門急診處方點評典型案例分析與工作模式思考

周歧驥，周娟，徐靈源，郭小葆，曾春，劉春榮，劉承統

（1.右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000；2.右江民族醫學院藥學系，廣西百色533000）

門急診處方點評典型案例分析與工作模式思考

周歧驥1，周娟2，徐靈源1，郭小葆1，曾春1，劉春榮1，劉承統1

（1.右江民族醫學院附屬醫院，廣西百色533000；2.右江民族醫學院藥學系，廣西百色533000）

目的分析醫院處方點評中存在的典型問題及有針對性地提出建議，促進臨床合理用藥。方法采用回顧性分析方法，統計2013年7月至2014年12月的處方點評結果，總結出典型問題，分析原因并提出改進措施。結果46 009張處方中，不合格處方448張，占0.97%。不合格類型主要為臨床診斷未寫或書寫不全（25.22%），用法、用量不適宜（25.67%），診斷與用藥不符（21.21%），聯合用藥不適宜（10.27%）。結論通過總結處方點評典型問題并提出改進方法，達到了持續改進處方質量的目的，建立了可行的處方點評工作模式，培養了年輕臨床藥師，但處方點評仍存在一定問題，有待進一步改善。

處方；處方點評；典型案例；工作模式

處方是醫生在診療活動中為預防和治療疾病，為患者開具的用藥指令，由取得藥學專業技術職業資格的藥師審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書，是醫療水平的體現和醫療質量的反映［1-2］。處方點評是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段。高質量的處方點評一方面可促進用藥規范性，防范潛在的用藥失誤，優化藥品品種結構，改善醫患關系，提高醫療品質；另一方面可提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，增強醫師和藥師的合理用藥意識［3］。處方點評不但要規范化、程序化，還需對處方中出現的典型問題進行總結歸納，并及時對突出問題進行干預和整改。筆者分析了對醫院的處方點評結果，總結醫院的先進管理制度和方法，以提高醫院處方的整體質量及用藥安全，更好地貫徹“以患者為中心”的服務理［4-5］，現報道如下。

1　資料與方法

1.1資料來源

選擇2013年7月至2014年12月的門急診處方，每個月以處方號為基準，利用美康PASS軟件隨機抽樣，科室覆蓋門急診全部科室，時間覆蓋月份每一天，按50%醫師固定數量抽樣，抽樣數為每名醫師5～8張處方，共計46 009張。

1.2點評方法

以衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》為審核標準，參考《臨床用藥須知》《新編藥物學》《抗菌藥物臨床應用指導原則》及藥品說明書等相關資料，對隨機抽取的處方進行分析點評，最后導出，并用Excel 2007軟件匯總，點評結果。

2　結果與分析

2.1統計結果

處方點評基本情況：結果見表1。

處方書寫不規范：所查處方中不合格處方448張（0.97%），其中書寫不規范150張，占不合格處方的33.48%，書寫不規范處方中，臨床診斷未寫或書寫不全的占總不合格處方的25.22%。詳見表2。

用藥不適宜處方：448張不合格處方中，用藥不適宜處方共309張（68.97%），其中用法用量不適宜（25.67%）居首，其次為診斷與用藥不符（21.21%），第三為聯合用藥不適宜（10.27%）。詳見表3。

表1　我院2013年7月至2014年12月的處方點評基本情況

表2　我院2013年7月至2014年12月書寫不規范處方（n=150）

表3　我院2013年7月至2014年12月用藥不適宜處方（n=448）

超常處方：448張不合格處方中，超常處方11張，占2.46%。詳見表4。

2.2分析

2.2.1處方基本情況

處方基本指標包括基本藥物使用率、注射劑使用率、抗菌藥物使用率、平均每張處方金額和品種數。由表1可見，我院處方各項基本指標皆趨于合理，基本藥物使用率達50.40%，大大超過國家規定的30%，注射劑使用率和平均每張處方品種數皆低于世界衛生組織（WHO）制訂的發展中國家醫療機構門診藥品合理利用標準（平均每張處方用藥1.6～2.8種，注射劑使用率13.4%～24.1%），但抗菌藥物使用率仍偏高，占23.37%，未達到衛生部抗菌藥物專項整治活動的要求。總之，我院除個別月份使用抗菌藥物指標超出規定外，其余指標與國內醫院調查數據相似［6-7］。

表4　我院2013年7月至2014年12月超常處方（n=448）

2.2.2書寫不規范處方

448張不合格處方中，不規范處方占33.48%，其中臨床診斷未寫或書寫不全的占25.22%，如診斷欄所填內容不規范情況較多，“取藥”“購藥”“復診”“術后”“體檢”等占絕大多數；其次，用法、用量使用“遵醫囑”“自用”等含糊不清字句的也占3.35%，造成該類錯誤的原因主要是醫師疏忽，在門急診就診量較大時，醫師工作強度隨之增加，從而在輸入診斷時過于匆忙而缺少對診斷的檢查矯正，造成不該有的錯誤。不規范處方中值得注意的是，個別醫師未按抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方，如門急診處方原則上嚴禁三聯用藥，但醫師診斷為痤瘡，開具鹽酸左氧氟沙星膠囊、羅紅霉素膠囊、氟康唑分散片3種抗菌藥物，屬于嚴重違反規定用藥。這與醫師責任心不強、“大包圍”濫用抗菌藥物有關，經質控科主任與該醫師談話后，該類處方未再出現。

2.2.3用藥不適宜處方

用法、用量不適宜：用藥不適宜處方最突出的問題是用法、用量不適宜，主要是未結合藥物的半衰期、藥代動力學（PK）、藥效學（PD）使用藥品。如地紅霉素腸溶膠囊的平均消除半衰期為44 h，每日用藥1次即可，處方上用法為每日2次，超過常規用藥頻率，有可能引起藥物在體內的蓄積而導致不良反應；頭孢唑林在正常成人血漿中的消除半衰期為1.5～2 h，臨床診斷為扁桃體炎，處方為頭孢唑林1 g，靜脈滴注，每日1次，導致藥物不能維持足夠的血藥濃度；青霉素、頭孢菌素等大多數β-內酰胺類屬時間依賴性抗菌藥物，血漿消除半衰期短，體內抗菌療效與血藥濃度達到最低抑菌濃度后保持的時間有關，保持時間越長，抗菌作用越強［8］。故1日1次的用法，達不到有效的抗菌作用，還易引起耐藥性。出現該類錯誤以急診科醫師居多，一方面因急診患者多是夜間就診及一次性用藥；另一方面也與醫師對抗菌藥物PK/PD理論不熟悉有關。針對該情況，質控科應加強與急診科主任溝通，醫院應加強對急診醫師抗菌藥物PK/PD知識的培訓。

診斷與用藥不符：診斷與用藥不符居用藥不適宜處方的第2位，主要包括適應證不適宜和遴選的藥品不適宜，如診斷胃炎選用甲亢靈膠囊，診斷高血壓選用辛伐他汀膠囊，診斷上呼吸道感染選用助消化藥復方乳酸菌膠囊等。分析出現該類錯誤的原因主要為，患者可能同時患有多種疾病，需多種藥品治療，而醫師開具處方時只填寫主要診斷，并開具多張處方，造成某些處方的藥物與診斷不符。針對該種情況，建議醫師完整寫出患者的所有臨床診斷，以避免診斷與用藥不符，減少醫療糾紛。

聯合用藥不適宜：如多種非甾體類解熱鎮痛藥合用，復方氯唑沙宗膠囊與美洛昔康、雙氯芬酸鈉、萘普生等合用，可增加胃腸道出血的風險；克林霉素和紅霉素合用，可拮抗抗微生物作用，增加心臟毒性（QT間期延長、尖端扭轉型室性心動過速、心臟停搏）的風險，因為兩藥競爭同一結合位點，理論上有相加的QT間期延長作用等。

有配伍禁忌或不良相互作用：如診斷為地中海貧血患兒處方開具復方鋅鐵鈣口服溶液，其說明書上寫明含鐵血黃素沉著癥及不伴缺鐵的其他貧血患者禁用，而地中海貧血患兒應禁止使用復方鋅鐵鈣口服液；地塞米松磷酸鈉注射液和葡萄糖酸鈣注射液混合注射，會出現肉眼觀察不到的顆粒形成。出現此類問題，主要與醫師不熟悉藥物的相互作用和配伍禁忌有關，這也是臨床藥學的專業方向，臨床藥師應進一步總結并系統化、細化藥物相互作用和配伍禁忌方面的知識，以便更好地為臨床服務。

藥品劑型或給藥途徑不適宜：如克林霉素磷酸酯陰道泡騰片或開塞露用于口服，鹽酸苯海索片用于肌肉注射，匹多莫德口服溶液用于靜脈滴注，猴耳環消炎顆粒靜脈滴注等。這些錯誤均由醫師的疏忽所致。

重復給藥：如奧美拉唑與蘭索拉唑同屬質子泵抑制劑，作用機理相同，兩藥同時使用，可能導致過度抑制胃酸分泌而引發不良反應；小兒氨酚黃那敏顆粒和復方甲麻口服液均含有氯苯那敏及對乙酰氨基酚，同時使用時對乙酰氨基酚過量，會增加胃腸道不良反應和引起肝功能損害。重復給藥主要與醫師不熟悉藥品（特別是復方制劑藥品）成分有關，這要求藥房的審方藥師加強提高自身的業務素質，熟悉藥品成分，以便能及時發現錯誤，從而及時阻止發出不適宜處方，避免醫療損害的發生。

2.2.4超常處方

超常處方占總不合理處方的2.46%，其中主要是無適應證用藥，占2.23%，涉及的主要是抗菌藥物和昂貴的輔助藥品，如診斷哮喘開具頭孢呋辛；診斷過敏性皮炎，開具頭孢唑林；診斷藥疹，開具頭孢曲松；診斷腦出血，開具核糖核酸Ⅱ等。針對超常處方，特別是抗菌藥物，醫院臨床藥學部對新入職員工進行了抗菌藥物專項培訓，經過培訓的醫師處方點評結果中未出現該類問題，說明醫師對抗菌藥物的具體使用缺乏了解，培訓有待進一步加強。對個別屢教不改的醫師，經過書面的處方點評反饋單及質控科領導的重點談話后都能及時改正錯誤。

3　思考與建議

3.1抽樣方法不科學，點評缺乏個體化

我院現使用美康PASS軟件抽樣，以處方號為基準抽樣，而醫師為患者開具處方時一般為多張處方，以處方號抽樣時部分患者只能抽出其中1張處方，點評時無法看到患者完整的處方信息。此外，由于處方包含患者的信息較少，點評藥師不清楚患者的身高、體重、既往疾病史、過敏史、手術情況等信息，故點評存在片面性、缺乏客觀性的問題。對此，我們積極探索解決辦法，向質控科申請賦予臨床藥師賬號查看醫院信息系統（HIS）門診患者病歷信息的權限，對不合理處方應在查看患者病歷信息進行綜合評判后再行決定。對抽樣方法不科學的問題，建議軟件公司進一步完善PASS軟件，調整抽樣方法或開發按就診患者門診病歷號抽樣的軟件，并賦予專業臨床藥師自己制訂程序評判的規則，便于處方點評的開展。

3.2臨床藥師水平參差不齊，點評缺乏標準化

為保證點評能覆蓋門診所有醫師，我院將每個月的處方按天數分配到專人臨床藥師負責，而點評的臨床藥師由于知識水平及看問題的方式不同，造成點評缺乏標準化［9］，甚至個別缺乏責任心的藥師，知識水平欠佳，害怕擔責任，點評合格率為100.00%。對此，應積極與科主任進行溝通，調離不負責任的臨床藥師，同時對每月的點評結果進行臨床藥學小組內討論，集體通過后上交質控科，由質控科主任審核后再行生效。醫師接到反饋單后有異議的，可直接電話反饋質控科主任及臨床藥劑科主任。這是一種行之有效的管理方式和方法，一方面提升了新員工及實習生的業務素質，另一方面由質控科審核并發放點評反饋單，避免了藥學思維點評的片面性，保護了新入職臨床藥師的點評積極性，形成點評工作常態化、標準化，營造了共同促進合理用藥的大環境。

3.3應不斷完善處方點評工作模式

處方點評制度是對醫院、醫師、藥師和患者都有利的制度，有利于服務型藥師人才的培養及臨床藥學學科的建設，從而提高臨床合理用藥水平。特別是國家對抗菌藥物、中藥注射劑、輔助藥品的進一步嚴格管理，以及新農合、城鎮職工醫保基金對藥品費用的控制越來越嚴格，必然要求臨床藥師進一步加強對處方的監控。處方點評作為促進合理用藥的一種手段，在我院已初步形成體系，對門診用藥進行干預后，成效良好。但處方點評工作還應不斷完善工作模式，加強點評的個體化、標準化建設，更好地實現點評后的溝通工作，體現個性化的管理理念。

［1］馮少敏.淺談兒科藥物的合理應用［J］.內蒙古中醫藥，2010，29（8）：44-45.

［2］于忠輝，劉向陽，張策.我院門診處方點評回顧性分析與思考［J］.實用藥物與臨床，2015，18（5）：595-598.

［3］周新，李寶杰，劉瑞凝.處方點評實踐工作中典型案例分析［J］.藥學實踐雜志，2010，28（4）：304-306.

［4］曾文誼，李軍，黃妙嬋，等.處方點評及用藥分析［J］.實用藥物與臨床，2012，15（9）：611-613.

［5］高云玲，陳素卿.處方點評中不合理用藥的分析與體會［J］.中國醫院藥學雜志，2012，32（16）：1 295-1 296.

［6］李洋，顏紅.處方信息的分析和利用［J］.中國醫院統計，2005，12（1）：79-81.

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［8］汪復，張嬰元.實用抗感染治療學［M］.第2版.北京：人民衛生出版社，2013：104.

［9］李連新，王秋良，付艷霞.醫院門診處方點評工作模式探討［J］.中國藥業，2014，23（21）：67-69.

Typical Case Analysis of Outpatient and Emergency Prescriptions and the Working M ode of Thinking

Zhou Qiji1，Zhou Juan2，Xu Lingyuan1，Guo Xiaobao1，Zeng Chun1，Liu Chunrong1，Liu Chengtong1
（1.Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000；2.Department of Pharmacy，Youjiang Medical College For Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000）

ObjectiveTo analyze and solve the typical problems in the hospital prescription review with feasible work mode，and to promote the clinical rational drug use.M ethodsThe retrospective analysis method and statistical analysis were used on the results of prescription review from July 2013 to December 2014；the typical problems were summed up and analysis of the reasons for the improved method was conducted.ResultsIn the 46 009 prescriptions，448 pnescriptions were unreasonable，accounting for 0.97%.The types of unreasonable prescription mainly were：no clinical diagnosis or clinical diagnosis not complete（25.22%），inappropriate usage and dosage（25.67%），inconsistent diagnosis and medication（21.21%），inappropriate combination（10.27%）.ConclusionThrough summarizing typical problems of the prescription review and put forward improvement methods，the goal of the of continuous prescription quality improvement is achieved，the feasible prescription review work mode is set up，young clinical pharmacists are trained.But there are still some problems on the prescription review which needs to be further improved.

prescriptions；prescription review；typical case analysis；working mode

R952；R451

A

1006-4931（2016）12-0079-04

周歧驥，男，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）qijizhou@126.com；劉承統，男，副主任藥師，研究方向為臨床藥學，本文通訊作者，（電子信箱）yyfylct@163.com。

（2016-02-10）