不同肺復張方法對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能及血流動力學的影響

曾毅森 陳志鵬

不同肺復張方法對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸功能及血流動力學的影響

曾毅森 陳志鵬

目的 探討控制性肺膨脹（SI）和壓力控制（PVC）兩種肺復張（RM）方法對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者呼吸力學及血流動力學的影響。方法 選擇我院ICU中28例ARDS患者，采用隨機對照病例研究方法，隨機分為A組和B組，兩組均為14例。A組采用控制性肺膨脹（SI）的肺復張策略對患者實施肺復張；B組采用壓力控制法（PVC）實施肺復張。分別監測并記錄兩組患者肺復張（RM）前及復張后1 min、10 min、20 min、30 min的各項呼吸功能指標及血流動力學的變化情況。結果 兩組患者在實施肺復張后PaO2/FiO2均有上升，各個監測時間點數值與復張前比較差異具有統計學意義（P＜0.05），各個監測時間點兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者在RM前HR、MAP、CVP、CI水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；RM 1 min后，兩組患者的上述指標與RM前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B組上述指標異常持續時間小于A組，兩組在RM 10 min、20 min后上述指標比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論SI與PVC兩種肺復張方法均能有效的改善ARDS患者氧合及肺順應性，但PVC對患者的血流動力學影響低于SI，在臨床應用中安全性較高。

肺復張；急性呼吸窘迫綜合征；呼吸功能；血流動力學

急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respirtory Distress Syndrom，ARDS）是指由多種病因所致的彌漫性肺間質及肺泡水腫，進而導致急性低氧性呼吸功能衰竭，以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現為進行性低氧血癥和呼吸窘迫。肺復張（Lung Recruitment Menuver，RM）可以打開患者萎陷的肺泡，增加肺容積，改善氣體交換，減輕呼吸機相關性肺損傷［1］，是近年來治療急性呼吸窘迫綜合征的重要措施。常用的復張手法包括控制性肺膨脹（SI）、呼氣末正壓遞增法（IP）和壓力控制法（PVC）等，但是有相關研究報道這些方法中存在一些缺點和弊端［2］。本研究通過觀察控制性肺膨脹與壓力控制兩種肺復張方法對ARDS患者呼吸功能及血流動力學的影響，比較兩種肺復張方法的療效及安全性。現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇福建省漳州市醫院外科ICU中2014年6月～2015年6月收治的28例急性呼吸窘迫綜合征患者，其中男16例，女12例，年齡29～64歲，平均（46.3±5.5）歲。所有病例均符合2011年柏林診斷標準［3］。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）血流動力學不穩定（收縮壓＞180 mm Hg或＜90 mm Hg）；（3）嚴重的顱內高壓；（4）慢性阻塞性肺疾病；（5）氣胸或支氣管胸膜瘺或肺葉切除術后2周內；（6）在RM過程中出現：心律失常或心率＞140次/分或比復張前增加20次/分、動脈收縮壓＜90 mm Hg或比復張前下降30 mm Hg、經皮動脈血氧飽和度＜90%或比復張前下降＞5%。采用隨機對照病例研究方法，隨機分為A組和B組，兩組均為14例。

1.2方法

所有患者均取仰臥位，充分鎮靜鎮痛，建立人工氣道，充分清除氣道分泌物，以PB840呼吸機通氣治療，采用小潮氣量控制通氣（潮氣量6～8 ml/k、呼吸頻率15～20次/分），肺復張期間均對生命征及血氣分析進行密切監測。

兩組均進行一次肺復張，A組采用控制性肺膨脹（SI）的肺復張策略：將呼吸機模式調整為CPAP模式，將PS調至0 cm H2O，PEEP調至40 cm H2O，持續時間30 s后復原通氣模式及條件；B組采用壓力控制法（PVC）：將呼吸機模式調整為BIPAP模式，將高壓調至40 cm H2O，低壓20 cm H2O，維持90 s后復原通氣模式及條件。

1.3監測指標

1.3.1呼吸功能監測 監測復張前及復張后1 min、10 min、20 min、30 min動脈血氣分析，記錄PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。

1.3.2血流動力學監測 監測并記錄復張前及復張后1 min、10 min、20 min、30 min心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心指數（CI）。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，所有數據以 （x-±s）表示，組間比較使用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組動脈血氣分析變化

復張前兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2差異無統計學意義（P＞0.05），復張后PaO2、PaO2/FiO2呈上升趨勢，各個監測時間點數值與復張前比較差異有統計學意義（P＜0.05），PaCO2與復張前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；復張后各個監測時間點兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2兩組血流動力學變化

復張前兩組HR、MAP、CVP、CI水平差異無統計學意義（P＞0.05）；復張1 min后，兩組上述指標與復張前差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組在復張10 min、20 min后上述指標比較差異有統計學意義（P＜0.05），B組上述指標異常持續時間小于A組，見表2。

3　討論

肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調，是ARDS典型的病理生理特征。近年來，隨著對機械通氣模式的進一步研究，肺復張策略的實施成為臨床中治療急性呼吸窘迫綜合征的首選措施［4］。它是在可接受的氣道峰值壓范圍內間歇性給予較高的復張壓，以促使塌陷的肺泡復張進而改善氧合，包括重新開放無通氣功能的肺泡，使通氣肺泡和再通氣肺泡與相連氣道保持開放，從而增加ARDS患者的功能殘氣量，降低通氣/血流比例失衡，進而改善氧合［5］。Toth對18個ARDS患者采用SI法進行肺復張，結果表明復張后1 h患者的動脈血氧分壓仍可然高于復張前［6］。

表1　兩組動脈血氣分析變化比較

表2　兩組血流動力學變化比較

在實施肺復張手法過程中，由于采用了較高的復張壓力，胸腔內壓力也隨之增加，可導致短時間的血流動力學改變。Lim等學者的實驗研究顯示，幾種肺復張在實施過程中均可導致心輸出量和平均動脈壓下降，但分別在5～15 min內恢復到基礎水平［7］。近年來也有學者通過多項臨床研究顯示采用壓力控制法進行肺復張，可使得患者的胸腔壓力瞬間增大，血流動力學及呼吸各項指標在短時間內波動較大，且在復張10～20 min后，患者的恢復效果較差［8］。Odensetdt等學者建立了用鹽水肺泡灌洗的ARDS豬模型，并用三種RM方法開放豬模型的肺，發現這三種方法在改善肺容積、動脈血氣和肺順應性方面無差異，但開放壓的升高速度與血流動力學的影響成正比，開放壓上升快的RM方法對血流動力學影響大，而開放壓上升慢的RM方法對血流動力學影響小［9］。

本研究觀察比較了兩種RM方法對呼吸功能及血流動力學的影響，結果顯示SI與PVC兩種方法均能有效的改善ARDS患者氧合及肺順應性，但均在短時間內對血流動力學有一定影響，但PVC對患者的血流動力學影響低于SI，使用PVC手法各血流動力學指標恢復時間均比SI快。考慮原因為：PCV由于存在呼吸周期，有壓力釋放間歇，在呼氣末時胸腔內壓力降低能減少對回心血量的抑制和心腔的壓迫，從而使得其平均CI相對SI組要高；SI肺復張方法使呼吸暫停，機體產生類似于潛水反射的心血管反映，心輸出量減少。因此，對于血流動力學不穩定的患者實施肺復張應慎重，首先要保證充足的容量狀態，以PVC手法復張安全性相對高于SI。

當然，肺復張的效果也受多方面因素的影響，ARDS的病因、肺損傷的嚴重程度、患者的病程等均影響RM的反應性［10］。肺復張對血流動力學的影響也因病情輕重、患者耐受性等不盡相同。本研究的樣本量小，未對ARDS的病因、肺損傷程度等影響因素進行進一步分析，不同RM手法在臨床使用中的安全性還有待更多的研究進一步探討。

［1］ Claude Guerin，Sophie Debord，Veronique Leray，et al. Efficacy and safety of recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome［J］. Annals of Intensive Care，2011，1（1）：1-9.

［2］ 杜全勝，申麗旻，劉秀清，等. 嘆氣法肺復張對肺外源性和肺內源性急性呼吸窘迫綜合征療效的影響［J］. 重慶醫學，2011，40（33）：3375-3377.

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［7］ Lim SC，Adams AB，Simonson DA，et al. Intercomparison of recruitment maneuver efficacy in three models of acute lung injury［J］. Crit Care Med，2004，32（12）：2371-2377.

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［9］ Odenstedt H，Lindgren S，Olegard C，et al. Slow moderate pressure recruitment maneuver minimizes negative circulatory and lung mechanic side effects：evaluation of recruitment maneuvers using electric impedance tomography［J］. Intensive Care Med，2005，31（12）：1706-1714.

［10］ 黃英姿，邱海波. 急性呼吸窘迫綜合征機械通氣策略的現狀與挑戰［J］. 內科理論與實踐，2010，5（6）：470-475.

Effects of Different Lung Recruitment Maneuvers on Respiratory Mechanics and Hemodynamic in Patients With ARDS

ZENG Yisen CHEN Zhipeng Department of Surgery and Intensive Care Unit，Affiliated Zhangzhou Hospital of Fujian Medical University，Zhangzhou Fujian 363000，China

Objective To investigate the effects of lung recruitment maneuvers（RM）with sustained inflation（SI）and pressure control ventilation（PVC）on respiratory mechanics and hemodynamic in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）. Methods Twenty-eight cases of respiratory distress syndrome acute were studied in our hospital. According to a random number table method，the patients were divided into A and B groups. Group A were treated with sustained inflation（SI）to recruit lung，group B were treated with pressure control ventilation（PVC）to recruit lung. The breathing index and hemodynamic change of the groups were detected before and 1 min，10 min，20 min，30 min after lung recruitment. Results The PaO2/FiO2increased after lung recruitment in both groups，there were significantly higher than before RM（P＜ 0.05），but there were no significantly difference between two groups（P＞0.05），HR，MAP，CVP，CI were no significantly difference between two groups before RM（P＞0.05），1 min after RM，there were no significantly difference between two groups（P＞0.05），after 10 min and 20 min RM，there were significantly difference between two groups（P＜0.05）. Conclusion RMs with SI and PVC can increase oxygenation and lung compliance in patients with ARDS，but SI has a greater effect than PCV on hemodynamics，PCV is more Safe in clinical application.

Lung recruitment menuver，Acute respiratory distress syndrome，Respiratory mechanics，Hemodynamic

R563.8

A

1674-9316（2016）18-0062-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.041

福建醫科大學附屬漳州市醫院外科ICU，福建 漳州 363000