慢性阻塞性肺疾病循證自我管理教育方案的構建思路

譚景予　王　濤　姚立群

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·專科護理·※內科護理

慢性阻塞性肺疾病循證自我管理教育方案的構建思路

譚景予王濤姚立群

本文就如何構建COPD循證自我管理教育方案的可能途徑進行探討，并就如何對方案進行本土化評價以及適應性評價進行簡述，該思路結合系統評價/Meta分析、內容效度評價、臨床預試驗及質性訪談等研究方法。有興趣的研究者可參考該思路，制訂疾病特異性的非藥物干預方案。

慢性阻塞性肺疾病；自我管理；健康教育；循證醫學

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為主要特征的慢性呼吸系統疾病，氣流受限通常呈進行性發展且不完全可逆[1]。COPD癥狀伴隨患者終身，當前的醫療護理實踐著重于延緩患者肺功能的下降并提高其健康相關生存質量[2]。在這樣的背景下，醫護人員通過自我管理教育的方式提高COPD患者對于疾病的認識，建立正確的生活態度及方式，并采取積極的自我管理技巧以提高自身生存質量及自我效能則顯得尤為重要。自我管理教育通常定義為醫護人員針對某一特定疾病，指導并教授給患者相關的疾病知識、癥狀控制技巧及日常用藥方法，以促使其掌握癥狀自我管理技能，養成并保持健康的生活態度與習慣，并提高其健康信念與生存質量[3]。自我管理教育在慢性病中應用廣泛，且在慢性心衰、糖尿病中及慢性支氣管哮喘中顯示出了良好效果[4-5]。自我管理教育在COPD中也見報道，但其臨床效果報道差異較大，甚至互相矛盾[6-9]。自我管理教育在COPD中的有效性尚待確認，缺乏一份基于臨床證據的自我管理教育方案。有研究顯示[10]，自我管理教育的不同組織形式、教育實施途徑及不同隨訪時間和形式對于COPD患者生存質量及健康行為等可能產生影響。這也是造成不同自我管理教育方案效果各異的潛在原因。因此，選取最佳元素構建以證據為基礎的COPD自我管理教育方案至關重要。本文旨在探討如果通過文獻研究的方式制訂COPD循證自我管理教育方案；如何結合我國國情制訂基于中國文化的自我管理教育方案及如何在臨床進行初步應用評價，現總結報道如下。

1　構建思路

1.1COPD自我管理教育方案核心內容COPD自我管理教育內容各異，但核心內容均涉及到疾病相關知識及癥狀自我控制技巧的傳授以及健康行為的養成。目前在西方國家普遍采用的自我管理教育方案為“Living Well with COPD (LWWC)”[11],其核心內容主要涉及到COPD相關疾病知識教育、日常用藥使用方法指導、戒煙建議、COPD急性加重癥狀的早期識別與處理以及居家自我鍛煉指導等等。

1.2COPD自我管理教育最佳組織/實施元素的提取：系統評價與Meta分析自我管理教育的不同組織形式主要包括個體或集體教育，教育形式包括宣傳冊教育或者行動計劃(Action Plan)，隨訪形式涉及到家庭訪視、電話或短信隨訪，通常持續3個月、6個月或者1年甚至更久。最佳元素 (即最佳組織形式、教育形式及隨訪方式及時間) 的篩選，除了需要考慮其臨床效果的優劣外，尚須考慮其經濟學效應，以達到臨床效果最大化與醫療人力資源最大程度節約之間的平衡。理論上，研究者可以通過設計嚴謹的大規模臨床試驗對上述最佳元素進行一一篩選，但這將涉及到巨大的人力物力與研究經費消耗。因此，通過文獻研究的方法提取最佳元素是一個方便可行的途徑。本文接下來將以COPD自我管理教育最佳組織形式 (個體教育VS集體教育)的篩選為例，對最佳元素的提取過程(系統評價設計過程)進行簡要描述。

1.2.1研究問題及目標文獻的確立研究問題通常采用“PICO”進行確立，即P(研究對象)，I(干預方法)，C(對照)及O(結局指標)。本次文獻研究主要針對COPD自我管理教育的不同組織形式，相應的PICO可以考慮為：P-COPD患者，I-自我管理教育(個體教育或者集體教育)+常規治療護理，C-常規治療護理，O-生存質量、自我效能、急性發作次數，急診入院次數及經濟效益指標等。同時，基于PICO，將文獻的納入標準進行細化，如：(1)文獻類型-隨機對照試驗。(2)研究對象。確診的COPD患者。(3)干預方法。COPD自我管理教育(包含LWWC核心內容)并采用小組教育或集體教育。(4)對照。常規治療護理且不包含自我管理教育的元素。(5)結局指標：COPD生存質量量表、自我效能量表、急性發作頻次，急診入院頻次及患者(或研究者)參與研究的總體費用等。

1.2.2臨床證據的全面搜集潛在證據的全面搜集涉及到相關文獻的全面檢索。使用的數據庫主要包括醫療領域的主流數據庫如Medline,PubMed,EMBase,Science Direct,PsycINFO,Cochrane Library及CBM等。同時須確定相關檢索詞及檢索策略。檢索詞通常包括主題詞、關鍵詞及自由詞，各個數據庫也分別有其特定的檢索策略。表1列出了和本次文獻研究相關的部分主題詞、關鍵詞及自由詞。

表1　相關主題詞、關鍵詞及自由詞

1.2.3高質量臨床研究的篩選可信的證據通常來自高質量的文獻。對納入文獻的質量進行評價的工具多種多樣，我們選擇由Cochrane提供的偏倚風險評估表對單個研究進行方法質量學評價，該工具主要評價隨機序列產生，隨機方案隱藏，盲法的應用，不完全結局報道，選擇性報道研究結果，及其他偏倚來源(如樣本量估算、基線資料可比性、統計學處理方法及潛在不良反應等)[12]。對于高質量研究，上述條目的評價通常均為“低風險”。但對于自我管理教育這類干預方法，盲法通常難以實施，尤其對于干預實施者。此問題也存在于大多數非藥物干預的研究中，如運動療法及健康咨詢等。

1.2.4通過Meta分析結果獲取最佳組織元素最佳元素的篩選可以通過Meta分析實現。相關的軟件可以采用Review Manager或STATA等。將最終納入分析的研究按照自我管理教育的不同組織方法(即個體教育及集體教育)分為兩類，分別與常規治療護理進行比較，觀察其在生存質量、自我效能、急性發作次數、急診入院次數及患者(研究者) 總體花費等指標的差異。我們在此假定，個體教育與常規治療護理比較，僅在生存質量及自我效能兩個結局指標顯示出顯著性統計學差異，而集體教育則在所有指標均顯著優于常規治療護理(圖1)。基于此結果，我們可將集體教育作為最佳組織形式進行提取。在此，須注意的是，在比較個體教育與集體教育時，應該盡量保證兩組研究在其他臨床特征方面的一致性，如在COPD具體分期，自我管理方法的具體教育形式及隨訪方法及時間方面盡量保持統一。理論上，對個體教育與集體教育進行直接組間比較的臨床研究是更理想的目標文獻，然而目前進行此類設計的臨床試驗相對缺乏，難以獲取足夠的文獻進行分析。

圖1造成PDA執行率低的原因分析魚骨圖

1.2.5方案的初步形成重復上述步驟，進行單個系統評價/Meta分析，可以分別提取出COPD自我管理教育方案的最佳教育形式、最佳隨訪方式及時間等，并將其結合形成初步的COPD循證自我管理教育方法。當然，研究者也可以考慮進行一個大樣本的系統評價，通過亞組分析的方法對各個潛在元素進行對比，但是此時須要注意的問題仍然是：在進行單個最佳元素的篩選時，應該盡量保證兩組研究在其他臨床特征方面的一致性， 以得到盡可能準確的結果。

1.3COPD自我管理教育方案的本土化過程方案的內容效度評價目前關于COPD自我管理教育的方法學質量較好的研究大多數來自于歐美國家，普遍采用的LWWC自我管理核心元素也為國外學者制訂。因此，在完成最佳元素篩選并初步形成自我管理教育方案之后，尚須對方案進行一個本土化的過程。諸多量表的漢化過程中也常常涉及到核心內容的文化適應性調整，如腎臟病生存質量量表的中文版，就將高爾夫等運動修改為了適合大多數中國人的太極拳等運動[13]。方案的本土化過程諸多，常用的如德爾菲專家咨詢法或者內容效度專家評價法，兩者類似但后者更為簡單方便。研究者須邀請在國內COPD領域具備多年工作經驗的專家對整個方案的文化適應性進行評價，通常邀請不少于6名。將方案的具體內容編制為各個條目請專家進行評價，每個條目通常根據其是否適應中國文化背景劃分為4個等級進行評價：“非常適合(4分)”、“適合(3分)”、“比較適合(2分)”及“不適合(1分)”。單個條目的通過標準通常為至少有5名專家選擇為“非常適合”或“適合”，整個方案的通過標準通常為專家認可的條目數占整個方案條目數的至少80%[14-17]。對于“不適合”的條目，須請專家提出修改意見。方案的內容效度測試通常須要經過1～2輪專家咨詢。

1.4方案的初步應用：臨床預試驗與質性訪談通過內容效度評價的自我管理教育方案，依然僅是一份在理論上可行的方案。其在臨床環境是否適用？COPD患者是否能夠接受這樣的干預方法？這些問題尚須通過臨床的適應性研究(Feasibility Study)或者預試驗(Pilot Study)進行評價。預試驗的目的主要在于評價研究方案是否在臨床可行及患者是否易于接受，而并不在于評價其具體臨床效果。因此，臨床預試驗通常不需要進行樣本量估算，但依然需要達到每組至少30例[18]。同時，預試驗的主要研究指標通常為患者的成功入組率及依從性等，和臨床效果相關的指標則設置為次要指標。和預試驗相“鉗合”的質性訪談(Nested Qualitative Interview)通常也緊隨預試驗之后進行，目的主要在于了解研究對象參與整個研究的體驗，可能存在的影響其依從性的因素，以及進一步提高方案可行性的一些建議。質性訪談的方法可以是焦點訪談法(Focus Group)， 也可以是一對一的深入訪談(Individual In-Depth Interview)。預試驗及質性訪談的結果將使自我管理方案進一步得到完善，其后可進入下一步大樣本的臨床隨機對照試驗進行臨床效果的評價。

2　小　結

當前針對COPD的自我管理教育方案眾多，但是以循證實踐為基礎的方案依然欠缺。本文就如果構建COPD循證自我管理教育方案的一種可能的途徑進行構思與探討，并就如何對方案進行本土化評價以及適應性評價進行了簡單闡述。該思路結合了系統評價/Meta分析、內容效度評價、預試驗及質性訪談等研究方法，類似的構建途徑在國外也有報道，如針對化療患者癥狀控制的非藥物干預等[19]。有興趣的研究者可參考該思路，制訂疾病特異性的非藥物干預方案。

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(本文編輯崔蘭英)

The construction of the educational program of evidence-based self-management in chronic obstructive pulmonary disease

TAN Jing-Yu,YAO Li-Qun

(Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350122)

WANG Tao

(The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University,Zhuhai519100)

This paper discusses how to construct an evidence-based self-management education program for COPD and gives a brief description of how to evaluate the program locally and how to evaluate its adaptability.This approach combines systematic review/meta-analysis,content validity evaluation,experiment and qualitative interview together.Researchers who are interested in this field can refer to this idea and develop disease-specific non-drug intervention programs.

Chronic obstructive pulmonary disease;Self-management;Health education;Evidence-based medicine

2016-01-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.18.009