現狀

張　悅　陳　艷　孫雯敏

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醫療失效模式與效應分析在醫院風險管理中的應用現狀

張悅陳艷孫雯敏

風險管理作為評價醫院醫療質量的一個重要指標,在現代醫院管理中日益受到管理者的關注[1]。我國的風險管理處于剛剛起步階段，尚無有效的風險管理組織，管理機制仍不完善，急需科學的管理思想和分析方法對其加以指導[2]。有學者[3]指出，70%的醫療差錯是由于系統及程序上的失誤引起的，但可通過改善程序得到最大程度的降低[4]。醫療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effects analysis,HFMEA )作為一種前瞻性的分析管理方法，能幫助我們系統地評估各項醫療程序，識別程序中的高危因素并進行改進，有助于降低醫療風險，提高醫療安全。美國醫療組織評審委員會(JCAHO)從2003年起將每所醫院需實行HFMEA來改善風險管理列為標準，可見HFMEA已備受肯定[5]。因此，本文就HFMEA在醫院風險管理中的應用研究進展做一綜述,期望引起國內醫院管理部門對此研究的關注，及時采取前瞻性的防范與干預措施，保證醫院安全與提升管理質量。

1　HFMEA的概述

1.1HFMEA的起源與發展HFMEA是美國退伍軍人及國家病人安全中心共同開發出的前瞻性危機分析系統，起源于美國榮民醫院，用于評量患者安全相關的流程[6]。JCAHO在2002年正式將HFMEA應用于醫療機構[7]，以此用來降低醫療風險。

1.2HFMEA的核心概念醫療失效模式與效應分析是在失效模式與效應分析(FMEA)的基礎上形成的，其是基于團隊的分析技術,用前瞻性和系統性的方法來識別和防止程序上的問題[8-9]。HFMEA的重點在于預防失效而不是檢測，強調的是事件發生之前的行動，而不是事后補救[10]。

1.3HFMEA與FMEA的異同

1.3.1相同點兩者均是對流程進行優化的風險管理方法，有規范的研究步驟，主要包括選擇研究主題、組建團隊、繪制流程圖、執行危害分析、制定及執行改進措施并評價效果。

1.3.2不同點兩者運用領域的不同，HFMEA應用于醫療界，而FMEA應用于其他行業和領域稱為通用FMEA。風險優先數(RPN)的計算方法不同，HFMEA將FMEA三維的風險分析簡化為二維。失效模式優先次序的決定方法不同，FMEA根據計算出的RPN將每一失效模式從高到低排列優先順序，一般很少關注RPN<125(10分制等級評定)的失效模式[11]。HFMEA不進行失效模式排序，也不首先分析每一失效模式的根本原因，而是應用HFMEA決策樹TM(HFMEA Decision Tree TM)決定RPN>8的失效模式是否需要改善措施，并且只列出需要進一步分析的失效模式的根本原因[12]。因此，HFMEA將FMEA的研究方法簡化、更易操作，更容易在醫療界推廣并應用。

2　HFMEA的基本流程

HFMEA的基本流程包括確定主題、組建HFMEA團隊、繪制流程圖、識別FMEA(危險評估矩陣評分及決策樹分析)、擬定行動[13]。

2.1確定主題由于完成HFMEA需花費大量時間及費用，所以建議選擇可改造性強、亟待解決的高風險或非常薄弱的程序進行研究[14]。

2.2組建HFMEA團隊國外學者[15]通過對HFMEA團隊成員進行質性分析，指出團隊成員的認知對研究有重要的影響。因此，推薦組建多學科的HFMEA團隊，可以從不同的角度提供有價值的建議，一般建議團隊成員6～10人之間，以便于管理[12]。

2.3繪制流程圖HFMEA團隊成員通過“頭腦風暴法”根據他們的臨床經驗，共同繪制并討論流程圖，如果任何團隊成員希望修改、添加或刪除某一個流程或子流程，需與團隊成員共同討論并要求所有團隊成員同意并接受[16]。流程圖建議用圖表的形式展示，用數字和字母標記每個流程的子流程，為進行效應分析提供便利，但需注意編號要盡量簡單[17]。

2.4危險評估矩陣評分團隊成員對傳統流程中的每個失效模式進行嚴重度和失效概率評分，計算危險評分。嚴重性指數是指描述失效的結果，依據輕度、中度、嚴重及極嚴重4個等級，評分1～4分。失效概率指數是描述失效模式發生的可能性，依據罕見、不常、偶爾及經常4個等級，評分1～4分。危險評分為失效模式的嚴重性與失效概率指數的乘積，其范圍為1～16分[18]。根據HFMEA危險評估矩陣表(表1)進行危害分析，對危險評分≥8分的失效模式進行進一步分析。由于HFMEA等級評定方法的選擇和賦值具有主觀性，Van Leeuwen等[19]建議可以讓團隊成員獨立進行賦值，另一種可取的方式是讓程序最直接的相關人員賦值。

表1　HFMEA危險評估矩陣表

2.5決策樹分析HFMEA決策樹(HFMEA Decision Tree)是決定危險評估后危險評分≥8分者是否需要進一步采取行動的依據[20]，見圖1。

圖1　HFMEA決策樹分析

2.6擬定行動根據決策樹分析的結果對需改進的失效模式擬定行動，識別進行改造的失效模式的所有潛在原因及影響。

3　HFMEA在醫院風險管理中的應用

3.1HFMEA在國外醫院風險管理中的應用Fliorence等[21]將HFMEA運用于心臟除顫中，識別干擾除顫的失效模式，保證心臟除顫質量，提升患者安全。Collins等[22]、Kin等[23]通過對門診腫瘤中心及兒科口服化療患者進行HFMEA，研究發現,實施計算機醫囑輸入電腦系統后，可以有效減少處方錯誤的風險，保障患者安全。此外，HFMEA在手術室溝通風險[24]、門診靜脈抗生素治療風險[25]中均取得了顯著的成效。

3.2HFMEA在國內醫院風險管理中的應用目前，HFMEA在國內醫院風險管理中的應用正在向縱深發展。馬玲飛等[26]將FMEA用于醫院手術室安全管理中，研究發現能有效確定手術室安全重點改進目標，降低各種不良事件的發生，確保手術護理安全。魏敏等[27]運用HFMEA有效管理婦科腫瘤患者術后尿管非計劃性拔管的風險，研究發現其能優化護理管理流程，降低醫療成本，提高護士護理風險應對能力，提高護理質量。林文娟[28]將HFMEA應用于個人體檢報告漏領中，通過對體檢報告漏領進行風險評估，制定相應的改進措施，最終體檢報告的漏領率從5.5%下降到2.9%，降低了醫療風險及糾紛的發生，提高了滿意度。

4　小結與展望

綜上所述，HFMEA在醫院風險管理中有很廣闊的前景，雖然我國已逐漸在某些領域中應用，并取得了一定的成效，但對HFMEA的研究還有待進一步成熟。因此，要求我國的管理者充分借鑒國內外學者應用HFMEA的成功經驗，更科學、有效地開展醫院風險管理。期待更多的研究者將HFMEA這一系統化、前瞻性的風險分析管理方法運用于更廣更深的領域，更加科學的進行風險管理，立足于不良事件發生之前，著重改善系統流程，使醫院管理質量得到持續改進，更好地保障患者安全，適應現代護理的需求。

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(本文編輯陳景景)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.008

2016-06-24)