不同體位下全麻對青光眼合并宮頸癌根治術患者影響的調查研究

劉宗明，高嵩，劉連昌，隋永佳，呂雪漫

1.吉林省腫瘤醫院麻醉科，吉林長春130021；2.吉林大學第二醫院介入科，吉林長春130000；3.吉林省腫瘤醫院放療科，吉林長春130021；4.吉林大學中日聯誼醫院眼科，吉林長春130000

不同體位下全麻對青光眼合并宮頸癌根治術患者影響的調查研究

劉宗明1，高嵩1，劉連昌2，隋永佳3，呂雪漫4

1.吉林省腫瘤醫院麻醉科，吉林長春130021；2.吉林大學第二醫院介入科，吉林長春130000；3.吉林省腫瘤醫院放療科，吉林長春130021；4.吉林大學中日聯誼醫院眼科，吉林長春130000

目的分析達芬奇機器人（da Vinci）手術系統行宮頸癌根治術頭低體位的不同角度對合并青光眼患者的影響。方法采用回顧性分析方法，調取納入患者的資料填寫調查量表，調查量表由經培訓的專人填寫。調查對象為40例行達芬奇機器人青光眼合并宮頸癌根治術的患者。結果統計資料顯示，心率變化：兩組患者的心率在P0和P1時點無明顯的變化，差異無統計學意義（P＞0.05）；在P2和P3時點心率的變化I組明顯快于II組，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者術后4小時的眼壓變化：I組患者術后的眼壓變化明顯高于II組，且有兩位患者出現青光眼的癥狀，對照組中青光眼的發生率為10%。結論在全身麻醉下，青光眼合并宮頸癌根治術頭低體位的不同角度對合并青光眼患者是有影響的，相對較小的角度安全性越高。

不同體位；青光眼；達芬奇機器人；宮頸癌根治術患者

青光眼是以眼內壓升高為主要特征，伴隨高眼壓所引起的視神經損害，導致視野缺損的一種致盲性眼病［1］。達芬奇機器人腹腔手術的麻醉原理同腹腔鏡麻醉，需CO2氣腹，但其手術及氣腹時間均延長，頭低體位的要求比腹腔鏡高，需要較大的角度來獲得最好的手術視野，且對接后不能改變頭低體位的角度。該研究旨在探討達芬奇機器人（da Vinci）手術系統宮頸癌根治術頭低體位的不同角度對合并青光眼患者的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1調查對象

回顧性分析2015年1月—2016年1月該院病理確診為青光眼合并宮頸癌且準備行達芬奇機器人宮頸癌根治術的患者40例，（術前眼壓在正常范圍內無明顯癥狀及發作者）、高血壓（術前血壓在正常范圍內）疾患，ASAI-II級，年齡45～75歲，體重50～75 kg，隨機雙盲分為兩組，每組20例。兩組麻醉誘導及術中維持方法均相同，I組20例在對接達芬奇機器人時頭低體位60度；II組20例在對接達芬奇機器人時頭低體位30度。排除標準：嚴重的肝腎功能障礙、嚴重的心律失常和心臟病（心功能＞3級）、凝血機制障礙，嚴重的高血壓患者，青光眼癥狀未控制者，術前眼壓不正常且超過22 mmHg者。三組患者年齡、體重、身高、體表面積的指標差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2調查方法

該研究采用回顧性分析方法，根據所納入的患者的資料填寫調查量表，調查量表由經培訓的專人填寫。

1.3調查內容

1.3.1分析資料中的麻醉方法兩組患者均實施靜脈復合全麻，麻醉誘導采用芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。待肌松后兩組患者均行氣管插管，術中丙泊酚血漿靶控2～4 μg/ml維持鎮靜，按需追加芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨，術畢意識反射恢復后拔出氣管導管。

1.3.2分析資料中的麻醉監測數據術中及術畢均應用Med-adult U1880D型號袖帶持續測量收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）；應用Solar8000M型號監測儀監測患者心率（HR）和心電圖，兼顧肢體導聯2個和胸導聯3個。

1.3.3評定指標觀察并記錄麻醉前（P0）、對接前（P1）、對接后（P2）及手術結束時（P3）各時點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）和心率的變化值，以及患者術后4 h眼壓的測定情況。有效指標為：患者的收縮壓和舒張壓（mmHg）波動范圍＜30%，心率減慢范圍＜20%，患者術后能配合測定眼壓并無明顯的頭暈、頭痛及心前區不適感覺，其余者均為無效指標。

1.4統計方法

該實驗采用SPSS 13.0軟件進行數據處理分析，正態分布的計量資料統計描述以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1心率變化

統計結果顯示兩組患者的心率在P0和P1時點無明顯的變化，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組患者各時點心率情況［（±s），次/min］

表1　兩組患者各時點心率情況［（±s），次/min］

注：△組間比較，P＜0.01；*組內比較：P＜0.05，差異有顯著性。

組別麻醉前（P0）對接前（P1）對接后（P2）結束時（P3）I組（n=20）II組（n=20）83±2.24（86±3.12）△71±2.82（73±3.04）△103±5.34（79±4.86）△（99±5.66）*（75±4.68）*△

2.2眼壓變化

統計結果顯示術后4 h測定患者的眼壓：I組患者術后的眼壓變化明顯高于II組，且有兩位患者出現青光眼的癥狀（眼痛、視物不清），對照組中青光眼的發生率為10%。見表2、表3。

表2　兩組患者術前術后眼壓的情況（±s）

表2　兩組患者術前術后眼壓的情況（±s）

注：△組間比較，P＜0.01；*組內比較：P＜0.05，差異有顯著性。

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表3　兩組患者術后青光眼發生的情況［n（%）］

3　討論

宮頸癌的發病率近年來逐漸上升，患者通常合并高血壓、冠心病的疾患，各臟器功能儲備減低，自主神經功能減退導致對麻醉藥物非常敏感，麻醉誘導時易發生血壓波動大、心律失常等危險。而青光眼也同樣為老年女性的高發疾病，對家生活庭和社會也有重要的影響。70歲以后的老年人各臟器功能儲備減低，因疾病和生活方式的改變使得其合并心腦血管疾病也在增多。可見，圍術期死亡率和主要發病率在成年初期后隨著年齡增加而增長，然而衰老相關的疾病，而非衰老本身主要決定了老年外科手術人群的發病率和死亡率［3］。如何確保這部分人能夠安全地渡過圍手術期，是現代醫學必須研究的課題。

近年興起的達芬奇（機器人）手術系統（da Vinci robotic operating system）開始在微創的基礎上，將手術的精度和可行性提升到了一個全新的高度。達芬奇機器人在用于一些復雜手術或分離神經、血管更為精細的手術中，由于手術時間長，對機體影響大，因此對麻醉尤其是老年患者的麻醉提出了更高的要求。

宮頸癌根治術現多采用全身麻醉。麻醉對老年病人的循環和呼吸容易產生抑制，與患者的心血管代償能力有關，而老年患者的代償調節能力差，更容易出現明顯的低血壓［4］。特別是手術中長時間氣腹和體位引起的自主神經功能改變具有重要的臨床意義，尤其是對冠心病患者可導致嚴重的心血管事件［5］。青光眼患者需要較穩定的眼壓，高血壓對于青光眼來說也是最為不利的因素。眼壓正常范圍在10～22 mmHg之間，在麻醉過程中，眼壓的升高會導致視力的永久喪失。隨著對惡性青光眼的病因和發病機制的研究進展，惡性青光眼不僅發生于抗青光眼手術后，而且可以發生于其他眼科手術后，另外，藥物、外傷等均可誘發。因此，適當控制眼壓至關重要。充分完善的鎮痛、鎮靜極容易造成術中的呼吸抑制和上呼吸道梗阻（如舌后墜），通常在全身麻醉誘導后立即行氣管內插管術以保證氣道的通暢，強烈的刺激造成血壓的劇烈波動，在機械臂對接時需要改變患者體位，使其頭低腳高。該研究顯示：術后4 h測定患者眼壓，對照組患者術后的眼壓變化明顯高于實驗組，且有兩位患者出現青光眼的癥狀（眼痛、視物不清），頭低體位60度組中患者青光眼的發生率為10%，而頭低體位30度組則無明顯出現青光眼癥狀、無眼壓超過22 mmHg的患者。我們認為，全身麻醉后機械臂對接時頭低體位角度較小對眼壓影響更小，更有宜于老年青光眼患者的手術麻醉，所以血壓也不明顯升高，由此看出頭低體位角度較小對眼壓的影響遠遠低于大角度者，對于老年青光眼患者更加安全。有研究報道［5-6］，丙泊酚可以使正常眼或青光眼的眼內壓（intraocular pressure，IOP）降低。丙泊酚降低眼壓的作用明顯大于硫噴妥鈉，尤其對于已有眼壓增高的患者。丙泊酚靶濃度誘導和維持可以減低血流動力學改變，增加安全性。

綜上所述，統計結果顯示麻醉中的操作和管理直接影響眼壓。在全身麻醉時，患者經歷了保護性反射有抑制到恢復的全過程。達芬奇（機器人）手術系統作為近年新興起的手術技術，今后必將廣泛地應用于外科手術，麻醉配合與術中管理必將更加精細。較小的頭低體位角度尤其對于老年合并青光眼準備行宮頸癌根治術的患者更為適合，更為安全，是有臨床意義的。

［1］莊心良.現代麻醉學［M］．北京：人民衛生出版社，2006：1152.

［2］徐建國.麻醉前沿與爭論［M］.北京：人民衛生出版社，2009：94.

［3］蘇帆.麻醉手術前評估與決策［M］.濟南：山東科學技術出版社，2005：1152.

［4］邢娜.麻醉誘導期Slipa喉罩和氣管導管對眼的影響［J］.中華眼外傷職業眼病雜志，2014，36（8）：96.

［5］范方平.球筋膜下麻醉的復合式小梁切除術治療青光眼的臨床體會［J］.醫藥前沿，2015（23）：145.

［6］楊影，程依璉，羅謙.羅哌卡因聯合利多卡因在青光眼手術麻醉中的應用［J］.四川醫學2015（1）：57-59.

Investigation of Effect of General Anesthesia in Different Body Positions on Patients with Glaucoma Combined with Radical Hysterectomy

LIU Zong-ming1，GAO Song1，LIU Lian-chang2，SUI Yong-jia3，LV Xue-man4
1.Department of Anesthesiology，Tumor Hospital of Jilin Province，Changchun，Jilin Province，130021 China；2.Department of Intervention，Second Hospital of Jilin University，Changchun，Jilin Province，130000 China；3.Department of Radiotherapy，Tumor Hospital of Jilin Province，Changchun，Jilin Province，130021 China；4.Department of Ophthalmology，China-Japan Union Hospital of Jilin University，Changchun，Jilin Province，130000 China

Objective To analysis the effect of the different body angles of head-down body position in the da Vinci operation system on patients with glaucoma combined with radical hysterectomy.Methods The data of 40 cases of patients with da Vinci glaucoma combined with radical hysterectomy were retrospectively analyzed，and the survey scale was filled out by the trained people.Results The statistical data showed that in terms of the heart rate change，there was no obvious change of the heart rate at the P0and P1time points，and the difference had no statistical significance（P＞0.05）；the heart rate changes at the P2and P3time points in the I group were obviously faster than those in the II group，and the differences had statistical significance（P＜0.05），in terms of the intra-ocular tension changes at 4h after operation，the intra-ocular change after operation in the I group was obviously higher than that in the II group，and the glaucoma symptoms occurred to two patients，and the incidence rate of glaucoma in the control group was 10%.Conclusion In the general anesthesia，the different body angles of head-down body position can have an effect on patients with glaucoma combined with radical hysterectomy，and the safety of relatively smaller angle is high.

Different body positions；Glaucoma；Da Vinci robot；Cervical cancer patients with radical prostatectomy

R614

A

1672-5654（2016）10（a）-0018-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.018

劉宗明（1980.2-），男，吉林長春人，本科，主治醫師，研究方向：老年病人的麻醉及術后鎮痛。

呂雪漫（1977.12-），女，河北唐山人，碩士，主治醫師，研究方向：青光眼、生物力學及生物材料、斜視弱視，郵箱：lv_xueman@sina.com。

（2016-07-07）